面神經(jīng)炎電子版本

淺談(qiǎntán)面神經(jīng)炎治療的心得體會(huì)丹江口市第一醫(yī)院(yīyuàn)針灸骨傷科楊明煜第一頁，共58頁。準(zhǔn)確的應(yīng)該(yīnggāi)稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathicfacialpalsy）或Bell麻痹，是由莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱。概念第二頁，共58頁。面神經(jīng)的走行面神經(jīng)是人體穿過骨管中最長(zhǎng)的顱神經(jīng)，為含有運(yùn)動(dòng)，副交感與感覺性纖維的混合(hùnhé)神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)纖維：腦橋下面神經(jīng)核，部分來自對(duì)側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層錐體束纖維。副交感及感覺部分組成中間神經(jīng)。第三頁，共58頁。內(nèi)含(nèihán)運(yùn)動(dòng)、感覺、副交感纖維第四頁，共58頁。第五頁，共58頁。面神經(jīng)的分段(fēnduàn)面神經(jīng)出腦橋后全長(zhǎng)可分6段第六頁，共58頁。1.小腦(xiǎonǎo)腦橋角段面神經(jīng)離開腦橋后，跨過橋小腦角會(huì)同位聽神經(jīng)抵達(dá)(dǐdá)內(nèi)耳門第七頁，共58頁。2.內(nèi)耳(nèiěr)道段第八頁，共58頁。3.迷路(mílù)段于內(nèi)耳道底的前上方(shànɡfānɡ)進(jìn)入面神經(jīng)管，向外于前庭與耳蝸之間到達(dá)膝神經(jīng)節(jié)，約2.25-3mm長(zhǎng)。內(nèi)聽道段迷路(mílù)段膝狀神經(jīng)節(jié)第九頁，共58頁。4.鼓室(gǔshì)段（水平段）自膝神經(jīng)節(jié)起向后并微向下，經(jīng)鼓室內(nèi)壁的骨管，適在前庭窗上方，外半規(guī)管下方，到達(dá)(dàodá)鼓室后壁錐隆起平面（鼓室段和錐體段）第十頁，共58頁。鼓室(gǔshì)段錐體(zhuītǐ)段鼓室(gǔshì)段（水平段）面神經(jīng)垂直段鼓索神經(jīng)第十一頁，共58頁。5.乳突(rǔtū)段（垂直段）自鼓室(gǔshì)后壁錐隆起高度向下達(dá)莖乳孔。第十二頁，共58頁。乳突(rǔtū)段(垂直段)鼓索神經(jīng)(shénjīng)第十三頁，共58頁。6.顳骨(niègǔ)外段在莖乳孔之外側(cè)向外，前走行進(jìn)入腮腺；主干在腮腺內(nèi)分上下(shàngxià)兩支，二者弧形繞過腮腺岬部后又分為5支，最后分布于面部表情肌群。第十四頁，共58頁。也有分為8段（穿越骨管最長(zhǎng)的腦神經(jīng)，內(nèi)含運(yùn)動(dòng)、感覺、副交感(jiāoɡǎn)纖維）鼓索神經(jīng)(shénjīng)鐙骨肌支巖淺大神經(jīng)(shénjīng)1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核上段2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核段3、小腦腦橋角段4、內(nèi)耳道段5、迷路段6、鼓室段7、乳突段8、顳骨外段第十五頁，共58頁。顳支顴支頰支下頜(xiàhé)緣支頸支腮腺(sāixiàn)第十六頁，共58頁。面神經(jīng)的分支(fēnzhī)自上而下分支有：1.巖大神經(jīng)：膝狀神經(jīng)節(jié)前方分出2.鐙骨肌神經(jīng)：錐隆起(lónɡqǐ)后方分出3.鼓索：垂直段分出4.終末支：上下兩支，上為顳面支，下為頸面支。顳面支分出顳支和顴支，頸面支分出頰支，下頜緣支和頸支。第十七頁，共58頁。面神經(jīng)終末支第十八頁，共58頁。第十九頁，共58頁。面神經(jīng)分布區(qū)第二十頁，共58頁。面神經(jīng)分布圖第二十一頁，共58頁。第二十二頁，共58頁。第二十三頁，共58頁。部分面神經(jīng)核接受對(duì)側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層的錐體束纖維支配同側(cè)顏面下部的肌肉(jīròu)；其余部分面神經(jīng)核接受雙側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層的錐體束纖維支配額肌、眼輪匝肌、皺眉肌第二十四頁，共58頁。病因(bìngyīn)及病理病因：不清楚激發(fā)因素(yīnsù):風(fēng)寒、病毒感染(如帶狀皰疹)和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)→局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣→神經(jīng)缺血水→面神經(jīng)受壓→臨床表現(xiàn)病理：神經(jīng)水腫、脫髓鞘、軸突變性1、神經(jīng)外膜損傷：無面癱2、神經(jīng)失用：有面癱，可完全恢復(fù)3、軸索斷傷：可部分或完全恢復(fù)4、神經(jīng)斷傷：不能恢復(fù)第二十五頁，共58頁。臨床表現(xiàn)任何年齡發(fā)病，男多于女，急性起病，數(shù)小時(shí)、1-3天達(dá)高峰病初可伴有麻痹側(cè)耳后乳突區(qū)，耳內(nèi)或下頜角的疼痛一側(cè)周圍性面癱：一側(cè)面部表情肌完全性癱瘓:額紋消失，不能皺額蹙眉,眼裂變大，眼瞼不能閉合或閉合不全，閉眼時(shí)癱瘓側(cè)眼球向外上方轉(zhuǎn)動(dòng)，露出白色鞏膜，Bell征（Bell’paralysis)。患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒口角歪向鍵側(cè)；鼓氣和吹哨時(shí)漏氣(lòuqì)—口輪匝??；食物滯留在病側(cè)齒齦之間-頰肌。第二十六頁，共58頁。第二十七頁，共58頁。周圍(zhōuwéi)性面神經(jīng)麻痹示意圖第二十八頁，共58頁。累及鼓索神經(jīng)：周圍性面癱+同側(cè)舌前2/3味覺喪失(sàngshī)。累及鐙骨肌支：周圍性面癱+同側(cè)舌前2/3味覺喪失(sàngshī)+聽覺過敏。累及膝狀神經(jīng)節(jié)：周圍性面癱+同側(cè)舌前2/3味覺喪失(sàngshī)+聽覺過敏+患側(cè)乳突區(qū)疼痛+耳廓和外耳道感覺減退。外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹稱Hunt綜合征。累及(lěijí)分支第二十九頁，共58頁。面神經(jīng)分布圖第三十頁，共58頁。第三十一頁，共58頁。診斷急性起病(qǐbìnɡ)。一側(cè)周圍性面癱。除外其它疾病所致周圍性面癱。第三十二頁，共58頁。面神經(jīng)功能(gōngnéng)評(píng)價(jià)定量評(píng)價(jià)(Hose-Brackman,1985)Ⅰ級(jí)正常(zhèngcháng)；Ⅱ級(jí)輕度異常；Ⅲ級(jí)中度異常；Ⅳ級(jí)中重度異常；Ⅴ級(jí)重度異常；Ⅵ級(jí)完全麻痹第三十三頁，共58頁。第三十四頁，共58頁。周圍性面神經(jīng)麻痹損害(sǔnhài)定位(l)莖乳孔以外面癱。(2)鼓索與鐙骨肌之間面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙。(3)鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙+聽覺改變(gǎibiàn)。(4)膝狀神經(jīng)節(jié)面癱+味覺喪失+涎腺、淚腺分泌障礙+聽覺改變(gǎibiàn)。第三十五頁，共58頁。定位(dìngwèi)檢查法

鐙骨肌反射測(cè)定：消失-面神經(jīng)(shénjīng)鐙骨肌以上損害味覺檢查：病側(cè)>健側(cè)50%以上-鼓索神經(jīng)(shénjīng)分支以上損害淚腺分泌檢查：病側(cè)相差50%以上-膝狀神經(jīng)(shénjīng)節(jié)以上損害涎腺分泌檢查：病側(cè)減少<25%以上-膝狀神經(jīng)(shénjīng)節(jié)以上損害第三十六頁，共58頁。定性(dìngxìng)檢查法肌電圖（EMG）神經(jīng)(shénjīng)電圖（ENG）：大于90%有手術(shù)指征神經(jīng)(shénjīng)興奮性試驗(yàn)鑒別診斷:需與中樞性面癱鑒別第三十七頁，共58頁。面癱(miàntān)：周圍性和中樞性鑒別患側(cè)表現(xiàn)周圍性中樞性額紋消失，有無眼裂閉合不全有無鼻唇溝變淺；口角歪斜，示齒歪向健側(cè)有有第三十八頁，共58頁。鑒別(jiànbié)診斷★Guillain–Barre綜合征:雙側(cè)周圍(zhōuwéi)性面癱四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓腦脊液:蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象第三十九頁，共58頁?！镏卸住⑷橥谎祝月费椎炔l(fā)的耳源性面神經(jīng)麻痹?！锶傺?，腫瘤，下頜化膿性淋巴結(jié)炎所致的面神經(jīng)麻痹?！镲B后窩腫瘤、腦膜炎所致面神經(jīng)麻痹，起病緩慢，其他顱神經(jīng)受累(shòulěi)表現(xiàn)面神經(jīng)麻痹(mábì)+原發(fā)病表現(xiàn)第四十頁，共58頁。治療原則：改善局部血液循環(huán)，減輕(jiǎnqīng)面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)功能恢復(fù)。第四十一頁，共58頁。自我訓(xùn)練推拿針灸中醫(yī)藥穴位注射耳輪放血理療外科手術(shù)民間療法（黃鱔血）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯西藥方法(fāngfǎ)第四十二頁，共58頁。藥物皮質(zhì)類固醇激素：急性期：地塞米松10-15mgQdivdrop7-10天，強(qiáng)的松1mg/Kg.dBidpo或QdpoB族維生素:VB1100mgQdivdrop；VB12500MgQdivdrop氯苯氨丁酸：降低肌張力，改善血液循環(huán)，從小劑量開始(kāishǐ)。血管擴(kuò)張藥菸酸片口服，100mg，一日三次；或地巴唑片口服，20~30mg，一日三次。帶狀皰疹病毒所致Hunt綜合癥可給予無環(huán)鳥苷5mg/kg，TidPo7-10天。酌情給予板蘭根、病毒靈、病毒唑等抗病毒藥。第四十三頁，共58頁。理療：急性期：超短波透熱療法;紅外線照射;局部熱敷恢復(fù)(huīfù)期：此期的治療主要是盡快使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)(huīfù)和加強(qiáng)肌收縮。除繼續(xù)給予維生素b1、b12外，可采取以下措施：1．加蘭他敏2.5mg肌注，每日一次；或新斯的明片口服，60mg，每日三次。2．理療電刺激、碘離子透入療法、電按摩等。3．鐘刺地倉、翳風(fēng)、太陽、風(fēng)池、合谷、足三里等穴位，強(qiáng)刺激。4.有人主張面癱1個(gè)月后仍無恢復(fù)(huīfù)跡象者，應(yīng)考慮施行面神經(jīng)管減壓術(shù)，但僅對(duì)病損位于面神經(jīng)管內(nèi)患者有效?？祻?fù)治療：早期面肌自我訓(xùn)練預(yù)防眼部并發(fā)癥：保護(hù)角膜，如戴眼鏡，無菌液體石蠟滴眼，使用眼藥水和抗菌素眼藥膏等。后遺癥期：手術(shù)治療：病后2年未恢復(fù)(huīfù)者可行神經(jīng)吻合術(shù)，療效難肯定。第四十四頁，共58頁。針灸(zhēnjiǔ)取穴：陽白、顴髎、夾車、地倉透口禾髎、翳風(fēng)、合谷、內(nèi)庭、足三里。加減：①風(fēng)寒加雙側(cè)風(fēng)池(fēnɡchí)、②風(fēng)熱加雙側(cè)曲池③抬眉困難加患側(cè)攢竹④鼻唇溝變淺加患側(cè)迎香、⑤人中溝歪斜加水溝⑥頜唇溝歪斜加承漿針刺方法：安靜環(huán)境下，患者取仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒后用華佗牌28號(hào)1.5寸長(zhǎng)的毫針刺入，用平補(bǔ)平瀉法，留針30min，每日一次。第四十五頁，共58頁。推拿(tuīná)治療原則：祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)。操作步驟：患者取仰臥位，醫(yī)者坐在患者頭側(cè)，①用中指指腹按揉患側(cè)印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、夾車、翳風(fēng)、迎香、地倉、口禾髎、每穴30min②用拇指指腹抹柔患者前額部，由下而上往返治療，使局部產(chǎn)生溫?zé)岣孝塾眯◆~際部著力，在患側(cè)面部做搓揉(cuōróu)法，以透熱為度④患者取坐位，醫(yī)者用彈撥法或揉法于風(fēng)池、及頸部，隨后拿合谷，結(jié)束治療。第四十六頁，共58頁。體會(huì)(tǐhuì)急性發(fā)作期，面神經(jīng)充血水腫，及時(shí)地施以輕快柔和的推拿手法能控制炎癥水腫，從而減輕以及促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生功能，使神經(jīng)產(chǎn)生興奮性，增強(qiáng)肌纖維的收縮。切忌在患側(cè)翳風(fēng)、面部使用強(qiáng)刺激的手法。若使用強(qiáng)刺激的手法，易引起面肌痙攣，加重病情，經(jīng)久難愈，而且往往(wǎngwǎng)遺留后遺癥。推拿治療的同時(shí)，讓病人進(jìn)行皺眉、舉額、露齒、鼓腮、吹哨等動(dòng)作每次數(shù)分鐘，每日數(shù)次，這樣可促進(jìn)患側(cè)面部的神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)。第四十七頁，共58頁。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)星狀神經(jīng)節(jié)(stellateganglia)有75%—80%的人是頸下神經(jīng)節(jié)與第1或有第2胸神經(jīng)節(jié)合并而成，屬于椎旁神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法(fāngfǎ)各臨床家所描述的方法(fāngfǎ)甚多。按穿刺方向分，有氣管旁入路（前入）、側(cè)入路和后入路。按注藥靶點(diǎn)的高低，可分C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(C6SGB)和C7星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(C7SGB)。第四十八頁，共58頁。氣管(qìguǎn)旁（前入路）C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(C6SGB)體位：患者取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部微微伸展，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作方便(fāngbiàn)。穿刺點(diǎn)：環(huán)狀軟骨旁水平。技法：①C6SGB左手食指下壓將頸總動(dòng)脈與氣管分開，如下圖。第四十九頁，共58頁。②常規(guī)消毒。③垂直皮膚進(jìn)針：針尖(zhēnjiān)達(dá)C6橫突，退針0.2~0.5cm回吸無血后間斷注入2%利多卡因5ml。④將肩下的薄枕墊于頸部，觀察片刻。第五十頁，共58頁。C6SGB手指下壓將頸總動(dòng)脈與氣管(qìguǎn)分開第五十一頁，共58頁。側(cè)入路C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)(C6SGB)體位：平臥，肩下避枕，頭微轉(zhuǎn)向健側(cè)。穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突(rǔtū)肌的外緣，鎖骨下方約3橫指，皮下可觸及C6橫突前結(jié)節(jié)。技法：常規(guī)消毒。垂直皮膚進(jìn)針2cm左右，可觸及C6橫突結(jié)節(jié)。針尖稍向橫突根部移，反復(fù)仔細(xì)回吸后間斷注入1%利多卡因6—10ml。第五十二頁，共58頁。后入路星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)第五十三頁，共58頁。效果(xiàoguǒ)判定出現(xiàn)Hovner綜合征為阻滯成功●結(jié)膜充血、流淚?！褡铚?cè)瞳孔縮小，兩瞳孔不等大?！裱鄄€(yǎnjiǎn)下垂，眼裂變小?！耦伱?、上肢溫?zé)岣校龊箿p少或停止?！癖侨?。第五十四頁，共58頁。并發(fā)癥●氣胸一胸痛，呼吸困難：X線片示肺壓縮30%以下可吸氧觀察；30%以上需同時(shí)做閉式引流或鎖骨中線第2肋間穿刺抽氣。●背部放散痛：注藥時(shí)發(fā)現(xiàn)放散痛，機(jī)理尚不清楚，可能是后支受刺激。C6SGB與C7SGB出現(xiàn)率有報(bào)告基本相同，個(gè)別人不能耐受。有認(rèn)為是阻滯效果好的表現(xiàn)?！窬致樗幹卸荆函d攣、意識(shí)喪失、呼吸停止，常為誤入血管之故?！袢孤椋汉粑Ｖ?、心搏停止，誤入蛛網(wǎng)膜下隙或根蛛網(wǎng)膜下隙。按復(fù)蘇處理：維持呼吸、維持循環(huán)?！裢萄世щy：吞咽時(shí)伴有疼痛，有報(bào)告C7SGB為1%，C6SGB為4%，多為喉上神經(jīng)同時(shí)被阻滯，藥量偏多之故。也有報(bào)告C6SGB為30%，C7SGB為20%。●上肢麻痹：發(fā)生率約為5%，C6SGB與C7SGB基本相同。麻木常伴肌無力。藥物沿臂叢擴(kuò)散或注射部位偏外。多自行緩解?！裣?xiàochuǎn)發(fā)作：多有哮喘(xiàochuǎn)病史。第五十五頁，共58頁?！耠p側(cè)麻痹現(xiàn)象：常是誤入硬膜外隙或藥物擴(kuò)散至對(duì)側(cè)。若用藥派度在1%（利多卡因）以下、多無危險(xiǎn)；否則應(yīng)吸氧，必要時(shí)人工呼吸?！窀]性停搏：可發(fā)生在阻滯中、阻滯后。有報(bào)告左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(LSGB)使QT時(shí)限縮短，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(RSGB)使QT時(shí)限延長(zhǎng)。副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，容易發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。RSG主要支配竇房結(jié)(SN)，LSG支配房室結(jié)，LSGB后RSG代償性興奮；也可能是舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的頸動(dòng)脈竇支同時(shí)被阻滯的結(jié)果。阻滯后頭頸上肢血管擴(kuò)張，此時(shí)，若立即起床回心血進(jìn)一步減少可能誘發(fā)竇性