快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用課件

)醫(yī)院心胸外科快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery）：圍手術(shù)期聯(lián)合多種方法，最大程度減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等。加速康復(fù)外科(FastTrackSurgery）：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出“快速康復(fù)外科”概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS的發(fā)展國(guó)外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康復(fù)外科”已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等。國(guó)內(nèi)—我國(guó)對(duì)“快速康復(fù)外科”這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院,他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,“快速康復(fù)外科”治療是安全、有效的。ERAS能為醫(yī)患帶來什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度?；颊撸盒g(shù)后痛苦減少，恢復(fù)快，減少費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。ERAS能為胸外科患者帶來什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；無停留尿管、無留置胸管；自發(fā)性氣胸患者手術(shù)日間化：24小時(shí)出入院；食管癌患者的無管化：術(shù)后患者恢復(fù)更快更舒適，而且安全有效。肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時(shí)間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時(shí)間比較（天）P<0.0001行ERAS患者住院時(shí)間<6天比例遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時(shí)間<6天患者比例P<0.0001行ERAS不會(huì)增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)無差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無差異P=0.6ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比肺切除患者行ERAS不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比P無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異綜上所述：ERAS在心胸外科中實(shí)施是安全有效的ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理術(shù)前術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各專業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)1＋1＞2的目標(biāo)，并最終促進(jìn)您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)。快速康復(fù)外科作為20世紀(jì)末從國(guó)外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果。快速康復(fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡(jiǎn)單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡(jiǎn)單而有效的方法，促進(jìn)您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對(duì)您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請(qǐng)您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對(duì)加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護(hù)士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級(jí)醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四慕】倒餐Γ〗?jīng)治護(hù)士：年月日護(hù)理術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理戒煙腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)爬梯訓(xùn)練吹氣球術(shù)前準(zhǔn)備：不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時(shí)患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動(dòng)。ERAS：循證依據(jù)：過早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過大[3]以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時(shí)給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.

KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.

左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時(shí)間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無腸道準(zhǔn)備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414術(shù)前準(zhǔn)備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動(dòng)，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時(shí)間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭(zhēng)取手術(shù)結(jié)束時(shí)及早拔管或入ICU半小時(shí)內(nèi)拔管加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動(dòng)不便意外脫落CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-抗生素總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用ERAS你們很重要！2術(shù)中補(bǔ)液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中自主呼吸麻醉下的VATS研究自主呼吸麻醉下的VATS研究自主呼吸麻醉下的VATS研究術(shù)中補(bǔ)液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中術(shù)中體液控制的流程調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量

預(yù)防性使用抗生素術(shù)中保溫：手術(shù)超過2小時(shí)者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞、血管擴(kuò)張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、全身應(yīng)激反應(yīng)、影響凝血、心律失常。體溫下降1-3℃：切口感染

2-3倍、出血、心率失常、分解代謝術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25℃（2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失（3）沖洗液及輸液均應(yīng)加溫沖洗液加熱ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后術(shù)后止痛：無痛應(yīng)貫穿從入院到出院對(duì)250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來指導(dǎo)ERAS實(shí)施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人康復(fù)術(shù)后止痛：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激素機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外止痛泵炎癥反應(yīng)\高血糖等術(shù)后止痛：術(shù)后疼痛管理-ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術(shù)后無痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提術(shù)后飲食：盡早進(jìn)食ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食（A級(jí)推薦）。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)高消耗患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（A級(jí)推薦）。術(shù)后飲食：限制補(bǔ)液建議：在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5-2.5L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplement