外科疾病的處理原則和基本技能課件

外科疾病的處理原則和基本技能——外科基本原則“外科就是手術(shù)治療”是片面的觀點(diǎn)，不僅不利于病人，而且有礙外科學(xué)的進(jìn)展。醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代模式已演進(jìn)為生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)。外科學(xué)的研究以及外科基本原則的探討，自然也應(yīng)遵循這種醫(yī)學(xué)模式。一、外科治療方法的選擇

臨床上選擇病人的外科治療方法時(shí)，一般都應(yīng)做到下述三點(diǎn)：

1、作出正確的診斷診斷正確是選擇適宜的治療的前提，要作出正確的診斷，就要注意以下幾點(diǎn)：①、注意生命體征的檢查。②、詢問(wèn)病史要詳細(xì)，并結(jié)合心理學(xué)知識(shí)。③、體查全面（是防止漏診必不可少的）。④、動(dòng)態(tài)觀察病情及指標(biāo)監(jiān)測(cè)。⑤、診斷病例時(shí)，時(shí)刻注意鑒別診斷，不要被臨床檢查的一些假陽(yáng)性指標(biāo)所蒙蔽。

以手術(shù)為例：手術(shù)都是在人體的局部施行，能起分離、結(jié)合、復(fù)位、移位、開(kāi)放、閉合等機(jī)械性作用，改變局部的組織結(jié)構(gòu)，促使疾病趨向治愈。然而，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，至少在手術(shù)時(shí)對(duì)機(jī)體起干擾或侵襲作用，可能引起并發(fā)癥。必須防治并發(fā)癥方能達(dá)到預(yù)期效果，因此應(yīng)有必要的術(shù)前、術(shù)后處理以及其他輔助治療。

重要器官疾病的病人施行手術(shù)，尤須重視輔助治療。在現(xiàn)代外科進(jìn)展中，有兩種似乎想法、實(shí)際目標(biāo)一致的趨勢(shì)。一方面開(kāi)拓手術(shù)領(lǐng)域，如心血管手術(shù)、整復(fù)性手術(shù)、移植術(shù)等；另一方面應(yīng)用內(nèi)鏡、冷凍劑、介入性放射學(xué)療法、體外震波等，代替原先的手術(shù)療法。擴(kuò)大手術(shù)領(lǐng)域和減少一部分手術(shù)，都是為了病人得到比較適宜的治療。3、治療計(jì)劃的制定和修正確定診斷和選擇療法以后，應(yīng)制定一個(gè)治療計(jì)劃，時(shí)治療工作比較主動(dòng)、周全和有條不紊。然而，初步的治療計(jì)劃實(shí)施時(shí)，未必獲得良好的效果。療效不良的原因可能是診斷不夠精確、治療計(jì)劃執(zhí)行有差錯(cuò)或病情發(fā)展有突變等。二、手術(shù)治療的基本原則

手術(shù)是外科治療的主要的或關(guān)鍵性措施。手術(shù)處理時(shí)總的要求，是愛(ài)護(hù)組織、最大限度地保存功能以及促進(jìn)傷口愈合。1、貫徹?zé)o菌術(shù)原則

無(wú)菌術(shù)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的有關(guān)處理。手術(shù)中必須重視可能來(lái)自器官（如腸道、支氣管、泌尿系）的沾染。特別是大腸內(nèi)細(xì)菌甚多，所以需要術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中處理像結(jié)合以防止術(shù)后發(fā)生感染。需要強(qiáng)調(diào)，不可單純依賴抗生素而忽視其他無(wú)菌技術(shù)。2、既要有手術(shù)計(jì)劃，又要通過(guò)探查確定術(shù)式

手術(shù)前，根據(jù)診斷設(shè)計(jì)手術(shù)治療方案，可作充分的準(zhǔn)備，以免手術(shù)中忙亂出錯(cuò)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)詳細(xì)探查，然后確定術(shù)式。例如胃癌，術(shù)前經(jīng)過(guò)X線鋇餐檢查和胃鏡檢查，能了解腫瘤在胃壁內(nèi)面的形態(tài)和組織學(xué)分類(lèi)；至于其胃壁外面的改變、與比鄰器官的關(guān)系、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，需在剖腹探查時(shí)方能明了；然后方能確定術(shù)式。另一方面，選擇術(shù)式還與手術(shù)時(shí)病人的全身狀態(tài)相關(guān)，因此需要密切觀察，特別要注意病人的生命安全。4、重視手術(shù)基本操作

如切開(kāi)、分離、顯露、止血等，要做到準(zhǔn)確、細(xì)致、輕巧和迅速。操作時(shí)盡可能減少組織創(chuàng)傷、失血或細(xì)菌沾染等。例如止血：要看清出血點(diǎn)和出血性質(zhì)，選用壓迫、鉗夾或阻斷血管等方法控制出血。5、麻醉與手術(shù)相配合

三、外科綜合治療原則1、心理治療外科病人常有各種疑慮，如手術(shù)引起疼痛、生理缺陷或有危險(xiǎn)性，醫(yī)療費(fèi)用不勝負(fù)擔(dān)等。2、維護(hù)生命器官和其他重要器官的功能維護(hù)循環(huán)呼吸功能是治療上最基本的要求。3、感染的防治應(yīng)特別重視醫(yī)院內(nèi)感染。外科醫(yī)師必須在手術(shù)、換藥、穿刺、導(dǎo)管術(shù)等處理中，認(rèn)真貫徹?zé)o菌術(shù)原則。感染的治療原則是消除病原菌和增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。4、功能練習(xí)和其他后繼治療一、傷口感染的來(lái)源手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬，沾染傷口的致病菌來(lái)源如下：1、皮膚據(jù)調(diào)查，健康人的皮膚表面可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽(yáng)性菌較常見(jiàn)，在冬季則以革蘭陰性菌較常見(jiàn)，皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)存在細(xì)菌。2、鼻咽腔健康成人的鼻咽腔內(nèi)金葡菌陽(yáng)性率，在醫(yī)院外活動(dòng)者占15％－20％，在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)者增至40％以上。呼氣、說(shuō)話、咳嗽和噴嚏，可使鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。3、感染病灶和有腔器官體內(nèi)感染灶在切開(kāi)或穿刺的過(guò)程中，可使正常組織受到沾染，手術(shù)時(shí)切開(kāi)這類(lèi)藏有細(xì)菌的器官，就成為手術(shù)后感染的原因。4、空氣中的微?？諝庵械膲m埃、飛沫等可能攜帶細(xì)菌。5、器械、用品、藥物等誤用未消毒的器械敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會(huì)造成嚴(yán)重的感染。無(wú)菌術(shù)的目的就是防治上列的各種途徑的致病菌的感染。預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。二、清除細(xì)菌的方法1、機(jī)械的除菌方法刷洗、隔離、超濾。2、物理的滅菌法熱力、紫外線、放射線等3、化學(xué)滅菌法各種消毒劑等三、手術(shù)室消毒四、器械用品消毒六、術(shù)者應(yīng)遵循的無(wú)菌原則無(wú)論任何手術(shù)操作,都應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作基本原則.手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后,肩下腰上的面?zhèn)?、雙上肢和手術(shù)臺(tái)面為無(wú)菌區(qū);手術(shù)人員腰部一般應(yīng)與手術(shù)臺(tái)平行.必須避免與無(wú)菌區(qū)以外的物品、人員和區(qū)域接觸.不可在手術(shù)人員頭上或背后傳遞器械及手術(shù)用品.應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)無(wú)菌區(qū),如手套或接觸到有菌區(qū),應(yīng)另?yè)Q手套;前臂或肘部碰觸有菌區(qū),應(yīng)加套無(wú)菌套袖;無(wú)菌巾單等如被濕透,應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單;疑物品、器械等被污染時(shí),須重新滅菌后再用.因暫停手術(shù)時(shí),除非必要,手術(shù)人員不準(zhǔn)離開(kāi)手術(shù)臺(tái),切口應(yīng)用無(wú)菌巾覆蓋.從無(wú)菌容器中取出的無(wú)菌物品,雖未污染,也不能防回原來(lái)的無(wú)菌容器中,須重新滅菌.無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)不能同時(shí)或交替在一個(gè)手術(shù)室中進(jìn)行;若在一天內(nèi)同一手術(shù)室要安排多個(gè)手術(shù),應(yīng)先安排無(wú)菌手術(shù)完成后,再安排有菌手術(shù).任何人員進(jìn)入手術(shù)室,須戴口帽,穿消毒隔離衣和專用鞋.換藥術(shù)

換藥又稱敷料交換,包括檢查傷口,清潔傷口,清除膿液、分泌物及壞死組織,覆蓋敷料,對(duì)預(yù)防和控制傷口感染、促進(jìn)傷口愈合起重要作用.換藥目的:觀察傷口,了解愈合情況,并及時(shí)給予必要的處理.清理傷口,清除傷口異物,壞死組織,分泌物;保持傷口引流通暢,防止或減少細(xì)菌繁殖,毒性分解產(chǎn)物的吸收和分泌物的刺激.直接敷中西藥,使炎癥局限,促進(jìn)肉芽組織及上皮生長(zhǎng),促進(jìn)傷口愈合.包扎固定,保護(hù)傷口,防止傷口污染及附加損失.換藥適應(yīng)癥:傷口愈合需拆線者;傷口內(nèi)放置引流物需拔除者;傷口敷料濕或傷口有滲出、出血征象者;傷口敷料松、脫或被污染;需要觀察局部傷口情況者.操作步驟:一般傷口換藥:①去除敷料:先用手取下傷口外層繃帶及敷料,再用無(wú)菌鑷取下內(nèi)層敷料.在換藥過(guò)程中始終保持一把鑷子處于相對(duì)無(wú)菌狀態(tài).若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂,則可將未干結(jié)成痂的部分剪去,留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合.為使敷料與創(chuàng)面分離.可用無(wú)菌鹽水、過(guò)氧化氫溶液浸濕,待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長(zhǎng)軸方向輕輕揭去紗布.揭去的紗布污污應(yīng)放在彎盤(pán)內(nèi).②消毒:用75%乙醇棉球消毒縫合傷口及周?chē)つw,一般應(yīng)達(dá)傷口周?chē)?CM.然后覆蓋無(wú)菌紗布,粘貼膠布.正確的膠布粘貼應(yīng)與肢體縱軸垂直.③傷口拆線時(shí)間:頭部、頸部5～6天,面部4～5天,下腹、會(huì)陰部5～9天,上腹、背、臀部9天,四肢、關(guān)節(jié)部10～12天,減張切口、骨科手術(shù)2周,切口裂開(kāi)再次縫合者15～18天.長(zhǎng)切口可分次間斷拆線.手術(shù)基本操作一、顯露（一）、手術(shù)途徑手術(shù)途徑即切口，根據(jù)病變和術(shù)式而設(shè)計(jì)施行。理想的手術(shù)切口應(yīng)符合以下要求：①能達(dá)到充分的手術(shù)野顯露，便利手術(shù)操作。原則上，切口應(yīng)盡量接近病變部位，切口的方向和位置應(yīng)便于延長(zhǎng)擴(kuò)大。②在切開(kāi)時(shí)盡量減少組織的創(chuàng)傷，一可減少出血，縮短切開(kāi)和縫合時(shí)間，二可減少術(shù)后的炎癥反應(yīng)和瘢痕形成。③適應(yīng)局部解剖和生理的特點(diǎn)，利于傷口愈合。實(shí)際工作中，同一部位手術(shù)可能采用不同的切口，例如腹部切口，部分醫(yī)師常用縱行切口，另一部分醫(yī)師則用橫行或斜行切口。腹部縱行切口如正中線，旁正中線，經(jīng)腹直肌等切口，不必切斷肌肉，出血較少，切開(kāi)和縫合的時(shí)間較?。ㄓ纫哉芯€切口比較簡(jiǎn)捷）。然而，由于腹前壁的外斜肌，內(nèi)斜肌和橫肌的合力為水平方向，腹直肌有腱劃，所以橫（斜）切口所受的牽引力小于縱行切口，傷口哆開(kāi)合切口疝的機(jī)會(huì)較少。但無(wú)論何種切口，都應(yīng)盡可能避免切斷腹壁的胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。因此，一般不用縱行的旁腹直肌切口；上腹部橫（斜）切口宜與肋弓平行，而下腹部橫（斜）切口宜與腹股溝平行，那樣可以避免損傷多條胸神經(jīng)，對(duì)腹肌無(wú)明顯影響。（二）、切口和分離1、作手術(shù)切口時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①確定切口的部位、形態(tài)和長(zhǎng)度。②切口前固定皮膚。③切口時(shí)手術(shù)刀刃面應(yīng)與皮膚垂直，不可偏斜。④從皮膚、皮下組織到切口深層組織的切口應(yīng)在同一平面，使傷口邊緣整齊，失活組織甚少。⑤到達(dá)深層組織時(shí)必須防止對(duì)血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的副損傷，例如切口腹膜時(shí)不可損傷腸管等。

2、分離方法有銳性分離和鈍性分離兩類(lèi)。（三）、牽開(kāi)器等的應(yīng)用。二、止血(一)、一般的止血法1、壓迫止血，最常用，加熱可促進(jìn)凝血。壓迫止血還可用紗布填塞法。2、結(jié)扎止血注意方向、力度。（二）、選擇的止血法1、血管阻斷和修復(fù)。2、局部藥物止血。3、電凝止血。4、激光止血。三、縫合（一）、縫合材料1、絲線和棉線。2、腸線。3、金屬絲。4、合成纖維。（二）、縫合方法基本可分為單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合3類(lèi)；各類(lèi)又有間斷的連續(xù)的兩種。1、一般的傷口縫合。2、腸管的吻合。3、血管的吻合。四、引流被動(dòng)引流：液體靠重力或虹吸作用通過(guò)引流管引出體外，常用的引流方式有管狀乳膠片引流，煙卷引流，橡膠管（或乳膠管）引流和水封引流。主動(dòng)引流：利用外源的負(fù)壓吸引能夠吸出大量的液體并促進(jìn)死腔的閉合。比如乳腺癌根治術(shù)后的負(fù)壓引流。以下是普外科常見(jiàn)疾病和多發(fā)病的的處理原則:1.甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則

甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),如甲狀腺功能正?；驕p退可行一段時(shí)間甲狀腺干制劑治療,結(jié)節(jié)可消退;如服藥3個(gè)月后結(jié)節(jié)仍未消退,則手術(shù)治療.若為多發(fā)單節(jié),冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。熱結(jié)節(jié)可采用放射性核素治療或手術(shù)切除;疑有惡變宜早手術(shù).單個(gè)囊性結(jié)節(jié)可摘除.如為實(shí)性,則將結(jié)節(jié)連同包膜和周?chē)?-2CM寬的正常甲狀腺整塊切除或患側(cè)腺體大部切除.2.乳房常見(jiàn)疾病及治療原則:⑴乳腺囊性增生主要是對(duì)癥處理;⑵良性腫瘤如纖維瘤,乳管內(nèi)乳頭狀瘤治則是手術(shù)切除;⑶乳腺癌則采取手術(shù)＋綜合輔助治療.3.急腹癥的診治原則:診斷明確者,需緊急實(shí)行手術(shù);暫時(shí)難以明確診斷者,應(yīng)積極對(duì)癥治療,密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的抗休克,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療.病情觀察過(guò)程中,應(yīng)禁用嗎啡類(lèi)止痛藥,以防掩蓋病情.在嚴(yán)密觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況需手術(shù)治療:①疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性,進(jìn)行行出血;②疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者;③經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者.4.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的處則:⑴非手術(shù)治療適應(yīng)癥:空腹穿孔,就診時(shí)間快,癥狀輕,腹膜炎局限者;⑵手術(shù)治療適應(yīng)癥:飽餐后穿孔,彌漫性腹膜炎嚴(yán)重,同時(shí)伴有幽門(mén)梗阻或大出血者.5.嵌頓性疝和絞窄性疝的處則:

⑴兩種疝均應(yīng)緊急手術(shù);⑵如腸管尚具生命力可回納至腹腔;若腸管已壞死,則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合,若病人不允許腸切除時(shí)則可腸外置,7-14天后再行腸切除吻合;⑶高位結(jié)扎疝囊,但不宜作疝修補(bǔ)術(shù).6.腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻;結(jié)腸癌則是以手術(shù)切除為主的綜合治療.7.膽石癥的處理原則Ⅰ膽囊結(jié)石:膽囊切除是首選;Ⅱ肝外膽管結(jié)石:以外科手術(shù)治療為主.其治則為①解除膽道梗阻;②取凈結(jié)石;③暢通引流膽道,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā);④合理應(yīng)用抗生素.Ⅲ肝內(nèi)膽管結(jié)石:手術(shù)為主.其治則為:①盡可能取凈結(jié)石;②解除膽道狹窄及梗阻