心力衰竭課件

心力衰竭ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材急性左心衰竭和肺水腫概念——心力衰竭心力衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心室收縮射血和（或）舒張充盈功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)是活動(dòng)耐量的下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。急性左心衰竭是由于急性或惡化的左心室收縮和(或)舒張功能?chē)?yán)重受損而導(dǎo)致左心室充盈壓（左心室舒張末壓）驟然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量驟降，直接導(dǎo)致肺靜脈壓力和容量增加。臨床上表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和外周低灌注的臨床綜合征。概念——急性左心衰竭急性肺水腫是急性左心衰的極型。急性左心衰嚴(yán)重者的肺靜脈壓力可高達(dá)或超過(guò)30mmHg，此時(shí)肺泡內(nèi)會(huì)滲出較多體液和紅細(xì)胞，致患者咯出大量粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難，伴瀕死感，短時(shí)間內(nèi)(約30min內(nèi))可以窒息而死。死亡率都很高。概念——急性肺水腫急性左心衰竭的分類(lèi)分類(lèi)治療原則新發(fā)的急性左心衰針對(duì)呼吸困難的對(duì)癥處理-針對(duì)病因治療急性失代償性心力衰竭——慢性穩(wěn)定型心力衰竭急性代償期對(duì)癥處理急性左心衰為主，同事需要糾正誘因進(jìn)展的慢性心力衰竭的“終末期”本次課不介紹急性左心衰的病理改變急性左心衰臨床表現(xiàn)----癥狀發(fā)病急驟突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁重度乏力體位受限身體活動(dòng)嚴(yán)重受限，任何身體活動(dòng)都會(huì)加重呼吸困難，只能靠背而坐，被動(dòng)體位咳嗽頻繁咳嗽，伴大量白色泡沫樣痰低心搏出量心率增快，通常達(dá)110次/min以上，舒張期奔馬律(S3)，心尖部第一心音(S1)減弱。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克，血壓下降、尿少或無(wú)尿。雙肺啰音兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽(tīng)診心尖部第一心音減弱，率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)急性左心衰臨床表現(xiàn)----體征輔助檢查診斷依據(jù)急性心力衰竭診斷流程Ⅰ級(jí)PCWP≤18mmHg，CI＞2.2L/(min·m2)，無(wú)肺淤血和組織灌注不良Ⅱ級(jí)PCWP＞18mmHg，CI＞2.2L/(min·m2)，有肺淤血Ⅲ級(jí)PCWP≤18mmHg，CI≤2.2L/(min·m2)，無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)PCWP＞18mmHg，CI≤2.2L/(min·m2)，有肺淤血和組織灌注不良急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)---Forrester注：PCWP在AMI患者維持12～18mmHg為最佳前負(fù)荷范圍，其它心臟病以維持≤12mmHg為宜X線胸片（CXR）病因超聲心動(dòng)圖(UCG)病史心電圖（ECG）年齡腦鈉肽（BNP）癥狀體征治療反應(yīng)鑒別診斷與支氣管哮喘肺不張?bào)w征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CXR）咳嗽、咯血D-2聚合體胸痛肺部啰音腦鈉肽（BNP）鑒別診斷與肺栓塞正性肌力藥適用于肺淤血伴明確的低心搏出量患者多巴酚丁胺、多巴胺、毛花苷丙合并低心搏出量與心源性休克心血管升壓藥用于心源性休克多巴胺、去甲基腎上腺素其他支氣管解痙藥無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣治療急性左心衰的治療病因和誘因處理原則風(fēng)濕性心瓣膜病——心外科治療病因需介入或心外科治療——及時(shí)轉(zhuǎn)診ACS需再灌注治療——行CABG和相應(yīng)的心外科治療急性左心衰的治療高血壓心臟病、甲亢性心臟病等的急性失代償期——有效降壓抗甲亢和抗心律失常病因不明或無(wú)特異治療——僅限急慢性心衰的規(guī)范治療病因處理就是針對(duì)造成急性左心衰的疾病進(jìn)行處理與規(guī)范的慢性心力衰竭相同舒張性心力衰竭治療方案：ABCs，即不用洋地黃，ACEI/ARB，β受體阻滯劑，鈣通道阻斷劑，利尿劑，低鈉飲食。急性左心衰的治療急性左心衰糾正后處理原則基層醫(yī)師處理要點(diǎn)不要以肺部的濕性啰音的有無(wú)來(lái)判定是否有急性左心衰及時(shí)發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)處理病因直接關(guān)系患者預(yù)后ADHF約占急性左心衰的70%，祛除誘因是治療急性左心衰的重要方面要注重糾正患者整體狀況，維護(hù)腎功能是逆轉(zhuǎn)左心衰的前提立即現(xiàn)場(chǎng)處理，通?？删徑饧本却胧鹤?、高流量吸氧、嗎啡、襻利尿劑、硝酸酯類(lèi)藥?kù)o脈治療急性左心衰病因包括AMI合并機(jī)械并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或外傷性二尖瓣關(guān)閉不全與反流、慢性心瓣膜病，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診心外科急救處理的注意事項(xiàng)3.靜脈滴注NTGs須使用無(wú)吸附作用非聚氯乙烯材料制造的輸液管和容器2.嗎啡必須早期應(yīng)用

5.襻利尿劑

有效劑量應(yīng)根據(jù)腎功能、既往利尿藥史和容量負(fù)荷程度而定1.間斷吸入高流量氧4.硝普鈉靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò)72h1.輕度呼吸困難3.急性肺水腫4.嚴(yán)重時(shí)2.重度呼吸困難休克、暈厥甚至猝死活動(dòng)中氣短乏力、不能平臥或平臥后咳嗽、咳白色泡沫痰，坐起可減輕或緩解夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水腫多伴咳粉紅色泡沫痰或咯血，同時(shí)伴心悸、頭暈、嗜睡等體循環(huán)供血不足的癥狀慢性左心衰的診斷呼吸困難是左心衰竭的主要癥狀癥狀慢性左心衰的診斷1423體征輕中度時(shí)，高枕臥位汗多，面色蒼白、呼吸增快、心率增快、心臟擴(kuò)大，第一心音減弱、心間區(qū)可聞及及S3奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底或滿肺野可聞及細(xì)濕啰音或水泡音單側(cè)或雙側(cè)胸膜腔積液，或雙下肢水腫脈細(xì)數(shù)，可有交替脈，嚴(yán)重缺氧時(shí)肢體可有發(fā)紺。慢性左心衰的診斷NYHA心功能分級(jí)（I、II、III、IV），與生存率明顯相關(guān)6分鐘步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力判斷心衰的嚴(yán)重程度鑒別診斷心包積液縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫支氣管哮喘二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲1心電圖23生物學(xué)標(biāo)志物：BNP或NT-proBNP心肌損傷標(biāo)志物4X線胸片5輔助檢查——常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)尿液分析血生化空腹血糖和糖化血紅蛋白血脂及甲狀腺功能輔助檢查——特殊檢查慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HF-REF)治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高辛CRTICD有典型心衰的癥狀和體征LVEF正常或輕度下降且左心室不大超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心臟瓣膜病有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)其他需考慮的因素應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等BNP和(或)NT-pwBNP測(cè)定有參考價(jià)值慢性射血分?jǐn)?shù)保留性心衰(HF-PEF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)HF-PEF治療1.出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀與體征，射血分?jǐn)?shù)驟減2.出現(xiàn)室速，室顫等惡性心律失常

3.出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生危重癥的識(shí)別處理和轉(zhuǎn)診事項(xiàng)

危重癥基層醫(yī)生危重癥的識(shí)別處理和轉(zhuǎn)診事項(xiàng)添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落1.經(jīng)基層優(yōu)內(nèi)科化治療后，仍有心衰的癥狀