心內(nèi)科冠心病介入治療護(hù)理查房

心內(nèi)科冠心病介入治療護(hù)理查房第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

1.掌握冠心病的相關(guān)理論；2.掌握介入治療的相關(guān)知識及介入術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)；3.會應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題；4.案例分析第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠心病

第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日什么是動脈粥樣硬化?是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠心病的易患因素或危險因素*年齡＞50歲；腦力勞動者多見*性別：男＞女*血脂異常*血壓升高*糖尿病及肥胖*A型性格

*遺傳

*吸煙*酗酒第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠心病的易患因素或危險因素第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日肥胖職業(yè)(勞累)冠心病的易患因素或危險因素第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠心病的易患因素或危險因素第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床分型*無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?心絞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日*心絞痛*心肌梗死冠心病★第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日急性心肌梗死

是指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。概念第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日一.病因和發(fā)病機(jī)制第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制最基本的原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應(yīng)暫時減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時以上第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日二.臨床表現(xiàn)第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個左上肢疼痛。疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發(fā)作誘因：多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā)疼痛持續(xù)時間：一般為3—5分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)10—15分鐘。疼痛緩解方式：停止活動后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日心肌梗塞的臨床表現(xiàn)１.

胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。２.

呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。３.

皮膚濕冷、灰白、重病病容。４.

大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。

第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭5.全身癥狀：體溫多在38℃左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日ECG

心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，

ST段壓低，T波低平或倒置。第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日心肌梗死動態(tài)改變

正常急性期第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日三診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日心肌梗死診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、治療要點(diǎn)第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、心肌再灌注（1）冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動脈內(nèi)血栓（3）冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。4、對癥（1）心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品等。（3）休克：按常規(guī)處理。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素7、他汀類藥物，8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠心病的介入治療方法

冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔的方法第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠狀動脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前及將來一段時間內(nèi)冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日發(fā)展史1941年心導(dǎo)管首先應(yīng)用于臨床1950-1960年開始冠脈造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我國第一例PTCA成功完成1987年開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)即PCI1992年我國開始了支架術(shù)2002年我國應(yīng)用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率現(xiàn)今全球200萬例PCI∕年美國100萬例PCI∕年我國6萬例PCI∕年第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日血管入路與方法股動脈；管徑粗、操作簡便、不易固定。橈動脈：管徑小、操作較困難、易固定。第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日介入治療經(jīng)歷的三個階段1PTCA單純球囊擴(kuò)張再狹窄率30-50%2PCI金屬支架再狹窄率20%-30%3PCI藥物洗脫支架減少了術(shù)后再狹窄雷帕霉素藥物洗脫支架再狹窄率5-9%

紫杉醇藥物洗脫支架再狹窄率<10%第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日PTCA優(yōu)點(diǎn)：成功率高（90~95%）、并發(fā)癥發(fā)生率低（4~5%）。缺點(diǎn)：血管急性閉塞和晚期再狹窄率高，術(shù)后

6個月約為30~50%，很少單獨(dú)使用。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stenting）冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術(shù)后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對冠狀動脈旁路移植術(shù)的需要，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低（20~30%），是介入性心臟病學(xué)的又一重要里程碑。

第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠造示：右冠99％狹窄第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)入球囊行預(yù)擴(kuò)張第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日植入支架第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日PCI術(shù)后造影無殘余狹窄第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日冠狀動脈內(nèi)支架第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日介入術(shù)前準(zhǔn)備112導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超

、

血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、

出凝血時間、心肌酶

、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。指導(dǎo)說明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。備皮。碘過敏及抗生素過敏試驗

。5術(shù)前無須禁食。第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日介入術(shù)前準(zhǔn)備6左上肢置靜脈留置針。7術(shù)前3~5天服阿司匹林100-150mg，或氯吡格雷

150mg。8急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)與術(shù)前2小時嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷

300mg

。第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日介入術(shù)后護(hù)理1股動脈路徑則右下肢制動，沙袋壓迫包扎傷口6~8小時。

橈動脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可。2心電監(jiān)護(hù)24小時，觀察生命體征及心電圖變化。

3觀察傷口滲血及動脈搏動，末梢血運(yùn)情況。4術(shù)后根據(jù)情況常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5天

。5因為碘類造影劑體內(nèi)蓄積時間長會損害腎臟故而術(shù)后要飲水1000~1500ml以促進(jìn)造影劑的排泄。第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日介入術(shù)后護(hù)理6術(shù)后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無滲血。7做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒。8做好生活護(hù)理。9飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過飽。10PCI術(shù)后至少服用阿司匹林100-150mg1次/日和氯吡格雷

75mg1次/日第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日案例分析17床，袁道山，男，76歲，“因反復(fù)發(fā)作胸痛不適兩天余”于10-06入院。入院診斷：冠心病，急性冠脈綜合征。入院時：神志清楚，體溫36.2度，脈搏60次|分，呼吸19次|分，血壓160|100mmhg，心電圖示竇性心律，V1~V5ST-T改變。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史患者2天前因反復(fù)胸痛不適于鹽城中醫(yī)院住院治療，擬診為“冠心病，急性冠脈綜合征”，其胸痛位于心前區(qū)，持續(xù)時間十余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，伴有冷汗，中醫(yī)院查心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變，該患者住院治療后胸痛仍反復(fù)發(fā)作，故轉(zhuǎn)我院治療第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日既往史與個人史既往史：有高血壓病史10余年，未正規(guī)服藥治療個人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日輔助檢查10-04：血生化示甘油三脂10.64mmol|L10-06：血生化示磷酸肌酸激酶和同工酶均在正常范圍內(nèi)10-07：肌鈣蛋白0.11ng|ml，凝血功能和特檢五項均在正常范圍內(nèi)第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療過程入院后予抗血小板，抗凝，調(diào)脂，擴(kuò)冠，活血化瘀治療，如口服阿司匹林，可定，泰嘉，魯南欣康，倍他樂克等患者于10-0814：20行PCI術(shù)，左冠造影示前降支近段95%狹窄，回旋支近段90%狹窄，植入樂普及Excel藥物支架兩根，16：00回病房，于18：30訴胸痛，嘔吐，予硝酸甘油組液維持，20時40分,胸痛未緩解,醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定0.1肌注,21：40患者仍胸痛,嘔吐,再次送往介入中心行冠脈造影+PCI手術(shù)，造影示前降支遠(yuǎn)端可見血流顯影，支架末端擴(kuò)張后血流減緩，考慮血栓形成，又予植入樂普藥物支架一根，24：00回病房，胸痛緩解第五十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日心電圖特征手術(shù)前：竇性心律，V1—V5ST段抬高手術(shù)后：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V2---V6ST段壓低，T波深倒置胸痛時：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V1V2V3ST段抬高，V4---V6T波低平二次手術(shù)后：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V1V2V3異常Q波，V2V3ST段抬高，V4V5V6T波深倒第五十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日護(hù)理問題P1胸痛：與心肌缺血有關(guān)P2有出血的危險：與使用溶栓藥物和肝素鈉有關(guān)P3活動無耐力：與上肢腫脹，胸痛有關(guān)P4有受傷的危險：與胸痛，進(jìn)食少有關(guān)P5焦慮：與對疾病了解少及手術(shù)有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：栓塞，心肌梗死后綜合癥等第五十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日