兒科氣道護(hù)理課件

兒科氣道維護(hù)

小兒什么疾病門(mén)診量最多？小兒什么疾病住院量最多？?jī)嚎崎T(mén)診：呼吸道感染占39%-65%兒科住院：肺炎占25-65%（首位）主要內(nèi)容兒童呼吸道解剖特點(diǎn)一般呼吸道疾病兒童氣道護(hù)理NCPAP兒童氣道護(hù)理人工氣道兒童氣道護(hù)理肺出血兒童氣道護(hù)理氣道維護(hù)

呼吸系統(tǒng)解剖

上呼吸道鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、 會(huì)厭及喉部；

下呼吸道氣管、支氣管、毛細(xì)支氣 管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡。

環(huán)狀軟骨為分界呼吸系統(tǒng)解剖-上呼吸道上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭和喉調(diào)溫，加濕，清除異物。起到保護(hù)下呼吸道作用呼吸系統(tǒng)解剖兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)上呼吸道嬰幼兒鼻腔比成人短、無(wú)鼻毛、粘膜柔嫩、毛細(xì)血管豐富，感染后充血水腫明顯，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困難副鼻竇尚為完全發(fā)育：蝶竇初出時(shí)即存在，但3-5歲后才具生理功能，額竇2-3歲時(shí)出現(xiàn)，12-13歲才發(fā)育，由于鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對(duì)大，故急性鼻炎常累及鼻竇，易發(fā)生鼻竇炎咽部狹窄,垂直,喉軟骨發(fā)育差,喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富。咽后壁組織疏松，當(dāng)其淋巴組織感染后可致咽后壁膿腫，易發(fā)生窒息。咽鼓管寬、直、短，呈水平位，易患中耳炎喉：較成人窄，呈漏斗形，喉軟骨柔軟，粘膜柔嫩富于血管和淋巴組織，輕微炎癥后易引起聲音嘶啞和呼吸困難。易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎、鼓膜內(nèi)陷影響聽(tīng)力、先天性喉喘鳴反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

氣道異物多發(fā)生于右側(cè)上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、肺氣腫或肺不張、肺下部墜積性肺炎；支氣管肺炎時(shí)常發(fā)生缺氧征胸廓短

桶狀胸膈肌高

心臟橫位呼吸肌不發(fā)達(dá)肺通氣換氣功能差易缺氧，CO2潴留縱膈相對(duì)大胸腔疾病縱膈移位

其他特點(diǎn)小兒的胸膜對(duì)炎癥的局限性能力差，易感染擴(kuò)散并積液、粘連。支氣管炎、肺炎、胸腔疾病等，易發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭臨床表現(xiàn)呼吸道免疫特點(diǎn)纖毛運(yùn)動(dòng)差咳嗽反射差免疫球蛋白含量低肺泡巨噬細(xì)胞功能不足解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)呼吸道感染機(jī)會(huì)多一旦感染、病情較重一般兒童氣道維護(hù)保持適宜的環(huán)境溫度和濕度保持氣道通暢物理療法：翻身拍背、體位引流、作業(yè)療法合理吸痰體位環(huán)境溫濕度的控制確保氣道通暢－

1、手法與體位確保氣道通暢－2、口咽管物理療法翻身拍背：采用空心手掌或叩擊器（面罩）物理療法作業(yè)療法：震動(dòng)原理，協(xié)助排痰（機(jī)械、人工）

患兒先平臥位，將一手上提拉直至水平位，另一手掌中空置胸前震動(dòng)，順各肺葉的解剖位置（左二右三），用一公斤的力、60次/分的頻率，向大氣管方向震動(dòng)，每個(gè)肺葉一分鐘，共5分鐘。俯臥位：臀部抬高30度，將枕頭置髖部，震完后再用手輕拍，完成后予吸痰，并聽(tīng)診肺部痰音情況。

體位：右肺：取右側(cè)稍抬的左側(cè)臥位，身體向頭端下傾14度。左肺：同右肺，但作左側(cè)稍抬的右側(cè)臥位。使用CPAP兒童的氣道護(hù)理

使用CPAP兒童的氣道護(hù)理選擇合適的鼻塞和嬰兒帽使用CPAP兒童的氣道護(hù)理體位保持各管道通暢濕化裝置的調(diào)節(jié)溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制

吸入氣體濕化的重要性何時(shí)需要將吸入氣體濕化

氧療、無(wú)創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開(kāi)吸入氣體濕化不充分的后果

氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性痰（血）痂濕化的實(shí)現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注霧化加熱濕化器將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)通過(guò)呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人使用CPAP兒童的氣道護(hù)理鼻中膈的保護(hù)人工氣道兒童的氣道維護(hù)氣管插管氣管切開(kāi)體位仰臥位，可于頸肩部墊一小枕，頸部適度仰伸，開(kāi)放氣道。人工氣道時(shí)要經(jīng)常改變體位，利于痰液的引流。研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管行機(jī)械通氣的ARDS患者從仰臥位至側(cè)臥位，可以提高PaO2達(dá)15-50mmHg。機(jī)械通氣保持氣管插管在正確的位置固定牢固觀察患兒兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)弱是否相等，嚴(yán)格交接班氣管插入深度煩躁患兒予適當(dāng)約束機(jī)械通氣保持各管道回路通暢防止管道脫落、壓迫、扭曲及時(shí)傾倒回路中積留的液體以免積液逆流入氣道。機(jī)械通氣

適宜的氣道濕化濕化液：0.9％氯化鈉

0.45％氯化鈉

機(jī)械通氣0．9％氯化鈉進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，溶質(zhì)沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換

0．45％氯化鈉吸人后在氣道再濃縮，使之接近等滲狀態(tài)，對(duì)氣道無(wú)刺激作用

問(wèn)題：高滲鹽水能否用于濕化？適宜的氣道濕化濕化適度標(biāo)準(zhǔn)濕化不足：病兒咳嗽加劇、煩躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)于噦音，眼結(jié)膜充血水腫。濕化過(guò)度：病兒呼吸急促，痰液稀薄且量多，則提示濕化過(guò)度。機(jī)械通氣氣道濕化

傳統(tǒng)方法有學(xué)者建議：吸痰前禁止采用生理鹽水或其他液體沖洗肺部，可采用其他措施稀釋痰液，如呼吸道加濕及霧化器、采用化痰藥物等。吸痰前濕化液氣道內(nèi)滴入研究證明吸痰前沖洗肺部會(huì)把氣管內(nèi)壁的生物膜(包括口腔分泌及細(xì)菌）沖進(jìn)肺部正確吸痰——吸痰管氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，選用合適的吸痰管，其外徑不超過(guò)導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2，一般選用5F、6F、8F一次性吸痰管，若吸痰管過(guò)粗，產(chǎn)生吸引負(fù)壓過(guò)大，造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉；過(guò)細(xì)則使吸痰不暢。機(jī)械通氣正確吸痰——吸痰方法

傳統(tǒng)方法有學(xué)者提出

遇到阻力后上提吸痰壓力動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明氣管插管內(nèi)帶負(fù)壓吸引插入長(zhǎng)度避免痰液下行引起感染減輕氣道損傷避免痰液下行正確吸痰——吸痰時(shí)機(jī)根據(jù)患兒病情選擇吸痰時(shí)機(jī)：聽(tīng)診雙肺痰鳴音、面色、SPO2、氣道壓力、有無(wú)煩躁避免機(jī)械重復(fù)的定時(shí)吸痰吸痰前給予物理療法：物理療法時(shí)保持氣道通暢，頭、頸、肩在同一條直線(xiàn)上。發(fā)現(xiàn)SPO2下降，面色改變，立即停止物理療法。機(jī)械通氣正確吸痰——吸痰前后給氧在吸痰前給病人吸入高濃度氧1—2min，增加病人體內(nèi)的氧貯備，提高了機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，從而減輕了吸痰時(shí)病人的不適反應(yīng)吸痰完畢再予高濃度氧吸入2—3min，以恢復(fù)病人在吸痰過(guò)程中氧的消耗，恢復(fù)體內(nèi)的氧儲(chǔ)備機(jī)械通氣正確吸痰——密閉式吸痰不需脫開(kāi)呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣保持吸痰時(shí)的通氣及吸氧濃度，最大限度減少氣道內(nèi)壓力的變化，避免和減少肺泡萎陷動(dòng)脈血氧影響較小，能有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥降低呼吸道感染發(fā)生率機(jī)械通氣氣囊護(hù)理常規(guī)：4-6小時(shí)放氣1次，每次5-10分鐘

機(jī)械通氣氣囊壓力與容積曲線(xiàn)

氣囊測(cè)壓表圖片建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過(guò)氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。氣囊充放氣護(hù)理放氣前要不要吸痰？概念

(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)國(guó)外報(bào)道VAP的發(fā)生率8%～70%嚴(yán)純雪等報(bào)道VAP發(fā)生率為40.56%(73/180)董力杰等報(bào)道VAP的發(fā)生率為71.1%（64/90），其中≤3天感染率為35.7%（10/28），＞3天為87%（54/62）因此，機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP的機(jī)率就越大。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP主要原因兒童氣道解剖特點(diǎn)兒童免疫力低下，自身防御能力差呼吸機(jī)管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒不嚴(yán)醫(yī)護(hù)人員手交叉感染不規(guī)范吸痰抗生素的濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)仰臥位易返流誤吸一般防護(hù)儀器防護(hù)操作防護(hù)其他防護(hù)VAP防護(hù)VAP防護(hù)—一般防護(hù)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格洗手。在檢查患兒前及護(hù)理操作前，必須洗手或用快速消毒液消毒。VAP防護(hù)—一般防護(hù)病房嚴(yán)格消毒：空氣消毒機(jī)、中央凈化系統(tǒng)抬高床頭：抬高床頭30-45度。研究表明，抬高床頭30-45度的患者確診VAP的占5%，而床頭平放患者確診VAP的占23%（P=0.003)。體位：定時(shí)（每2小時(shí)）翻身，可肺部增加引流，降低VAP的發(fā)生率?？谇蛔o(hù)理：及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，減少分泌物淤積和微生物定植VAP防護(hù)——儀器防護(hù)呼吸管道的消毒和更換某院報(bào)道綠膿桿菌檢出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器濕化瓶液16.7%。并且檢驗(yàn)分析這些菌株與機(jī)械通氣患兒外源性感染菌株為相同克隆。

作者診斷方法病例數(shù) 肺炎發(fā)生率P值

48h更換7d更換不更換

DreyfussPSB63 31.4%–28.6%0.80Hess 臨床3423 9.6%8.6%–0.51Kollef臨床300 24.5%28.8%–0.11Long臨床 4479.4%9.9%– 0.90VAP防護(hù)——呼吸機(jī)管道的更換VAP防護(hù)——儀器防護(hù)凝聚液提示高定植率的凝聚液是VAP的重要危險(xiǎn)因素。因此，必須及時(shí)傾倒凝聚液，防止返流研究證明：凝聚液形成速平均30ml/h，24h后細(xì)菌濃度達(dá)2×105菌落形成單位/ml，病菌通常與痰培養(yǎng)的一致。時(shí)間定值率

2h33%12h64%24h80%VAP防護(hù)—操作防護(hù)無(wú)菌吸痰氣管導(dǎo)管氣囊周?chē)置谖锏牡挠俜e和下墜，使細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管和肺內(nèi)。推薦密閉式吸痰

縮短機(jī)械通氣時(shí)間合理使用抗生素支持療法VAP防護(hù)—其他防護(hù)拔管時(shí)的氣道維護(hù)拔管前靜脈用藥，常用地塞米松，阿托品靜脈推注，以減少喉頭水腫和減少黏液分泌吸凈導(dǎo)管內(nèi)分泌物和咽喉部的分泌物后，一邊吸引一邊隨同氣管導(dǎo)管拔出拔管后根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)奈醴绞剑芮杏^察患兒的呼吸及面色情況

機(jī)械通氣肺出血的氣道護(hù)理需根據(jù)患兒出血量的多少，做到及時(shí)有效地清理呼吸道向氣管內(nèi)滴入1／10000腎上腺素，滴入0．5