兒童腹瀉病整理后課件

兒童腹瀉病診斷治療新進(jìn)展

兒童發(fā)病率高5歲以下兒童發(fā)病：13億例次/年

兒童死亡率高<5歲兒童死亡例數(shù)：150萬/年中國兒童腹瀉病每年約2億人次兒童發(fā)生急性腹瀉死亡4萬約40%的嬰幼兒急性腹瀉病原體為病毒感染狀況存在地域與時(shí)間差異導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良的主要病因腹瀉病治療的研究重要成果：①“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarityORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。鋅參與腸道水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、小腸滲透性、腸細(xì)胞酶的功能，增強(qiáng)腸道組織的修復(fù)，增強(qiáng)局部免疫，以控制細(xì)菌過度生長和早期病原菌清除等有關(guān)。腹瀉時(shí)飲食攝入減少、小腸吸收不良、胃腸道丟失增多等可引起血鋅的降低，而腸黏膜再生需要的鋅因缺乏或不足，導(dǎo)致病情的延續(xù)。這樣，在腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。ORS

標(biāo)準(zhǔn)ORS:2/3張，只能用于腹瀉患者脫水的治療，用于預(yù)防脫水則張力太高，服用過多會(huì)發(fā)生高鈉血癥，口感苦澀，并且不能減少腹瀉的次數(shù)、瀉時(shí)排大便量及腹瀉持續(xù)時(shí)間。低滲ORS:1/2張，糾正脫水效果與標(biāo)準(zhǔn)ORS相同，可以促進(jìn)腹瀉時(shí)水的吸收，減少腹瀉時(shí)排出的大便量，減少腹瀉次數(shù)，縮短腹瀉病程，并且可以避免標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽高張引起的相關(guān)問題。兒童腹瀉病的診治原則的建議方案強(qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識(shí)別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實(shí)際工作中參照應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制訂診斷根據(jù)家長和看護(hù)者對(duì)患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據(jù)病程分類：急性腹瀉病:＜2周；遷延性腹瀉??；2周~2個(gè)月；慢性腹瀉?。海?月。對(duì)腹瀉病患兒須評(píng)估有無脫水和電解質(zhì)紊亂。脫水程度評(píng)估脫水程度輕度中度重度丟失體液≤5%5%~10%＞10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁嗜睡~昏迷皮膚彈性尚可差極差粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快，弱血壓正常正?；蛏越到档?、休克盡可能對(duì)中、重度脫水患兒進(jìn)行血電解質(zhì)及血?dú)夥治?。治療原則1.預(yù)防脫水、治療脫水2.繼續(xù)喂養(yǎng)3.補(bǔ)鋅治療4.合理使用抗菌藥物5.其他治療方法

6.腹瀉病的家庭治療輕—中度脫水：口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(ml)=體重(kg)×(50～75)，4小時(shí)內(nèi)服完；密切觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時(shí)，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；4小時(shí)后重新評(píng)估患兒的脫水狀況,然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。重度脫水：靜脈輸液

液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；首先以2：1等張液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；

在補(bǔ)液過程中，每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在6小時(shí)后或較大兒童在3小時(shí)后重新評(píng)估脫水情況，選項(xiàng)擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時(shí)后，兒童在1-2小時(shí)后，即給予ORS。重度脫水：鼻飼管補(bǔ)液重度脫水時(shí)如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/(kg·h)的速度補(bǔ)充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/kg。每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者脫水情況。繼續(xù)喂養(yǎng)：營養(yǎng)治療①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，≥6個(gè)月齡，補(bǔ)充元素鋅20mg/天，＜6個(gè)月齡，補(bǔ)充元素鋅10mg/天，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。FontaineO.Zincandtreatmentofdiarrhea[J].MedTrop(Mars),2006,66(3):306-309.合理使用抗菌藥物腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測；急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；粘液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時(shí)后,病情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。濫用抗生素危害可能延長難治性梭狀芽孢桿菌的排出時(shí)間;可增加出血性大腸桿菌出現(xiàn)致命并發(fā)癥如(溶血尿毒綜合征);可導(dǎo)致真菌性腸炎;氣單胞菌用氨芐西林可能致死。中國兒童感染性腹瀉診治進(jìn)展。實(shí)用兒科臨床雜志第25卷第22期2010年11月JApplClinPediatr,Vol.25No.22,Nov.2010其他治療方法⑴腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散⑵微生態(tài)療法給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；⑶補(bǔ)充維生素A；⑷抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。⑸中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。腸粘膜保護(hù)劑的使用雙八面體蒙脫石粉:適用于急性水樣便腹瀉(病毒性或產(chǎn)毒素細(xì)菌性)及遷延性腹瀉。該藥能吸附病原,固定毒素然后隨大便排出體外,并能加強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。餐前30min口服；

維護(hù)腸屏障功能完整性的藥物谷氨酰胺(Gln)是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜的必需營養(yǎng)物質(zhì)之一,在此狀態(tài)下其濃度降低。Gln是腸黏膜細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的特需營養(yǎng)物適當(dāng)劑量Gln的腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)可以使絨毛高度及表面積更快修復(fù),增加腸絨毛高度、降低腸黏膜通透性和增強(qiáng)腸免疫功能,可防止細(xì)菌移位,維持腸黏膜屏障,有助于慢性腹瀉的痊愈。腹瀉病的家庭治療四原則無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療：⑴給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；⑵鋅的補(bǔ)充；⑶持續(xù)喂養(yǎng)患兒；⑷及時(shí)將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)病情變化者送醫(yī)院治療。以下情況盡快就診①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大，②不能正常飲食，③頻繁嘔吐、無法口服給藥者，④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3-36月幼兒體溫>39℃）⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，