北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)09痿病課件

痿病劉友章

2/6/20231課件【概述】一、定義痿?。?/p>

臟腑內(nèi)傷,肢體筋脈失養(yǎng),而致肢體筋脈弛緩,軟弱無力,日久不用,甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。（1）肌萎縮型2/6/20232課件（2）肌無力型（肌肉無力也屬于痿病的一種，不一定有肌肉萎縮的表現(xiàn)）2/6/20233課件痿病——輕證：見眼瞼下垂

“瞼廢”2/6/20235課件重證：全身肌肉無力，伴呼吸、吞咽困難。2/6/20236課件二、源流

1、本病病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問》專設(shè)《痿論》篇論述其病因、病機(jī)、證候分類及治療大法。

病理:“肺熱葉焦”,

肺燥不能輸精于五臟,五體失養(yǎng),發(fā)為痿病.

治療:“治痿獨(dú)取陽明”

2/6/20237課件

4、《丹溪心法》《類證治裁》：瘀血致痿。5、《臨證指南醫(yī)案·痿》:“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。2/6/20239課件三、范圍

神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、重癥肌無力、周期性癱瘓、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)軟癱后遺癥,或脊髓顱腦損傷。2/6/202310課件進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良肌萎縮側(cè)索硬化癥2/6/202311課件病位：肌肉、筋脈涉及肺、胃、肝、腎病因外因：溫毒、濕熱內(nèi)因：氣血津液不足病機(jī)：肌肉筋脈失于濡養(yǎng)病性：外感屬實(shí)，內(nèi)傷多虛2/6/202313課件

1.以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)筋脈弛緩，痿軟無力，甚至癱瘓日久，肌肉萎縮為主癥。2.外感與內(nèi)傷積損的原因，緩慢起病的病史，或突然發(fā)病者。3.肌電圖、肌活檢、酶學(xué)、MRI等檢查，有助于明確診斷。【診斷】2/6/202314課件

本病當(dāng)與痹證、中風(fēng)相鑒別?！捐b別診斷】2/6/202315課件

一、辨證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)

起病急,發(fā)展快,病程短,肢體力弱,或拘急麻木,肌肉萎縮不明顯者，屬于肺熱津傷或濕熱浸淫之實(shí)證;

病程長,病情漸進(jìn),肢體弛緩,肌肉萎縮明顯者，屬于脾胃肝腎虧損之虛證。【辨證論治】2/6/202317課件

2.辨病位

病起發(fā)熱、咽干、嗆咳,或熱病后見肢體痿軟不用者,病位多在肺。四肢痿軟,食少,便溏,腹脹,病位多在脾胃;下肢痿軟無力,甚則不能站立,兼見腰脊酸軟,頭暈耳鳴,或月經(jīng)不調(diào)者,病位多在肝腎。2/6/202318課件

二、治療原則

補(bǔ)益后天，即益胃養(yǎng)陰清陽明之熱邪治痿獨(dú)取陽明2/6/202319課件

總之,

應(yīng)以重視調(diào)理脾胃,補(bǔ)益肝腎,育陰清熱,不妄用風(fēng)藥為基本原則。

注重辨證施治,不可僅僅拘泥于“治痿獨(dú)取陽明”之說。同時,配合針灸、推拿和適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉,有助于康復(fù)。2/6/202321課件

1.肺熱津傷主癥:

病起發(fā)熱,或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力,咽干嗆咳。兼次癥:

皮膚干燥,心煩口渴,小便黃少,

大便干燥。舌象:

舌質(zhì)紅,苔黃。脈象:

細(xì)數(shù)。三、分證論治2/6/202322課件

治法:

清熱潤肺,濡養(yǎng)筋脈。方藥:

清燥救肺湯加減。清燥救肺參草杷,

石膏膠杏麥芝麻,經(jīng)霜收下冬桑葉,解郁滋干效可佳.

2/6/202323課件二妙散中有蒼柏，再加牛膝名三妙；三妙加薏名四妙，濕熱為患皆可療。2/6/202325課件

3.脾胃虧虛主癥:肢體痿軟無力,食少,便溏。兼次癥:腹脹,面浮,面色不華,氣短,神疲乏力。舌象:舌質(zhì)淡有齒印,苔薄或膩。脈象:細(xì)弱。治法:補(bǔ)脾益氣,健運(yùn)升清。方藥:參苓白術(shù)散加減。2/6/202326課件

治法:補(bǔ)益肝腎,滋陰清熱。方藥:虎潛丸加減?；撃_痿是神方,虎脛膝陳地鎖陽,龜板姜?dú)w知柏芍,再加羊肉搗丸嘗.

2/6/202329課件【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】1、起病急，感受外邪為主者，預(yù)后良好；2、起病緩慢，漸進(jìn)發(fā)展，病程較長者，需要長期治療；3、疾病日久，氣血兩虛，陰陽俱虧，肌肉瘦削者，預(yù)后較差。2/6/202330課件【預(yù)防及護(hù)理措施】1、平時注意鍛煉身體，生活有規(guī)律：2、對重病患者注意觀察病情變化；3、行走困難者，要扶拐行走鍛煉，不能隨意活動者，要幫助其活動，防止肌肉萎縮；4、臥床患者經(jīng)常、定時翻身，防止褥瘡；5、飲食以清淡有營養(yǎng)為宜。2/6/202331課件典型病例：

易某某，男，12歲，湖南安鄉(xiāng)縣安鄉(xiāng)實(shí)驗(yàn)小學(xué)學(xué)生，父母農(nóng)民，2003年4月10日，因重癥肌無力危象在湖南最有名的某大學(xué)附屬醫(yī)院搶救治療38天后，病情未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院，住院號158344。后經(jīng)我院ICU及二內(nèi)科在鄧鐵濤教授指導(dǎo)下，積極救治，終于起死回生。在整個治療過程中，鄧鐵濤教授還為病人贈送5000元人民幣，香港大公報為病人募捐27000多港幣，出院時二內(nèi)科還為小孩買了一個180多元的健身書包，供小孩上學(xué)用。6月9日，患兒出院。家屬衷心感謝ＩＣＵ以及二內(nèi)科全體醫(yī)務(wù)人員，在他們贈送的錦旗上，用最簡樸的語言寫著：“最好醫(yī)院，救命之恩”。2/6/202332課件2/6/202333課件4月21日，病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，體溫下降至37℃，痰涎分泌物減少。中藥仍以上方加減，患兒病情漸趨穩(wěn)定，于5月7日順利拔管。5月12日，危象基本得到控制，轉(zhuǎn)入二內(nèi)科?；純后w質(zhì)非常虛弱，只有18公斤，鄧?yán)险J(rèn)為脾胃后天之本，要讓患兒吃飽飲足，體重輕是由于長期吞咽不下造成，要利用胃管，多鼻飼營養(yǎng)膳食，同時鼓勵患兒自行吞咽。患兒體重在一周內(nèi)增至21公斤，精神好，體力增，可下地行走。5月19日，患兒舉頸無力，構(gòu)音較前轉(zhuǎn)清，可以自行吞咽，眼球運(yùn)動左轉(zhuǎn)、上翻較差。行走自如，體重明顯增加，10日左右增加5公斤。舌淡苔稍膩，右寸脈浮滑，雙尺脈弱。鄧?yán)险J(rèn)為證屬脾腎虧虛，擬方如下：北芪40g、黨參20g、當(dāng)歸10g、白術(shù)12g、升麻6g、柴胡6g、桑寄生30g、薏苡仁20g、菟絲子12g、狗脊30g、五爪龍30g、楮實(shí)子12g、甘草5g，水煎服，日一劑。2/6/202334課件5月29日，呼吸吞咽順暢，四肢有力，聲音響亮，惟眼瞼輕度下垂，而體重已增至24公斤。舌淡苔薄黃，脈弱。證屬脾腎虛損，適當(dāng)活動，避免劇烈運(yùn)動，癥狀消失后仍需服藥兩年以鞏固療效；繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，每餐不要過飽。中藥以健脾益腎為主，守上方加大五爪龍用量至50g。6月9日出院

。2/6/202335課件入院后呼吸困難漸加重，出現(xiàn)痰阻氣窒、煩躁、口唇紫紺加重等癥狀，急上呼吸機(jī)陸某，男，50歲，順德均安鎮(zhèn)人，緣患者兩年前開始出現(xiàn)雙眼瞼下垂，伴有全身乏力，時有吞咽及呼吸困難，3月2日上癥加重，收入二內(nèi)科。中醫(yī)：痿證（脾腎虛損、大氣下陷）西醫(yī)：重癥肌無力危象；并胸腺瘤術(shù)后；并甲狀腺部分切除術(shù)后。2/6/202336課件強(qiáng)肌健力口服液鼻飼力衡全臨床營養(yǎng)素鼻飼通過胃管鼻飼食物與藥物2/6/202337課件3月17日，患者精神較前佳，拔管后覺咽喉不適，吞咽欠順暢，但無嗆咳，言語尚清，語聲低微嘶啞，時有流涎，痰多，納眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便調(diào)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔白微膩，右脈虛，以腎脈為著，重按無力，左脈弦澀。脈象見右腎脈虛，重按無力，為腎陽不足，腎不納氣之象，左脈澀示血少，澀中帶弦，示正氣來復(fù)；時有流涎、痰多，當(dāng)屬氣虛生痰，治療上應(yīng)在生發(fā)脾陽的基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)腎納氣。方藥用補(bǔ)中益氣湯加用淫羊藿、巴戟及枸杞子補(bǔ)腎納氣，五爪龍益氣除痰：北芪120g，黨參30g，升麻10g，柴胡10g，當(dāng)歸頭15g，巴戟15g，云苓15g，白術(shù)15g，淫羊藿10g，枸杞子12g，陳皮5g，甘草5g，五爪龍50g。帶回自煎。2/6/202338課件于3月31日出院，出院時患者已能獨(dú)立登上7樓而不覺得累，呼吸吞咽順