質(zhì)量風(fēng)險1教學(xué)文案

質(zhì)量(zhìliàng)風(fēng)險管理

蔡俠

第一頁，共58頁。培訓(xùn)(péixùn)內(nèi)容簡介：為什么需要進(jìn)行風(fēng)險(fēngxiǎn)管理？風(fēng)險(fēngxiǎn)的定義；風(fēng)險(fēngxiǎn)管理流程的介紹；案例分析。第二頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險管理第十三條質(zhì)量風(fēng)險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。第十四條應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗對質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。第十五條質(zhì)量風(fēng)險管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)與存在風(fēng)險的級別相適應(yīng)第三頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？如果一個制藥企業(yè)能夠及時準(zhǔn)確的識別風(fēng)險并加以有效的管理，可以有效的避免生產(chǎn)(shēngchǎn)的中斷、偏差的發(fā)生、法規(guī)不符合性、對患者造成不良影響、財務(wù)損失、工作中到處“救火”等一系列日常質(zhì)量管理中經(jīng)常遇見的問題，并且風(fēng)險管理能夠?qū)椖康墓芾?、變更控制、驗證、資源的合理分配、藥品的研發(fā)、確定穩(wěn)定的生產(chǎn)(shēngchǎn)工藝、識別關(guān)鍵工藝參數(shù)、決策者進(jìn)行正確的決策等提供有益的幫助，這也是無論生產(chǎn)(shēngchǎn)企業(yè)還是藥品監(jiān)管部門等越來越重視風(fēng)險管理的原因。第四頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？通常，風(fēng)險被定義為危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴(yán)重性的結(jié)合。盡管在制藥行業(yè)的許多關(guān)鍵領(lǐng)域中“質(zhì)量源于設(shè)計（QbD）”被認(rèn)為是保證產(chǎn)品質(zhì)量符合使用要求的關(guān)鍵因素，但是在產(chǎn)品生命周期中的特定領(lǐng)域和關(guān)鍵過程的設(shè)計中，使用質(zhì)量風(fēng)險管理（QRM）方法能夠促使我們主動的確認(rèn)并控制研發(fā)和生產(chǎn)(shēngchǎn)過程中潛在的質(zhì)量問題，進(jìn)一步保證和加強(qiáng)產(chǎn)品和工藝的質(zhì)量，進(jìn)而避免產(chǎn)品的報廢或影響患者的用藥安全。第五頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？對可能(kěnéng)發(fā)生的失敗有更好的計劃和對策對生產(chǎn)過程中有更多的了解識別出對關(guān)鍵生產(chǎn)過程參數(shù)幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策決策的正確性方法的正確性幫助管理者工作的計劃性在充分認(rèn)識風(fēng)險的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計劃實現(xiàn)合理的資源分配保證實施第六頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？ICHQ8藥品(yàopǐn)研發(fā)ICHQ9質(zhì)量風(fēng)險管理ICHQ10藥品(yàopǐn)質(zhì)量系統(tǒng)第七頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？藥品質(zhì)量系統(tǒng)Q10產(chǎn)品開發(fā)Q8工藝物料制造市場使用者廠房，設(shè)備設(shè)計質(zhì)量風(fēng)險管理Q9第八頁，共58頁。ICHQ8、Q9與Q10的相互(xiānghù)關(guān)系Base:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIA來自制造現(xiàn)場(xiànchǎng)的風(fēng)險產(chǎn)品(chǎnpǐn)/過程風(fēng)險高低高低用Q9質(zhì)量風(fēng)險管理原則Q10制藥質(zhì)量體系Q8藥物研發(fā)用Q9質(zhì)量風(fēng)險管理原則第九頁，共58頁。什么(shénme)是ICHQ9?第十頁，共58頁。為什么要進(jìn)行(jìnxíng)風(fēng)險管理？GMP理念發(fā)展(fāzhǎn)進(jìn)程質(zhì)量控制質(zhì)量保證過程控制設(shè)計質(zhì)量被動性控制風(fēng)險管理系統(tǒng)主動控制第十一頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的定義

“風(fēng)險(fēngxiǎn)”是指危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合，企業(yè)風(fēng)險(fēngxiǎn)管理的目的是按照一個完整有效的風(fēng)險(fēngxiǎn)管理流程，使風(fēng)險(fēngxiǎn)發(fā)生的可能和危害降低到可接受程度或者提高風(fēng)險(fēngxiǎn)發(fā)生的可預(yù)測性。第十二頁，共58頁。GMP對風(fēng)險管理的要求(yāoqiú)強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)風(fēng)險管理理念；建立風(fēng)險管理系統(tǒng)；風(fēng)險管理的基本原則：風(fēng)險管理的最終目的是保護(hù)患者；風(fēng)險管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險要相適應(yīng)。第十三頁，共58頁。質(zhì)量(zhìliàng)風(fēng)險管理流程根據(jù)質(zhì)量風(fēng)險管理模式圖，質(zhì)量風(fēng)險管理流程可以概括(gàikuò)為以下基本步驟：風(fēng)險識別（確認(rèn)）風(fēng)險分析風(fēng)險評價風(fēng)險控制*風(fēng)險降低*風(fēng)險接受風(fēng)險審核及回顧

第十四頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險審閱Risk

Communication風(fēng)險評估

風(fēng)險評價風(fēng)險不接受風(fēng)險控制風(fēng)險分析

風(fēng)險下降風(fēng)險確認(rèn)審閱風(fēng)險接受質(zhì)量風(fēng)險管理過程風(fēng)險管理結(jié)果Risk

Management

tools第十五頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險評估風(fēng)險評價風(fēng)險分析風(fēng)險確認(rèn)風(fēng)險確認(rèn)：關(guān)注于將會出現(xiàn)的問題是什么？風(fēng)險分析：關(guān)注于問題發(fā)生的可能性有多大？問題發(fā)生的后果是什么？風(fēng)險評價(píngjià)：是指根據(jù)預(yù)先確定的風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)對已經(jīng)確認(rèn)并分析的風(fēng)險進(jìn)行評價(píngjià)，即確定風(fēng)險的高低。第十六頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的計算時間概率可檢測性嚴(yán)重性xx過去今天未來數(shù)據(jù)參照影響你是否發(fā)現(xiàn)？=風(fēng)險優(yōu)先數(shù)第十七頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－嚴(yán)重性首先對問題的嚴(yán)重性進(jìn)行評估，例如(lìrú)：可以對所有的問題進(jìn)行分類，對每類問題制定1-5分的打分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高問題越嚴(yán)重。通常問題類別包括：審計缺陷類、產(chǎn)品質(zhì)量類、產(chǎn)品供應(yīng)類、客戶滿意度類、項目管理類和車間與公用設(shè)施類等類別。以下舉例說明幾類可以參考的打分標(biāo)準(zhǔn)：第十八頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－嚴(yán)重性產(chǎn)品質(zhì)量(chǎnpǐnzhìliànɡ)類：第十九頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－嚴(yán)重性審計(shěnjì)缺陷類：第二十頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－嚴(yán)重性客戶(kèhù)滿意度類：第二十一頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－可能性其次對發(fā)生(fāshēng)的可能性進(jìn)行評估，例如：可以將發(fā)生(fāshēng)的概率分成五個級別，對應(yīng)1-5分，分?jǐn)?shù)越高說明發(fā)生(fāshēng)的可能性越大?？梢詤⒖嫉拇蚍謽?biāo)準(zhǔn)為：第二十二頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－可識別/預(yù)測性再次對發(fā)生的可識別/預(yù)測性進(jìn)行評估，例如(lìrú)：可以將發(fā)生的可識別/預(yù)測性分成五個級別，對應(yīng)1-5分，分?jǐn)?shù)越高說明越難識別。可以參考的打分標(biāo)準(zhǔn)為：第二十三頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)的評價－注意事項

在整個風(fēng)險評估過程中，風(fēng)險分析是最重要的環(huán)節(jié)，需要相當(dāng)有經(jīng)驗的技術(shù)人員以及質(zhì)量相關(guān)人員共同完成。如果風(fēng)險分析過程中，由于(yóuyú)人員的專業(yè)技術(shù)或者對打分標(biāo)準(zhǔn)的理解出現(xiàn)差錯，有可能會造成本來風(fēng)險很高的因素被誤評為低分值的風(fēng)險，進(jìn)而對其忽略，會造成產(chǎn)品的質(zhì)量缺陷，甚至?xí)绊懟颊叩挠盟幇踩?；或者本來很低的風(fēng)險被誤評為高風(fēng)險，造成不必要的資源浪費(fèi)。因此在風(fēng)險分析過程中，需要組織者甄選正確的團(tuán)隊成員，確保所有相關(guān)部門都參與評估及所有參與風(fēng)險分析的人員理解風(fēng)險的評估過程。第二十四頁，共58頁。風(fēng)險的評價－風(fēng)險等級的定量(dìngliàng)描述通常，如果(rúguǒ)可能性和嚴(yán)重性的乘積為1－4為低風(fēng)險（綠色區(qū)域），乘積為5-9中等風(fēng)險（黃色區(qū)域），乘積為10-25為高風(fēng)險（紅色區(qū)域）。第二十五頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險降低主要是回答：可以采取什么樣的措施(cuòshī)來降低、控制或消除風(fēng)險？在控制已經(jīng)確認(rèn)的風(fēng)險時是否會產(chǎn)生新的風(fēng)險？風(fēng)險控制風(fēng)險降低風(fēng)險接受第二十六頁，共58頁。風(fēng)險控制(kòngzhì)－風(fēng)險降低的措施風(fēng)險降低主要(zhǔyào)致力于：消除風(fēng)險發(fā)生的根本原因；風(fēng)險結(jié)果最小化；減少發(fā)生的可能性；可以使用根本原因分析來減少風(fēng)險的可能性和/或結(jié)果，根本原因分析工具包括:5個為什么；魚骨圖分析（fishbone,也稱魚刺圖）。第二十七頁，共58頁。風(fēng)險(fēngxiǎn)控制－降低風(fēng)險(fēngxiǎn)行動計劃的制定對于所有已經(jīng)確定風(fēng)險消減行動計劃的執(zhí)行，必須按照糾正預(yù)防行動管理方法進(jìn)行，即：為每個行動設(shè)定明確的行動方案、負(fù)責(zé)人、完成日期、完成情況，有專人定期對行動完成情況進(jìn)行追蹤，以確保所有的風(fēng)險消減行動計劃按時(ànshí)高品質(zhì)的完成。如果預(yù)定的風(fēng)險消減行動計劃需要延期，需要進(jìn)行正式的批準(zhǔn)，并對延期的風(fēng)險進(jìn)行評估。以評估延期對風(fēng)險是否有影響，是否會增加風(fēng)險的危害性或者發(fā)生的可能性等。第二十八頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險接受主要是回答：在利益、風(fēng)險和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？風(fēng)險是否(shìfǒu)在可以被接受的水平上？風(fēng)險控制風(fēng)險降低風(fēng)險接受第二十九頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險信息的交流

在風(fēng)險管理程序?qū)嵤┑母鱾€階段，決策者和相關(guān)部門應(yīng)該對整改的進(jìn)度和管理方面的信息進(jìn)行溝通和共享，即進(jìn)行風(fēng)險交流。通過風(fēng)險交流，能夠促進(jìn)風(fēng)險管理的實施，使各方掌握更全面的信息從而調(diào)整或改進(jìn)整改措施及其效果(xiàoguǒ)。應(yīng)溝通的信息包括：風(fēng)險的性質(zhì)、發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度、可接受性、控制和糾正預(yù)防措施、可識別/預(yù)測性等。第三十頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險回顧在整個風(fēng)險管理流程的最后階段，應(yīng)該對風(fēng)險管理的結(jié)果(jiēguǒ)進(jìn)行審核。風(fēng)險管理是一個持續(xù)性的質(zhì)量管理過程，應(yīng)當(dāng)建立定期回顧檢查的機(jī)制，回顧頻率應(yīng)基于相應(yīng)的風(fēng)險水平確定。第三十一頁，共58頁。風(fēng)險管理的流程(liúchéng)風(fēng)險管理的接受標(biāo)準(zhǔn)：正確的識別了企業(yè)所有的風(fēng)險；對于(duìyú)高風(fēng)險分析出了根本原因；有具體的消減風(fēng)險解決方案；已確定補(bǔ)救、糾正和預(yù)防行動計劃；行動計劃有效;行動有負(fù)責(zé)人和目標(biāo)完成日期；按計劃進(jìn)行/完成預(yù)定的行動。第三十二頁，共58頁。風(fēng)險管理常用工具流程圖；過程圖；檢查表；失敗模式和影響分析（失敗模式、影響及危害性分析）；故障(gùzhàng)樹形圖分析；危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)；基礎(chǔ)危害分析；輔助統(tǒng)計工具；因果關(guān)系圖（魚骨圖）。第三十三頁，共58頁。FailureModeEffectAnalysis

失敗(shībài)模式分析

風(fēng)險管理工具(gōngjù)之一第三十四頁，共58頁。FMEA簡介(jiǎnjiè)人們在工作生活中，經(jīng)常會遇到這種情況：一個簡單的細(xì)節(jié)事先沒有想到，而導(dǎo)致事情最終失敗，后悔不已；或做一個復(fù)雜的項目時，有很多事情要做，沒有很好的排列(páiliè)優(yōu)先順序，導(dǎo)致事倍功半。這里，向大家介紹一個有效的工具---失敗模式分析。它是一個用來確認(rèn)和評估某一過程（生產(chǎn)工藝或產(chǎn)品生產(chǎn)過程）潛在失敗的分析工具。第三十五頁，共58頁。FMEA適用范圍和目的(mùdì)該工具適用于：保證順利進(jìn)行的重大變更；新方法/工藝的實施。例如：工廠某車間的整體技術(shù)、布局改造、環(huán)境改造等。它使你確定某一過程或系統(tǒng)的變化過程中：哪里會出錯；這些錯會有哪些(nǎxiē)影響；這些影響是否重要；采取哪些(nǎxiē)行動來保證不會出錯。第三十六頁，共58頁。何時(héshí)使用FMEA？FMEA用來加速改進(jìn)/變更或加強(qiáng)過程可靠性的行動。FMEA從顧客(gùkè)的角度將現(xiàn)狀中的弱點(diǎn)顯現(xiàn)出來，并將變更行動按優(yōu)先次序排列。使用該工具需要問兩個基本的問題：工藝/系統(tǒng)或變化過程中哪些步驟會失??？如果某些步驟失敗，其失敗的原因？第三十七頁，共58頁。FMEA表格(biǎogé)第三十八頁，共58頁。FMEA的分析(fēnxī)過程1.確定研究對象，例如：變更相關(guān)的過程/產(chǎn)品(chǎnpǐn)/問題區(qū)域/系統(tǒng)。2.采用腦力激蕩/經(jīng)驗/數(shù)據(jù)/魚骨圖等方法列出可能的失敗步驟或原因。3.評估(打分)：失敗的嚴(yán)重性，失敗發(fā)生的可能性，失敗的可識別性。第三十九頁，共58頁。FMEA的分析(fēnxī)過程4.算出風(fēng)險指數(shù)： RPN=嚴(yán)重性X發(fā)生的可能性X可識別性5.按照乘積(chéngjī)得分排序。6.制定行動計劃來降低風(fēng)險。7.確定每項行動的責(zé)任人并且追蹤效果。第四十頁，共58頁。失敗的嚴(yán)重性打分(dǎfēn)標(biāo)準(zhǔn)差 5違法或傷害顧客或員工。

4客戶不能使用該產(chǎn)品或服務(wù)。

3顧客不滿意(mǎnyì)可能導(dǎo)致投訴。 2績效略降。

好 1不被注意；不影響或輕微影響績效。第四十一頁，共58頁。失敗(shībài)發(fā)生可能性打分標(biāo)準(zhǔn)可能性打分發(fā)生概率(gàilǜ)差 5 每天一次/或大于一次>30% 4每周一次 <30%3每月一次<1%2 每年一次或幾次 <6/1000001 幾年一次<6/百萬0可以不予考慮

第四十二頁，共58頁。發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)可能性打分標(biāo)準(zhǔn)

差 5 不能發(fā)現(xiàn)或偶然能發(fā)現(xiàn)

4 使用系統(tǒng)方法進(jìn)行取樣檢測。

3 手工檢驗并有防錯修正。

2 使用SPC或其他系統(tǒng)監(jiān)控整個過程。

好 1 自動全檢或缺陷(quēxiàn)明顯且不會影響顧客。FMEA舉例第四十三頁，共58頁。風(fēng)險管理工具(gōngjù)之二故障樹形圖分析------壓片機(jī)驗證中需要注意(zhùyì)的問題和思考方法

第四十四頁，共58頁。片子硬度的質(zhì)量(zhìliàng)風(fēng)險：因果關(guān)系圖（魚骨圖）操作者溫度/濕度重新壓片

主壓片進(jìn)料速度壓片速度沖填深度噴霧速度鍋速度噴槍距離溫度霧化壓力重新干燥溫度粉碎時間溫度氣流振蕩周期過篩速度篩規(guī)格孔徑原料P.S.工藝條件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合溫度噴霧速度霧化方式壓力出料切斷速度混合速度終點(diǎn)動力時間效期工具操作者培訓(xùn)方法取樣其它料斗相對濕度起始物料制粒壓片設(shè)施因素包衣干燥粉碎分析片子硬度第四十五頁，共58頁。風(fēng)險管理工具(gōngjù)之三GMP目的的設(shè)備設(shè)施運(yùn)行功能之一運(yùn)行功能之二運(yùn)行功能之三風(fēng)險分析潛在失敗模式分析潛在失敗模式分析潛在失敗模式分析第四十六頁，共58頁。風(fēng)險管理工具(gōngjù)之三RiskLevel風(fēng)險水平Likelihood可能性Low低Medium中High高Consequence結(jié)果High高M(jìn)HHMedium中LMHLow低LLM第四十七頁，共58頁。風(fēng)險管理工具(gōngjù)之四：通常，設(shè)備的關(guān)鍵部件是確認(rèn)和驗證關(guān)注的重點(diǎn)。因此所有的設(shè)備都要按照(ànzhào)系統(tǒng)影響評估，確定設(shè)備的關(guān)鍵部件。所謂關(guān)鍵部件是指當(dāng)該部件出現(xiàn)故障時會直接影響產(chǎn)品的質(zhì)量、設(shè)備的生產(chǎn)能力和運(yùn)行安全等的設(shè)備性能。因此如何確認(rèn)設(shè)備的關(guān)鍵部件是進(jìn)行設(shè)備確認(rèn)和驗證的基礎(chǔ)。通常，我們可以采用影響評估來確認(rèn)設(shè)備的關(guān)鍵部件。第四十八頁，共58頁。設(shè)備影響(yǐngxiǎng)評估：首先將待評估的設(shè)備按照流程圖分為(fēnwéi)：“直接影響的設(shè)備”“間接影響的設(shè)備”“無影響的設(shè)備”。

第四十九頁，共58頁。直接(zhíjiē)影響的設(shè)備：滿足以下任何條件(tiáojiàn)的設(shè)備稱為“直接影響的設(shè)備”：制造設(shè)備：直接接觸產(chǎn)品的設(shè)備例如，裝囊機(jī)；提供賦形劑或產(chǎn)出一種組分或溶液的設(shè)備例如，純水系統(tǒng)；用于清潔或消毒的設(shè)備例如，清潔蒸汽、在線清潔系統(tǒng)；保護(hù)產(chǎn)品狀態(tài)的設(shè)備（例如：防止降解，或防止污染）例如：氮?dú)?、溫?相對濕度控制器、真空轉(zhuǎn)移系統(tǒng)；第五十頁，共58頁。直接(zhíjiē)影響的設(shè)備：用于生成接受或報廢產(chǎn)品數(shù)據(jù)的設(shè)備，例如：電子批記錄系統(tǒng)、記錄CPP的稱重系統(tǒng)；