graves眼病的診治進(jìn)展課件

Graves眼病的診斷和治療

Graves眼病（GO）的命名Graves眼病或眼眶?。℅O）甲狀腺相關(guān)眼病或眼眶病（TAO）

Thyroid-associatedophthalmopathyororbitopathy甲狀腺眼病

（thyroideyedisease）過去稱浸潤性突眼Graves眼病與甲狀腺功能甲狀腺功能正常（少數(shù)以后出現(xiàn)甲功異常，占5-10%）甲狀腺功能亢進(jìn)（約60%左右）甲狀腺功能低下（5-10%）TAO發(fā)病率-年齡與性別關(guān)系Graves’病女：男2.5～7:1（常用4：1）年齡20歲～40歲多見TAO女：男1.8～2.5：1男性患者傾向年齡大和病情嚴(yán)重年齡：40～50歲多見

GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘GO的發(fā)病機(jī)制:

甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成危險(xiǎn)因素性別TAO好發(fā)于女性，但男性更能進(jìn)展到嚴(yán)重狀態(tài)治療方案放射碘治療會(huì)加重TAO的程度TSHR抗體水平嚴(yán)重性及活動(dòng)性與抗體水平有關(guān)遺傳、藥物、逐漸增長的年齡及壓力眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Graves眼病的診斷是不是1997年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的Graves眼病分級標(biāo)準(zhǔn)是否活動(dòng)

2008年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出的判斷GO活動(dòng)的評分方法（clinicalactivityscore,CAS）嚴(yán)重程度

2008年EUGOGO提出GO病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)分級定義英文縮寫0無體征或癥狀N

nosignsorsymptoms1僅有體征O

onlysigns2軟組織受累S

soft-tissueinvolvement3眼球前突P

proptosis4眼外肌受累E

extraocularmuscleinvolvement5角膜受累C

cornealinvolvement6視力喪失S

sightlossGraves眼病分級標(biāo)準(zhǔn)（ATA）NOSPECS分級定義英文縮寫0無體征或癥狀N

nosignsorsymptoms1僅有體征O

onlysigns2軟組織受累S

soft-tissueinvolvement3眼球前突P

proptosis4眼外肌受累E

extraocularmuscleinvolvement5角膜受累C

cornealinvolvement6視力喪失S

sightlossGraves眼病分級標(biāo)準(zhǔn)（ATA）NOSPECSGO？YesorNo需達(dá)到3級以上可以診斷為GONO

SPECT不是所有的GO病程都是由0級向6級順序典型發(fā)展X√評價(jià)GO活動(dòng)性的指標(biāo)CAS病程超聲檢查：提示炎癥或纖維化MRI:T2信號增強(qiáng)奧曲肽掃描血清/尿標(biāo)志物：GAGs(glycosaminoglycans)為長鏈多糖復(fù)合物，可作為GO活動(dòng)性的指標(biāo)EUGOGO推薦的GO嚴(yán)重度的分級(IV,C)威脅視力GO甲狀腺疾病相關(guān)的視神經(jīng)病(DON)和/或角膜損傷，立即干預(yù)治療是很有必要的。中重度GOGO尚未影響視力，但是對QoL有很大影響，以評估外科手術(shù)或免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)輕度GOGO對QoL影響很小，無法充分證實(shí)外科手術(shù)治療或免疫抑制治療風(fēng)險(xiǎn)的必要性Graves眼病的嚴(yán)重程度評估級別表現(xiàn)治療威脅視力角膜受損立即治療中重度眼瞼攣縮≥2mm,中或重度軟組織受累眼球突出≥3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續(xù)性復(fù)視活動(dòng)期：免疫抑制治療非活動(dòng)期：手術(shù)治療輕度輕度眼瞼攣縮<2mm輕度軟組織受累眼球突出<3mm暫時(shí)性或無復(fù)視角膜暴露癥狀對潤眼劑有效不需免疫抑制劑或手術(shù)治療甲亢眼征Stellwag征：瞬目減少，雙目炯炯發(fā)亮vonGraefe征：雙眼向下看時(shí)，出現(xiàn)白色鞏膜Joffory征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻軸不良上瞼攣縮，瞼裂增寬（≥7.5mm）眼球突出：單純性突眼不超過18mm甲亢眼征

MRI成像病變形態(tài)同CT信號：T1WI低中信號

T2WI中高信號信號強(qiáng)度的不同預(yù)示病變的程度Graves眼病治療

戒煙

維持甲狀腺功能正常眼局部治療糖皮質(zhì)激素治療

球后放射治療手術(shù)治療Graves眼病治療活動(dòng)期Rundle’sCurve在活動(dòng)的高峰期給予免疫抑制治療可降低疾病嚴(yán)重性和穩(wěn)定期纖維化程度在活動(dòng)期后治療，不能降低GO嚴(yán)重程度1/3患者自行緩解GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙?？漆t(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者

輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù)

(必要時(shí))穩(wěn)定無活動(dòng)有活動(dòng)無活動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳(1-2周)仍有活動(dòng)病情進(jìn)展穩(wěn)定無活動(dòng)穩(wěn)定無活動(dòng)康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)吸煙和GO

促進(jìn)GO的發(fā)生（IIb，B）

惡化已有的GO（IIb，B）減弱GO治療效果（IIb，B）

131I治療后GO進(jìn)展（Ib，A）吸煙對GO的危害包括：所有GD病人都應(yīng)該被告知吸煙的危險(xiǎn)性吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成GO惡化率

甲亢治療方法例數(shù)%甲巰咪唑4/3810

甲狀腺切除術(shù)6/3716

131I13/3933

次全甲狀腺切除術(shù)1/303.3

甲巰咪唑2/603.3維持甲狀腺功能正常甲亢治療方法例數(shù)改善%無變化%惡化%

甲巰咪唑1482953

131I15008515

131I+潑尼松14535650GO病人用131I治療甲亢，建議治療后口服潑尼松3個(gè)月131I治療后GO惡化因素：①吸煙；

②治療前T3>5nmol/L；

③治療前活動(dòng)性GO；④治療后TSH升高GO惡化率

（%）維持甲狀腺功能正常EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦所有GO患者應(yīng)當(dāng)盡快恢復(fù)正常的甲狀腺功能(III,B)與快速、有效地恢復(fù)正常甲狀腺功能和維持正常甲狀腺功能相比，甲亢治療方法不那么重要(IV,C)在治療的起始階段，甲狀腺功能狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變，因此進(jìn)行頻繁的甲狀腺功能監(jiān)測（每4-6周）是非常重要的(IV,C)如果要對活動(dòng)期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）(Ib,A)對非活動(dòng)期GO患者而言，只要能避免甲減，放射碘治療就是安全的(IIb,B)，尤其在沒有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如吸煙等）的情況下(IV,C)EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦治療時(shí)機(jī)病情的輕重和疾病的活動(dòng)性是決定患者是否需要治療的兩項(xiàng)重要指標(biāo)Bartley觀察120名患者，89%的患者病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法輕度GO的治療“觀察”策略是否適當(dāng)？GO是一種自限性疾病眼局部治療通常有效輕度GO使用糖皮質(zhì)激素弊大于利缺乏副作用輕微而有效的治療方法大多數(shù)輕微GO患者對自身生活質(zhì)量滿意威脅視力GO

(DON)的治療

糖皮質(zhì)激素(GCs)治療與外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是唯一被證實(shí)治療DON有效的

方法(III,B)靜脈糖皮質(zhì)激素(ivGCs)是治療DON的一線用藥(III,B)如果糖皮質(zhì)激素治療1-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù)(IV,C)糖皮質(zhì)激素治療與減壓手術(shù)均應(yīng)在?？浦委熤行挠蓪I(yè)人員進(jìn)行(IV,C)中重度GO的治療已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗糖皮質(zhì)激素治療原理免疫抑制作用非特異抗炎作用抑制成纖維細(xì)胞分泌GAG，抑制GAG合成干擾T/B細(xì)胞作用減少炎癥局部中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的募集抑制免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞介質(zhì)釋放不同GC給藥方法的療效方法（時(shí)間）

病例數(shù)有效病例數(shù)（率）口服用藥（1958~96）212133（63%）甲強(qiáng)龍沖擊（1987~98）157121（77%）球后注射

（1966~87）

（25%）有效率:球后注射低于全身用藥；口服低于靜脈用藥口服與靜脈糖皮質(zhì)激素治療療效的比較N.ofpatients口服與靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療的比較%糖皮質(zhì)激素的治療劑量口服：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月靜脈：甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日1次，連用3次?？倓┝坎怀^4.5～6.0g靜脈糖皮質(zhì)激素治療廣泛應(yīng)用不同研究中GC累積劑量為1-21g醋酸甲強(qiáng)龍大劑量沖擊療法（0.5-1g/日）炎性癥狀和視神經(jīng)受累能得到滿意療效眼外肌受累和突眼沒有取得理想療效重度GO的療效好于輕度GO，尤治療前TRAb（+）者在長期治療的患者中，出現(xiàn)Cushing面容，糖尿病，憂郁，慢性病的復(fù)發(fā)，感染，高血壓，低鉀血癥，骨質(zhì)疏松，體重增加，胃潰瘍，多毛，白內(nèi)障等。嚴(yán)重者發(fā)生股骨頭壞死、嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死糖皮質(zhì)激素治療副作用使用前簽署知情同意書！?。√瞧べ|(zhì)激素治療小結(jié)GC適用于活動(dòng)期的患者，可改善視神經(jīng)損傷，阻止軟組織的炎癥反應(yīng)，改善尚未纖維化的眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，但并不能明顯改善眼球突出的癥狀，早期治療效果明顯提示疾病預(yù)后良好GC靜脈給藥效果優(yōu)于口服；口服用藥優(yōu)于局部用藥GC應(yīng)用應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，利于觀察療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ幓驕p量引起的GO的復(fù)發(fā)中到重度GO的治療（活動(dòng)期）甲潑尼龍一個(gè)療程累積劑量不超過8克大劑量GC靜脈注射治療的患者，首先應(yīng)排除肝功障礙，消化性潰瘍史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并監(jiān)測副作用長期（>3月）口服GC（每日用量>5mg潑尼松或等當(dāng)量其他GC）的患者或靜脈使用GC的患者，建議服用雙磷酸鹽類活動(dòng)期患者如伴有復(fù)視或眼動(dòng)障礙可考慮眶部放射