泌尿外科結(jié)石教學(xué)查房備課講稿

泌尿外科二病區(qū)教學(xué)(jiāoxué)查房（內(nèi)容：腎、輸尿管結(jié)石）

查房(cháfánɡ)主持人：范永毅主任醫(yī)師第一頁，共29頁。查房(cháfánɡ)目的掌握腎、輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)了解(liǎojiě)腎、輸尿管結(jié)石的病因、流行病學(xué)掌握腎、輸尿管結(jié)石診斷、鑒別診斷及治療了解(liǎojiě)腎、輸尿管結(jié)石最新的診療進展第二頁，共29頁。病史采集

疾病治療鑒別診斷輔助檢查體格檢查患者第三頁，共29頁。病情(bìngqíng)摘要中年男性，反復(fù)左腰部脹痛8月余。8個月來反復(fù)發(fā)作的左側(cè)腰部脹痛不適，發(fā)作時有向下腹部放射并伴運動后的血尿既往史、個人史、家族史無特殊，無藥物過敏史。入院查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹部查體未見異常。專科情況：雙腎區(qū)無明顯隆起，雙腎下極未觸及，左腎區(qū)叩擊痛，右腎區(qū)無叩痛。左側(cè)輸尿管走形可疑壓痛，右側(cè)(yòucè)輸尿管走行無壓痛，膀胱無膨隆及壓痛，外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無狹窄及異常分泌物。第四頁，共29頁。問題一

1.該患者(huànzhě)的初步考慮什么疾病？

2.下一步要完善的主要檢查方式？

第五頁，共29頁。初步診斷：泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)結(jié)石血常規(guī)、尿常規(guī)腎功能B超、X線、CT第六頁，共29頁。第七頁，共29頁。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第八頁，共29頁。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第九頁，共29頁。第十頁，共29頁。CT檢查(jiǎnchá)第十一頁，共29頁。結(jié)合(jiéhé)以上各項輔助檢查，診斷：左側(cè)輸尿管上段并左腎積水問題二：輸尿管結(jié)石(jiéshí)所引起的腰腹部疼痛不適需要與什么鑒別呢？你不是(bùshi)，我才是呢！第十二頁，共29頁。鑒別(jiànbié)診斷：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、麥氏點壓痛及反跳痛，B超、CT等可鑒別）急性膽囊炎（Murphy氏征，B超、CT等可鑒別）急性胰腺炎（腹部壓痛、腹膜刺激征，血尿淀粉酶、B超、CT等可鑒別）消化道穿孔（突發(fā)劇烈腹痛，刀割或燒灼樣痛，持續(xù)性，行X線檢查提示：膈下新月形的游離氣體的存在）腰椎或椎間盤病變(bìngbiàn)（腰椎、椎旁的叩擊痛、不能彎腰拾物等，行X線、磁共振可鑒別）女患者還應(yīng)除外卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等。第十三頁，共29頁。診斷(zhěnduàn)已明確！問題(wèntí)三：那該怎么治？第十四頁，共29頁。保守(bǎoshǒu)治療手術(shù)治療治療選擇的主要依據(jù)：結(jié)石大小結(jié)石根據(jù)大小分類：①≤6mm；②≥7mm第十五頁，共29頁?！?mm的結(jié)石：自行排出的幾率80%＞6mm不能自行排出的結(jié)石：①體外沖擊波碎石②輸尿管鏡碎石③經(jīng)皮腎鏡碎石④腔鏡下切開取石⑤開放手術(shù)取石根據(jù)結(jié)石的大小、位置、患者身體狀況來選擇合適的手術(shù)治療(zhìliáo)方案第十六頁，共29頁。復(fù)習(xí)(fùxí)與總結(jié)第十七頁，共29頁。腎臟的解剖(jiěpōu)位置兩腎的形態(tài)、大小、重量大致相同，腎位于腰部脊柱兩側(cè)，左右各一腎貼腹后壁的上部，位于腹膜后間隙內(nèi)左腎上極平第11胸椎，下端與第2腰椎齊平右腎上方與肝相鄰(xiānɡlín)，位置比左腎低半個到一個椎體，右腎上極平第12胸椎，下極平第3腰椎小問題：為什么泌尿系結(jié)石(jiéshí)拍攝的腹部X線縮寫為KUB？第十八頁，共29頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)我國發(fā)病率1-5%我國發(fā)病情況存在這地域的明顯差異，長江以南地區(qū)明顯高于長江以北地區(qū)，約為5-10%男性發(fā)病率高于女性，比例約為3:1結(jié)石(jiéshí)治療后復(fù)發(fā)率高第十九頁，共29頁。病因(bìngyīn)1.流行病學(xué)因素：性別、年齡、種族、營養(yǎng)代謝、藥物、疾病、氣候、水量攝入、職業(yè)(zhíyè)、遺傳等；2.解剖結(jié)構(gòu)的異常；3.尿路感染4.尿液因素（尿液PH值、尿量等）第二十頁，共29頁。分類(fēnlèi)根據(jù)位置分類：一.腎結(jié)石：位于腎臟的結(jié)石二.輸尿管結(jié)石：位于輸尿管的結(jié)石根據(jù)生理狹窄（腎盂輸尿管連接部、跨髂血管部、輸尿管膀胱開口(kāikǒu)）輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。第二十一頁，共29頁。含鈣結(jié)石(jiéshí)尿酸結(jié)石(jiéshí)感染結(jié)石(jiéshí)胱氨酸結(jié)石(jiéshí)結(jié)石(jiéshí)類型（主要有4種）第二十二頁，共29頁。臨床表現(xiàn)腰部鈍痛（脹痛）腎絞痛（伴有惡心、嘔吐，注意鑒別診斷）血尿(xuèniào)（運動后）腎功能損害（梗阻積水）繼發(fā)感染癥狀（發(fā)熱）部分人無癥狀第二十三頁，共29頁。診斷(zhěnduàn)要點與鑒別診斷(zhěnduàn)病史（腰部的脹痛絞痛、運動后血尿）體格檢查（腎區(qū)叩擊(kòujī)痛、輸尿管走形壓痛）輔助檢查（B超、X線、CT，血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等）主要與急腹癥相關(guān)的疾病鑒別第二十四頁，共29頁。治療(zhìliáo)方法治療原則：解除梗阻、保護腎功能。關(guān)鍵數(shù)字(shùzì)：6（單位：毫米）治療方法：根據(jù)結(jié)石大小、位置有多種不同的治療手段術(shù)式選擇：務(wù)必根據(jù)病人的實際情況做出合理的手術(shù)方式選擇

第二十五頁，共29頁。腎、輸尿管結(jié)石(jiéshí)治療的新進展隨著腔內(nèi)光學(xué)(guāngxué)技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科逐漸已成為以內(nèi)鏡治療為主的學(xué)科，許多的腎、輸尿管結(jié)石均可以通過微創(chuàng)手術(shù)治療；近年來，各種內(nèi)鏡及碎石工具發(fā)展迅速（輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎軟硬鏡、鈥激光碎石、單導(dǎo)管超聲碎石等）第二十六