心臟外科病人的護(hù)理課件

心臟外科病人的護(hù)理心臟科張蕊主要內(nèi)容1.體外循環(huán)的概念、人工心肺機(jī)裝置、體外循環(huán)實(shí)施方法和術(shù)后病理生理變化。2.常見先天性心臟病和后天性心臟病外科治療方法。3.心臟外科病人圍術(shù)期的護(hù)理?！倔w外循環(huán)】

（cardiopulmonarybypass,CPB）概念

體外循環(huán)是利用一組特殊裝置將靜脈血引流至體外，經(jīng)過人工方法進(jìn)行氧合，再輸回動脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。其目的是在進(jìn)行心臟或其他手術(shù)時，維持全身組織器官的血液供應(yīng)。

CPB人工心肺機(jī)和變溫水箱氧和器

微栓過濾器【體外循環(huán)】體外循環(huán)建立動脈插管—升主動脈股動脈靜脈插管—上/下腔靜脈右心房股靜脈

體外循環(huán)手術(shù)【體外循環(huán)】體外循環(huán)術(shù)后生理變化代謝變化代酸、呼堿電解質(zhì)失衡低鉀、高鉀、低鈣血液改變紅細(xì)胞破壞肺及腎臟等臟器的功能減退灌注肺

心肌損傷缺血-再灌注損傷一、動脈導(dǎo)管未閉

（patentductusarteriousPDA）1.概念動脈導(dǎo)管未閉是指嬰兒出生后12周內(nèi)動脈導(dǎo)管未閉合，形成主動脈和肺動脈之間的異常通路。2.病理解剖及分型肺循環(huán)充血。體循環(huán)供血不足。肺動脈高壓時，發(fā)生右→左分流（Eisenmenger

綜合征），出現(xiàn)下半身青紫—差異性青紫3.病理生理5.輔助檢查X-ray

：主動脈擴(kuò)張。超聲心動圖：探及未閉導(dǎo)管、血流方向。測量其管徑、長度。心導(dǎo)管造影：異常通道。PDA6.治療⑴、介入治療動脈導(dǎo)管封堵術(shù)左→右分流管徑0.3-0.8cm⑵、手術(shù)治療動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)

1歲以內(nèi)，反復(fù)心衰不易控制成人左向右分流合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,控制感染2-3個月,考慮手術(shù)禁忌癥：合并肺動脈高壓,右→左分流,并發(fā)

Eisenmenger綜合征

封堵術(shù)后護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心律、心率的變化。臥床24h,患肢制動，穿刺點(diǎn)加壓包扎，觀察有無出血及患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。觀察尿量、尿色的變化。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素，預(yù)防感染。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，防止封堵器脫落。動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)二、房間隔缺損

(AtrialseptaldefectASD)1.概念房間隔缺損是指左、右心房之間隔膜先天性發(fā)育不全，遺留缺損，而形成的兩心房之間的異常通路。3.臨床表現(xiàn)癥狀：分流量小者無癥狀,分流量大者易患肺炎、心衰；發(fā)育遲緩、消瘦、乏力；紫紺。體征：柔和的收縮期雜音，很少伴震顫。

柔和5.治療手術(shù)治療為主“體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)術(shù)”

禁忌癥：

Eisenmenger綜合征介入治療雙面蘑菇傘封堵術(shù)1.概念室間隔缺損是指室間隔在胎兒時期發(fā)育不全，在左、右心室間形成異常通路。三、室間隔缺損

（VentricularseptaldefectVSD）左心室血量減少，體循環(huán)供血不足。右心室血量增多，肺動脈高壓,晚期持續(xù)性青紫(Eisenmenger綜合征)。2.病理生理

3.臨床表現(xiàn)

癥狀（1）反復(fù)呼吸道感染、心衰（2）發(fā)育遲緩、消瘦、乏力、喂養(yǎng)困難、活動后氣短（3）晚期出現(xiàn)Eisenmenger綜合征：肺動脈高壓、青紫體征視診：心前區(qū)輕度隆起觸診：L2-4肋間收縮期震顫叩診：心界擴(kuò)大聽診：粗糙的全收縮期雜音

4.輔助檢查胸部X線：心影增大

肺血管影增多超聲心動圖：可見缺損部位、大小及分流方向。

5.治療缺損?。河^察部分病例可自行閉合介入治療“雙面蘑菇傘封堵術(shù)”手術(shù)治療—室間隔修補(bǔ)

手術(shù)禁忌癥：

Eisenmenger綜合征四、法洛四聯(lián)癥

（TetralogyofFallotTOF）1.定義法四是包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚四種畸形的常見紫紺型先心病。右心室靜脈血通過缺損分流到左心室，另一部分進(jìn)入騎跨的主動脈，出現(xiàn)全身持續(xù)性青紫。肺血量減少，氧交換少，加重青紫。主動脈騎跨，主動脈同時接受左、右心室的氧合血和非氧合血，血氧含量下降，導(dǎo)致青紫。肺動脈狹窄使右心室排血受阻，右室代償性肥厚。2.病理生理

3.臨床表現(xiàn)紫紺口唇、甲床，與肺動脈狹窄程度有關(guān)。杵狀指(趾)。氣促蹲踞缺氧發(fā)作吃奶或哭鬧時發(fā)生暈厥和抽搐，重者意識喪失心臟體征視診：心前區(qū)隆起觸診：心前區(qū)觸到震顫叩診：心界擴(kuò)大聽診：收縮期噴射性雜音。紫紺蹲踞法洛四聯(lián)癥杵狀指(趾)并青紫4.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:

RBC↑

Hb

↑

胸部X-ray：“靴形心”超聲心動圖：主動脈騎跨于室間隔上，內(nèi)徑寬。右室增大，室間隔中斷，心室水平右→左血流信號。

法洛四聯(lián)癥胸部X片“靴形心”

5.治療1.姑息手術(shù)1歲內(nèi)，缺氧嚴(yán)重，暈厥發(fā)作增加肺循環(huán)血量，改善缺氧

2.根治手術(shù)室間隔修補(bǔ)，解除肺動脈狹窄心臟瓣膜病1.二尖瓣狹窄(mitralstenosis，MS)2.二尖瓣關(guān)閉不全(mitralincompetence，MI)3.主動脈瓣狹窄(aorticstenosis，AS)4.主動脈瓣關(guān)閉不全(aorticincompetenceAI)肺動脈瓣主動脈瓣二尖瓣三尖瓣心臟瓣膜的解剖一、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)1.癥狀：呼吸困難咳嗽、咯血

心悸、乏力、心前區(qū)悶痛2.體征：‘二尖瓣面容’雙頰及口唇輕度紫紺心律不齊心尖部舒張期震顫心臟雜音右心衰肝大，腹水，頸靜脈怒張二、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)1.癥狀：活動后氣促急性肺水腫、咯血

2.體征：心尖部收縮期雜音晚期，右心衰體征：肝大，腹水三、主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)：1.癥狀：輕者無癥狀

重者乏力，頭暈，氣促，急性肺水腫2.體征：主動脈瓣區(qū)收縮期雜音胸骨右緣第二肋間捫及震顫四、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)1.癥狀：早期心前區(qū)不適，頭部搏動感

重者心絞痛，端坐呼吸，急性肺水腫2.體征：心界增大（左下方）主動脈瓣區(qū)舒張期雜音水沖脈五、心臟瓣膜病治療瓣膜置換術(shù)后抗凝機(jī)械瓣---終生AVRINR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)1.8-2.5MVRINR2.0-3.0生物瓣---3個月藥物：Warfarin(華法林）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

Coronaryarterydisease.CAD）

冠心病,是由于冠狀動脈硬化性斑塊形成引起管腔狹窄,導(dǎo)致心肌供血不足、缺血、缺氧,嚴(yán)重時發(fā)生心肌梗塞、壞死。2023/2/758

冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死心功能不全治療藥物治療：擴(kuò)冠、抗凝、降低血小板聚集、降脂2.介入治療：球囊擴(kuò)張、支架血管病變＜3支3.外科治療：冠脈搭橋術(shù)（CABG）血管病變>3支，狹窄>75%

左主干狹窄不穩(wěn)定心絞痛冠脈搭橋術(shù)

（coronaryarterybypassgraft.CABG）內(nèi)乳動脈橈動脈大隱靜脈心臟外科病人圍手術(shù)期護(hù)理心臟外科病人圍手術(shù)期護(hù)理一、護(hù)理評估

術(shù)前評估

健康史身體狀況心理和社會支持情況術(shù)后評估

術(shù)中情況術(shù)后情況6465二、護(hù)理診斷1.心輸出量減少：心功能不全、血容量不足、心律失常2.低效型呼吸型態(tài)：應(yīng)用呼吸機(jī)、傷口疼痛、排痰無力3.清理呼吸道低效：傷口疼痛、排痰無力4.有體液成分異常的危險(xiǎn)

：電解質(zhì)紊亂5.語言溝通障礙：應(yīng)用呼吸機(jī)6.潛在并發(fā)癥：出血、心包填塞、心律失常、低心排、腎功能不全、肺部感染等2023/2/7667.分離性焦慮8.有感染的危險(xiǎn)9.活動無耐力10.知識缺乏與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)11.心絞痛發(fā)作的危險(xiǎn)

12.有心肌灌注異常的危險(xiǎn)與冠狀動脈或移植的動脈痙攣及血栓形成有關(guān)二、護(hù)理診斷三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理2023/2/768（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.控制病情，預(yù)防并發(fā)癥3.預(yù)防和控制感染4.飲食與營養(yǎng)支持5.心導(dǎo)管及造影等特殊檢查的護(hù)理6.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、配血、藥敏試驗(yàn)；術(shù)前測量身高、體重、計(jì)算體表面積護(hù)理措施：

（1）改善心功能：心衰病人臥床休息，吸氧，必要時術(shù)前1周開始靜脈滴注極化液（GIK）。（2）冠心病病人注意休息，觀察有無胸痛等不適，避免各種心絞痛的誘發(fā)因素。術(shù)前一周停服抗凝劑，注意補(bǔ)鉀。術(shù)前1日停用低分子肝素。抗心絞痛藥物用至術(shù)日晨。

（一）術(shù)前護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理

（3）控制血壓、血糖、血脂。（4）注意安全，防止外傷。（5）伴發(fā)房顫者（風(fēng)心病）：注意栓塞癥狀。（6）預(yù)防便秘。2023/2/771（二）術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.呼吸功能監(jiān)測3.腎功能監(jiān)測4.神經(jīng)功能監(jiān)測5.傷口引流管的護(hù)理6.維持水、電解質(zhì)平衡7.體位8.活動與功能鍛煉9.飲食與營養(yǎng)10.心理護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)①心電監(jiān)測②血壓監(jiān)測（有創(chuàng)、無創(chuàng)）③中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測④左房壓（LAP）監(jiān)測⑤漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用⑥周圍循環(huán)監(jiān)測心電監(jiān)測

意義：持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率及時診斷心律失常持續(xù)觀察S-T段T波，判斷有無心肌損害與缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物的治療效果判斷起搏器功能血壓監(jiān)測

無創(chuàng)——袖帶有創(chuàng)——動脈穿刺

血壓反映心排量及外周血管阻力影響因素：血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、末梢循環(huán)等無創(chuàng)

優(yōu)點(diǎn)：易重復(fù)、簡單易掌握、適用范圍廣、自動充氣自動報(bào)警。缺點(diǎn)：袖帶使用不當(dāng)、聽診間歇、肥胖、校對不及時可造成誤差。有創(chuàng)

優(yōu)點(diǎn)：能反映整個心動周期的血壓變化、測量結(jié)果更可靠。缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多。有創(chuàng)動脈測壓并發(fā)癥：①感染②血栓③栓塞④與肝素相關(guān)的血小板減少癥⑤機(jī)械性和技術(shù)性并發(fā)癥動脈測壓管的管理：1、測壓所用導(dǎo)管、換能器，一次性使用。2、保持零點(diǎn)正確。3、動脈測壓管定時用肝素鹽水沖洗(每小時沖管一次，每次1ml)。4、嚴(yán)防進(jìn)氣，避免脫管。5、定期更換穿刺處敷料，預(yù)防感染。6、嚴(yán)密監(jiān)測壓力及波形變化。7、觀察遠(yuǎn)端皮膚血運(yùn)。8、可持續(xù)留置7天，撥除后局部壓迫20分鐘。中心靜脈壓（CVP）

定義

指腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值

5～12cmH2O。護(hù)理要點(diǎn)1、測壓管的管理：定時測壓，測壓前檢查零點(diǎn)位置是否正確測壓時，患者平臥，換能器與右心房在同一水平測壓通路盡量避免輸注升壓藥、血管擴(kuò)張藥等

2、嚴(yán)格無菌操作，按時更換敷料，消毒穿刺部位。

美國有關(guān)敷料更換標(biāo)準(zhǔn)：紗布48小時更換一次，透明敷料—每周兩次。

3、病人安靜狀態(tài)下測量。肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測

PAWP間接反映左心室充盈壓（左室舒張末壓），是代表左室前負(fù)荷的可靠數(shù)據(jù)，反映血容量的變化。正常值5～12mmHg。

SWAN-GANZ（漂浮導(dǎo)管）

護(hù)理要點(diǎn):

1.注意壓力波形變化,觀察有無心律失常發(fā)生。2.肝素液沖洗管道，防止血栓形成。3.測量PCＷP時，將氣囊緩慢充氣＜1.5ml，準(zhǔn)確記錄。4.盡量避免使用肺動脈開口端（頂端）給藥。5.換能器保持正確的零點(diǎn)位置。6.預(yù)防感染。周圍循環(huán)監(jiān)測1.毛細(xì)血管充盈時間：正常2～3秒2.足趾溫度與中心溫度差值：正常＜2℃

毛細(xì)血管充盈延遲、中心與末梢溫差增大都是微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。低心排綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):

1、收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%,持續(xù)2h或以上2、尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)2h或以上3、左房壓(LAP)>18mmHg,持續(xù)2h或以上4、中心體溫與體表體溫之差>5℃,持續(xù)2h或以上,四肢濕冷5、心臟指數(shù)(CI)<2.5L/min/m2主動脈內(nèi)球囊反搏

(Intra-aorticballoonpump，IABP)

機(jī)械輔助循環(huán)方法之一。通過股動脈置入一根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動脈內(nèi),心室舒張期球囊充氣，主動脈內(nèi)舒張壓增高，使冠狀動脈血流增加，改善心肌的供血和供氧；心室收縮期氣囊放氣，主動脈內(nèi)壓力驟降，使左心室射血阻力降低，減輕左心室的后負(fù)荷，減少心臟作功，從而改善心功能。起到輔助衰竭心臟的作用。球囊充氣過程舒張期開始球囊充氣舒張壓增高------增加冠脈灌注球囊放氣過程在收縮期前、舒張期末，球囊突然放氣，使主動脈內(nèi)壓力驟然降低。

------降低心臟后負(fù)荷；減少心臟做功；降低心肌耗氧量；增加心輸出量。IABP反搏波形IABP常見并發(fā)癥：1、下肢缺血2、穿刺部位滲血3、血小板減少4、感染5、主動脈撕裂IABP的護(hù)理：觀察并記錄生命體征，血壓(收縮壓>90mmHg)及心排量，心臟指數(shù)（>2.5L/min.m2）,反搏波形

(反搏壓高于收縮壓10-20mmHg)，有無腹痛癥狀等。觀察患肢皮膚溫度，色澤，足背動脈及脛后動脈搏動，必要時可用多普勒超聲儀探測血流量?；贾苿樱リP(guān)節(jié)以下可做被動運(yùn)動。如出現(xiàn)下肢腫脹，定時定位測量腿圍，小腿從髕骨下緣15cm大腿從髕骨上緣20cm處測量腿圍。隨時觀察球囊導(dǎo)管外鞘管有無血液滲出。及時更換敷料，保持傷口干燥，嚴(yán)格無菌操作。注意心包、胸腔引流量變化。IABP的護(hù)理：監(jiān)測ACT，血小板計(jì)數(shù)，觀察凝血功能。監(jiān)測腎功能情況尿量>1mL/kg.h加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理給予心理護(hù)理拔管時應(yīng)讓少量血液從穿刺口噴出，以沖出可能存在的血栓栓子，然后壓迫穿刺部位30分鐘，加壓包扎，砂袋壓迫4-6小時，平臥24小時，觀察傷口有無出血以及下肢血運(yùn)情況。2、呼吸功能監(jiān)測①監(jiān)測項(xiàng)目:呼吸幅度,頻率,節(jié)律,有無紫紺②監(jiān)測方法：呼吸音，SPO2,血?dú)夥治觫圩o(hù)理措施:

保持氣管插管的正確位置確定位置：聽診、拍片固定應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

保持呼吸道通暢掌握正確的吸痰方法氣道濕化保持管道連接的緊密性3、腎功能監(jiān)測

①尿量：正常＞1ml／㎏·ｈ，尿量＜0.5ml/㎏·ｈ為少尿。原因：血容量不足，低心排。處理：補(bǔ)充血容量，改善心功能，降低后負(fù)荷。②尿色：體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間過長、瓣膜返流或缺損補(bǔ)片過大可引起血紅蛋白尿。處理：利尿，堿化尿液。

3、腎功能監(jiān)測③尿比重：正常值1.012～1.025。比重高提示有效循環(huán)血量不足；比重低提示術(shù)后早期稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑后；尿量少且比重低則提示急性腎功能衰竭。④血生化指標(biāo)：監(jiān)測BUN、Crea4、神經(jīng)功能監(jiān)測①項(xiàng)目：瞳孔：大小、是否對稱、對光反應(yīng)