護(hù)理人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施課件

護(hù)理人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施二病區(qū)陳燕華提綱職業(yè)暴露概念及分類1職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因2血源性職業(yè)暴露后的處理3職業(yè)暴露防護(hù)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防4職業(yè)暴露概念

醫(yī)療職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被經(jīng)血液傳播疾病(主要為乙肝、丙肝、艾滋病)感染者或者病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能感染相應(yīng)傳染病的情況。物理性職業(yè)暴露

銳器傷

負(fù)重傷

輻射傷

銳器傷

銳器傷是造成護(hù)士職業(yè)損傷的主要危險(xiǎn)因素。全球每年至少發(fā)生100萬(wàn)次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國(guó)是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險(xiǎn)性高。0．O04ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0．3％、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1．8％。

造成銳器傷的操作種類構(gòu)成比(%)操作種類銳器傷次數(shù)構(gòu)成比將針頭放入銳器盒時(shí)216116.48回套針帽時(shí)185714.16手術(shù)縫合時(shí)183413.99醫(yī)療廢物處置時(shí)151911.58搶救時(shí)10588.07靜脈注射時(shí)8956.82拔動(dòng)靜脈針時(shí)9046.89針頭和器械傳遞時(shí)8766.68抽血時(shí)6885.25整理手術(shù)器械時(shí)5384.10手術(shù)切開時(shí)5534.22抽血?dú)鈺r(shí)2311.76造成銳器傷的主要醫(yī)療器具構(gòu)成比(%)醫(yī)療器具構(gòu)成比輸液頭皮針444733.91注射器針頭355227.09手術(shù)縫針259219.76手術(shù)刀片6635.06靜脈留置針4553.47玻璃玻片2411.84手指采血針1841.40一次性血糖針1771.35骨穿針1401.07剪刀1431.09剃刀1160.88切片刀1080.82電刀730.56其他器具a2231.70合計(jì)13114100.00負(fù)重傷

護(hù)理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護(hù)理人員健康的突出問題。意大利一項(xiàng)調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員由于負(fù)重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8．4％；長(zhǎng)期使用計(jì)算機(jī)引起的腕管綜合征也較多見;護(hù)理人員因站立時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群。輻射傷

在ICU病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室等患者的床頭進(jìn)行攝片、術(shù)中造影、透視下穿刺等操作時(shí)，由于大多數(shù)護(hù)理人員放射防護(hù)知識(shí)和防護(hù)用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員機(jī)體損傷(白細(xì)胞減少、不良生育、放射病等)。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎。

細(xì)胞毒性藥物

日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細(xì)胞毒性。在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體正常組織細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險(xiǎn)。

化學(xué)消毒劑

護(hù)理人員每天要接觸化學(xué)消毒劑(甲醛、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防護(hù)的長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病。水銀體溫計(jì)、血壓計(jì)

水銀是醫(yī)院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當(dāng)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。生物性職業(yè)暴露我國(guó)每年報(bào)告發(fā)生法定傳染病450余萬(wàn)例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護(hù)理人員接觸患者血液、體液機(jī)會(huì)多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見的危險(xiǎn)因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0．1％社會(huì)、心理因素

護(hù)理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護(hù)理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負(fù)性因素，如長(zhǎng)期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律，工作負(fù)荷重、心理壓力超負(fù)荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護(hù)理人員的心理和工作行為。李小妹等報(bào)告，護(hù)理人員有情緒疲潰感的占59.1％，無(wú)成就感者占53.2％，明顯高出國(guó)內(nèi)常模(33％)。社會(huì)、心理因素TEXTTEXTTEXT護(hù)理人員配備不合理TEXTTEXTTEXT

護(hù)理人力資源管理不夠科學(xué)，護(hù)士缺編問題嚴(yán)重。這與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生政策有一定的關(guān)系。我國(guó)衛(wèi)生行政部門規(guī)定床護(hù)比例是1：0．4，但90％以上的醫(yī)院達(dá)不到，平均床護(hù)之比只有1：O．33。一些醫(yī)院為了增加經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常加床，造成護(hù)理人員嚴(yán)重缺編、超負(fù)荷工作，致使護(hù)理人員身心處于高度緊張狀態(tài)，心理疾病(焦慮癥、抑郁癥等)增多，從而增加了職業(yè)暴露傷害的可能性?；瘜W(xué)性危害知識(shí)匱乏

毛秀英等報(bào)告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院(占4．78％)采用了集中式管理，其余159家(占95．2l％)均采用分散式管理；僅12．15％的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護(hù)士操作時(shí)，很少穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡，正確戴手套者僅為9．58％；還有62．26％的醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。教育培訓(xùn)存在漏洞

自我防護(hù)意識(shí)淡薄，防護(hù)用具不到位。毛秀英等調(diào)查26所護(hù)理院校，均未設(shè)置職業(yè)防護(hù)教育課程，也無(wú)相應(yīng)教材。上崗后也缺乏醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)、安全工作技術(shù)和方法等繼續(xù)教育。申桂云等對(duì)157名傳染病?？漆t(yī)院的護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87．9％護(hù)士認(rèn)為需要加強(qiáng)防護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的教育中，過分強(qiáng)調(diào)護(hù)士要有奉獻(xiàn)精神，有時(shí)給護(hù)理人員造成錯(cuò)覺，認(rèn)為注重自身安全防護(hù)就是不講奉獻(xiàn)，戴手套等防護(hù)措施被認(rèn)為是怕臟嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為。護(hù)理工作中常有被血液或體液潑濺的危險(xiǎn)，67．5％護(hù)士從不戴防護(hù)目鏡。進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，3．2％護(hù)士從不戴手套?；ǖ斓葓?bào)告：某綜合醫(yī)院57.3％的人不采取防護(hù)措施，原因是遇到的傳染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正確者僅25．8％，正確掌握消毒劑用途及效能者僅為4．5％。由于醫(yī)院成本核算，許多醫(yī)院很難為護(hù)士提供符合標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具，甚至連防漏、耐刺、密封的收集箱都難以保證。40．36％的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護(hù)用具所致職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)撥針、手術(shù)操作、雙手回套針、采血、輸液、徒手分離針頭、清洗處理器械、注射穿刺、傳遞銳利器械、針刺傷、銳利傷或破損皮膚粘膜接觸等職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)吸痰氣管插管咽拭子取樣胃腸鏡纖支鏡口腔科操作等據(jù)美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)：每年污染銳器經(jīng)皮損傷醫(yī)務(wù)人員每年約60-80萬(wàn)例次，護(hù)士是針刺傷害的主要群體。一組艾滋病職業(yè)損傷的調(diào)查報(bào)告顯示：

6135例針刺損傷，有20例發(fā)生感染（0.33%)；粘膜接觸1143例，1例感染（0.09%）；皮膚接觸2712例,，未發(fā)現(xiàn)感染（0）。職業(yè)暴露血源性感染性疾病發(fā)生率含病毒濃度高的體液:

血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水、胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。含病毒濃度低的體液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、淚液、尿液、糞便危險(xiǎn)體液職業(yè)暴露的危險(xiǎn)概率醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：

HBV：6%—30%；

HCV：0.4%—1.8%，

HIV：0.3%，血源性職業(yè)暴露后的處理銳器傷后處理流程圖

醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷預(yù)防用藥沖洗消毒向主管部門報(bào)告并填寫職業(yè)暴露表定期追蹤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清洗：及時(shí)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，（禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓）在流動(dòng)水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動(dòng)水或生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。消毒：用消毒液，進(jìn)行傷口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。必要時(shí)包扎傷口。

一、局部處理二、報(bào)告與記錄發(fā)生職業(yè)暴露報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士醫(yī)院感染管理科填寫銳器傷登記報(bào)告表3-6份，[自留一份、科室、院感科、護(hù)理部（護(hù)士）、藥房（需藥物治療者）、防?？疲ㄐ桀A(yù)防接種者）】組織評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)科報(bào)告記錄內(nèi)容1、暴露人個(gè)人資料2、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過3、暴露方式與經(jīng)過4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無(wú)出血）5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）6、損傷器具類型7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療8、處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；報(bào)告記錄內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟：1、暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)；2、暴露源分級(jí)：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。3、確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）2004.6職業(yè)暴露于HIV后危險(xiǎn)程度評(píng)估確定暴露級(jí)別一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露（部位、深度、暴露時(shí)間）確定暴露源級(jí)別低傳染性高傳染性情況不明決定是否用藥與用藥方案（病毒載體量、CD4水平）四、血源性職業(yè)暴露后預(yù)防性治療暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好一、暴露于HBV醫(yī)務(wù)人員HBSAb（-）HBSAg(-)未接種乙肝疫苗HBsAb（-）HBsAg(-)接種后無(wú)抗體產(chǎn)生HBSAb（+）定量＜

100iu/ml,①肌注HBIG200u

（24h內(nèi)）②一周后完成乙肝疫苗全套注射①肌注HBIG200u

（24h內(nèi)）②強(qiáng)化注射乙肝疫苗一次HBSAb（+）定量＞100iu/ml,；或HBSAg(+)不需進(jìn)一步處理

目前尚無(wú)統(tǒng)一預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)。有專家建議：可酌情應(yīng)用干擾素+利巴韋林聯(lián)合治療。二、暴露于HCV可預(yù)防性注射長(zhǎng)效青霉素240萬(wàn)U/次，每周1次，連續(xù)2～3周。暴露后三個(gè)月追蹤TP梅毒初篩試驗(yàn)（UCR）

[快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）]梅毒確診試驗(yàn)（TPPA）

[梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定（凝集、印跡法）]三、暴露于梅毒根據(jù)暴露級(jí)別及暴露原的病毒載量，選用預(yù)防方案。四、暴露于HIV※暴露后HBV感染的監(jiān)測(cè)：半年內(nèi)每月查肝功、乙肝二對(duì)半。※暴露后HCV感染的監(jiān)測(cè)：暴露后1、3、6、9個(gè)月、1年定期追蹤肝功、丙肝抗體（Anti-HCV）職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測(cè)※暴露后HIV感染的監(jiān)測(cè)：暴露后的0、4、8、12周及6個(gè)月和12月后檢測(cè)HIV抗體，有條件時(shí)可作HIVP24抗原和HIVRNA測(cè)定。并監(jiān)測(cè)所用藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能等.職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測(cè)暴露于HIV后預(yù)防用藥評(píng)估暴露級(jí)別

暴露源級(jí)別

一級(jí)暴露暴露源輕度

不需預(yù)防用藥

二級(jí)暴露暴露源輕度

一級(jí)暴露暴露源重度

基本用藥程序

二級(jí)暴露暴露源重度

三級(jí)暴露暴露源輕度、重度強(qiáng)化用藥程序

暴露級(jí)別不明暴露源級(jí)別不明基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療一旦決定預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。五、提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測(cè)發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門要對(duì)血清學(xué)結(jié)果進(jìn)行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記。每半年對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況（特別是HIV）匯總上報(bào)。每年對(duì)職業(yè)暴露資料進(jìn)行分析總結(jié)，找出危險(xiǎn)因素，提出安全防范建議。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染，是否接觸黏膜與非完整的皮膚，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施

手衛(wèi)生：洗手和手消毒；戴手套；適時(shí)戴口罩、穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施洗手

控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法但要能夠經(jīng)常適時(shí)的洗手什么時(shí)候洗手?直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進(jìn)行侵入性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后；

護(hù)理病人從污染部位移到清潔部位時(shí)；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）；

控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法——

洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六步洗手法

洗手和無(wú)菌隔離技術(shù)觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管的前、后，均要洗手（IA）插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物，均要戴手套（IB）單純更換敷料，不建議使用無(wú)菌手套（III）個(gè)人防護(hù)用具防護(hù)帽防護(hù)服口罩/N-95口罩手套護(hù)目鏡/面罩鞋套/防水鞋PPE——手套乳膠,腈類&乙烯類等材料手套不能重復(fù)使用，更換要及時(shí)。如果手套的防護(hù)效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要在公共場(chǎng)所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手保護(hù)口和鼻的黏膜；提供有限的