第十六章傳染病liu

NANJINGMEDICALUNIVERSITY第十六章傳染病南京醫(yī)科大學(xué)病理系劉寧生

Email:liuns@Tel:86862739西班牙型大流感6個(gè)月 5000萬人死亡第一次世界大戰(zhàn)52個(gè)月 2000萬人死亡1918年2003年SevereAcuteRespiratorySyndromes2009年1796年 琴納接種牛痘預(yù)防天花實(shí)驗(yàn)成功1886年 巴斯德創(chuàng)立“微生物致病說” 科霍分離出結(jié)核桿菌和霍亂桿菌1928年 弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素1937年 魯斯卡用電子顯微鏡拍到病毒照片1979年 天花在全球消滅傳染病的基本環(huán)節(jié)傳染源病原微生物：病毒、細(xì)菌……傳播途徑呼吸道、消化道、蟲媒、體液、性傳播……易感人群兒童、成人……損傷性質(zhì)損傷部位

損傷機(jī)理炎癥與發(fā)病機(jī)制有關(guān)直接損傷宿主細(xì)胞釋放內(nèi)毒素和外毒素宿主免疫反應(yīng)損傷傳染病的病理特點(diǎn)我國(guó)法定傳染病種類本章主要內(nèi)容結(jié)核病肺結(jié)核、肺外結(jié)核傷寒細(xì)菌性痢疾鉤端螺旋體病腎綜合癥出血熱性傳播疾病淋病、尖銳濕疣、梅毒、AIDS深部真菌病第一節(jié)結(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)定義病因和發(fā)病機(jī)制基本病理改變和轉(zhuǎn)歸肺結(jié)核病肺外結(jié)核病流行病學(xué)曾經(jīng)威脅整個(gè)世界，被稱為“白色瘟疫”抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，使結(jié)核病的死亡率下降八十年代以來發(fā)病率又趨上升 防治工作松懈耐藥菌株艾滋病的流行結(jié)核病現(xiàn)狀全世界：(WHO,2009)結(jié)核菌感染者：20億人結(jié)核病患者：1400萬人新發(fā)結(jié)核：940萬人因結(jié)核病死亡：170萬人我國(guó)：結(jié)核菌感染者：4億人結(jié)核病患者：500萬人結(jié)核患病數(shù)居全世界第二1993年WHO宣布全球結(jié)核病緊急狀態(tài)1998年WHO重申遏制結(jié)核病刻不容緩結(jié)核病發(fā)病率（WHO,2009）結(jié)核?。╰uberculosis,TB）病因：結(jié)核桿菌病變：慢性肉芽腫性炎結(jié)核結(jié)節(jié)+干酪樣壞死部位：肺結(jié)核最常見還可見于全身各器官傳染病結(jié)核病的傳染源痰涂片（＋）的肺結(jié)核病患者（最主要）開放型肺結(jié)核需要被隔離含菌食物結(jié)核病的傳播途徑呼吸道（最常見）消化道皮膚結(jié)核病的易感人群人群普遍易感 入侵≠感染感染≠發(fā)病 細(xì)菌機(jī)體（毒力、菌量）（免疫力與變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱）結(jié)核（分支）桿菌抗酸染色免疫熒光結(jié)核桿菌致病力抗酸，抵抗力很強(qiáng)毒素沒有內(nèi)毒素沒有外毒素含有較多的脂質(zhì)，蛋白，多糖逃避巨噬細(xì)胞的殺傷誘導(dǎo)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)引起組織的壞死<5m微滴結(jié)核桿菌肺門淋巴結(jié)血源性播散30-50天后產(chǎn)生T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫殺死細(xì)菌伴干酪樣壞死的肉芽腫形成發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌素試驗(yàn)初次感染vs.再次感染初次感染機(jī)體沒有建立有效的特異免疫細(xì)菌可擴(kuò)散，成為潛伏的危險(xiǎn)再次感染機(jī)體已經(jīng)致敏，T細(xì)胞識(shí)別結(jié)核桿菌啟動(dòng)免疫應(yīng)答，有效地限制和殺滅細(xì)菌免疫反應(yīng)：巨噬細(xì)胞吞噬、殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞集聚形成肉芽腫 變態(tài)反應(yīng)：干酪樣壞死壞死灶周圍炎癥滲出聯(lián)系：兩者伴行區(qū)別：防御與損傷，個(gè)體差異實(shí)質(zhì)：都是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫免疫反應(yīng)vs.變態(tài)反應(yīng)滲出……

漿液和纖維素性炎增生……

結(jié)核結(jié)節(jié)變質(zhì)……

干酪樣壞死基本病理變化三種病變同時(shí)存在以某一種改變?yōu)橹鞑⒖砂l(fā)生互相轉(zhuǎn)化基本病變-滲出為主條件：機(jī)體免疫力低，變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng) 菌量多，毒力強(qiáng)（初次感染，病情惡化）病變：漿液性/漿液纖維素性炎（肺、漿膜）細(xì)胞：中性粒/巨噬細(xì)胞發(fā)展：消散吸收，不留痕跡 轉(zhuǎn)化為增生或變質(zhì)為主滲出結(jié)核性胸膜炎基本病變-增生為主條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力，菌量少，毒力低病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成

類上皮/朗格漢斯巨細(xì)胞淋巴細(xì)胞/成纖維細(xì)胞意義：有效殺滅病灶內(nèi)細(xì)菌→病變局限發(fā)展：纖維化

結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞類上皮細(xì)胞干酪樣壞死朗格漢斯巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)類上皮細(xì)胞活化的巨噬細(xì)胞胞漿豐富細(xì)胞緊密相連類似上皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞朗格漢斯巨細(xì)胞體積大，胞漿豐富細(xì)胞核呈馬蹄或花環(huán)狀排列在細(xì)胞周邊基本病變-壞死為主條件：機(jī)體免疫力低、菌量多毒力強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)病變：干酪樣壞死意義：殺滅細(xì)菌、限制疾病擴(kuò)散發(fā)展:纖維化鈣化長(zhǎng)期保存→惡化

干酪樣壞死基本病變與免疫狀態(tài)病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性增生為主較強(qiáng)較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死變質(zhì)滲出增生愈合 完全吸收惡化 轉(zhuǎn)向變質(zhì)和增生愈合 纖維化、纖維包裹、鈣化惡化 浸潤(rùn)、繼發(fā)干酪樣壞死愈合 纖維化、纖維包裹、鈣化惡化 浸潤(rùn)、播散形成空洞結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律轉(zhuǎn)向愈合吸收、消散（吸收好轉(zhuǎn)期）纖維化、鈣化（硬結(jié)鈣化期）轉(zhuǎn)向惡化浸潤(rùn)進(jìn)展（浸潤(rùn)進(jìn)展期）溶解播散（溶解播散期）

結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律轉(zhuǎn)向愈合吸收消散：滲出性病灶

較小的增生性病灶較小干酪壞死灶纖維化鈣化：較小的增生性病灶

較小干酪壞死灶較大病灶（灶內(nèi)常有活菌）轉(zhuǎn)向愈合—吸收、消散X線？臨床表現(xiàn)？纖維化鈣化轉(zhuǎn)向愈合—纖維化、鈣化轉(zhuǎn)向愈合—纖維化、鈣化X線？臨床表現(xiàn)？轉(zhuǎn)向惡化浸潤(rùn)進(jìn)展：增生、滲出、壞死→病灶擴(kuò)大溶解、播散與空洞形成壞死物液化→天然腔道→病菌播散→空洞形成播散途徑：直接→鄰近器官肺內(nèi)→同側(cè)、對(duì)側(cè)肺消化道→腸結(jié)核泌尿系統(tǒng)→腎結(jié)核/膀胱結(jié)核血道→急性粟粒性結(jié)核轉(zhuǎn)向進(jìn)展—浸潤(rùn)進(jìn)展X線？臨床表現(xiàn)？空洞新發(fā)病灶陳舊病灶播散、空洞形成轉(zhuǎn)向進(jìn)展—溶解播散轉(zhuǎn)向進(jìn)展—溶解播散轉(zhuǎn)向進(jìn)展—溶解播散X線？臨床表現(xiàn)？肺結(jié)核病最常見（原因） 原發(fā)性肺結(jié)核病類型 繼發(fā)性肺結(jié)核病肺結(jié)核病血源播散所致病變條件結(jié)核桿菌“初次”感染機(jī)體無特異性免疫人群初次感染者，兒童多見免疫功能嚴(yán)重抑制病理改變?cè)l(fā)綜合征

轉(zhuǎn)歸95%好轉(zhuǎn)，少數(shù)惡化

原發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)綜合征原發(fā)灶（Ghon灶）+結(jié)核性淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)結(jié)核啞鈴征原發(fā)綜合征原發(fā)性肺結(jié)核惡化播散淋巴道 鎖骨上下LN頸LN

肺門LN 支氣管、氣管LN

縱隔LN

腸系膜LN 血道：粟粒性結(jié)核（肺、肺A/全身，肺V） 亞急性、慢性血源播散

支氣管播散：少見條件結(jié)核桿菌再次感染（95%為內(nèi)源播種菌）機(jī)體特異性免疫、變態(tài)反應(yīng)同時(shí)存在人群成人多見部位：肺尖多見動(dòng)脈壓低，抗體及巨噬細(xì)胞少通氣量小，肺泡氧分壓高，適合需氧菌繼發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病變?cè)錾∽優(yōu)橹饕灾夤懿ドⅰ⒕植柯訛橹髁馨脱啦ド⑸僖姴〕踢M(jìn)展緩慢間歇性新舊病變交替局灶性肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎局灶型肺結(jié)核特點(diǎn)X線：結(jié)節(jié)狀病灶位于肺尖下中央為干酪樣壞死周邊纖維包裹，境界清楚臨床特點(diǎn)無癥狀、非活動(dòng)性轉(zhuǎn)歸

好：吸收、纖維化、鈣化壞：免疫力低時(shí)發(fā)展為浸潤(rùn)型局灶型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核特點(diǎn)X線：鎖骨下云霧狀陰影，邊緣模糊

病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死周邊炎癥包裹，境界不清臨床特點(diǎn)活動(dòng)性轉(zhuǎn)歸

好：吸收、鈣化、纖維化壞：浸潤(rùn)、空洞形成、播散浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核特點(diǎn)肺上葉厚壁空洞支氣管播散病灶肺廣泛纖維化→體積縮小，功能↓→功能喪失愈合小空洞：機(jī)化收縮，閉塞大空洞：支氣管上皮覆蓋空洞內(nèi)壁 空洞雖存在，但無菌--開放性愈合慢性纖維空洞性肺結(jié)核形狀不規(guī)則大小不一，壁厚肺纖維化慢性纖維空洞性肺結(jié)核內(nèi)層干酪樣壞死中層結(jié)核肉芽組織外層纖維結(jié)締組織

臨床病理聯(lián)系痰中帶菌→傳染源；

→喉結(jié)核、腸結(jié)核侵蝕血管→咯血繼發(fā)化膿菌感染→咳大量膿痰空洞突破胸膜→氣胸、膿氣胸肺組織廣泛纖維化→肺源性心臟病條件浸潤(rùn)型進(jìn)展而來或

空洞播散而來免疫力極差 變態(tài)反應(yīng)過高鏡下廣泛干酪樣壞死漿液性纖維素性滲出預(yù)后嚴(yán)重的全身中毒癥狀，預(yù)后最差干酪性肺炎奔馬癆干酪性肺炎結(jié)核球/結(jié)核瘤肺上葉，孤立、纖維包裹的球形干酪樣壞死灶來源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核壞死、纖維包裹空洞出口阻塞，填充多個(gè)干酪樣壞死病灶融合轉(zhuǎn)歸：較穩(wěn)定，但可惡化進(jìn)展需外科切除結(jié)核球/結(jié)核瘤結(jié)核性胸膜炎濕性胸膜炎：滲出性，多見20-30歲青壯年漿液纖維素性炎，血性胸腔積液吸收、胸膜增厚粘連干性胸膜炎：增生性，較少見胸膜下結(jié)核直接蔓延以增生性改變?yōu)橹?，局部胸膜增厚粘連結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性vs.繼發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病感染初次再次發(fā)病人群兒童成人病理特征原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶復(fù)雜，較局限起始病灶上葉下部，下葉上部，近肺膜處肺尖主要傳播途徑淋巴道/血道支氣管病程短，大多自愈長(zhǎng)，需治療AIDS與肺結(jié)核病發(fā)病率↑原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合征繼發(fā)性肺結(jié)核病不典型易擴(kuò)散肺內(nèi)播散肺外結(jié)核病肺結(jié)核病血源播散急性全身性粟粒性結(jié)核病慢性全身性粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病肺外結(jié)核病肺V

淋巴道、皮膚消化道、血道

左心

淋巴液右心

鄰近V肺A急性粟粒性脾結(jié)核急性粟粒性腸結(jié)核急性粟粒性肝結(jié)核全身粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病（三均勻：大小、密度和性質(zhì)）慢性肺粟粒性結(jié)核?。ㄈ痪鶆颍┓嗡诹Ｐ越Y(jié)核病肺外結(jié)核病腸結(jié)核病原發(fā)性腸結(jié)核?。ㄉ伲┏０l(fā)生于小兒，飲用帶菌牛奶引起腸原發(fā)綜合征：腸黏膜結(jié)核病灶（原發(fā)灶） 腸系膜淋巴結(jié)炎 結(jié)核性淋巴管炎繼發(fā)性腸結(jié)核?。ǘ啵┖粑馈怠啦课唬夯孛げ款愋停簼冃停ǘ啵⒃錾停ㄉ伲┠c原發(fā)綜合征潰瘍型腸結(jié)核病大體：潰瘍環(huán)行，長(zhǎng)徑與腸腔長(zhǎng)軸垂直漿膜面纖維素滲出，結(jié)核結(jié)節(jié)形成鏡下：表面為干酪樣壞死物下層為結(jié)核性肉芽組織臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、結(jié)核毒血癥潰瘍型腸結(jié)核病結(jié)核性腹膜炎來源腹腔內(nèi)結(jié)核灶（潰瘍型腸結(jié)核?。┓诸惛尚詽裥越Y(jié)核性腦膜炎腎結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病冷膿腫：病變累及周圍軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成。壞死物液化后在骨旁形成結(jié)核性膿腫，由于局部無紅熱痛，故稱為冷膿腫，穿破皮膚易形成經(jīng)久不愈的竇道。淋巴結(jié)結(jié)核病瘰疬第二節(jié)傷寒病因傷寒桿菌（內(nèi)毒素）病變特點(diǎn)全身單核巨噬系統(tǒng)增生（增生性炎）回腸末端多見（腸傷寒）臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈脾腫大，玫瑰疹腸出血、穿孔傷寒傳染源病人、帶菌者傳播途徑消化道易感人群兒童、青壯年夏秋季多見病后有免疫力傷寒桿菌“H”抗原“O”抗原肥達(dá)反應(yīng)發(fā)病機(jī)理髓樣腫脹期淋巴組織腫脹，類似腦的溝回集合淋巴小結(jié)孤立淋巴小結(jié)壞死期孤立淋巴小結(jié)集合淋巴小結(jié)潰瘍期橢圓形，長(zhǎng)軸與腸長(zhǎng)軸平行孤立淋巴小結(jié)集合淋巴小結(jié)傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腸系膜淋巴結(jié)：多累及回腸末段脾臟：中度腫大，脾髓易刮下，脾小體結(jié)構(gòu)不清肝臟：腫大，切面結(jié)構(gòu)混濁不清骨髓：造血功能

臨床病理聯(lián)系膽囊：細(xì)菌在膽汁中繁殖

----傳染源心肌：細(xì)胞腫脹，間質(zhì)充血水腫，M浸潤(rùn)

----相對(duì)緩脈皮膚和橫紋?。好?xì)血管細(xì)菌栓塞

----玫瑰疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小血管內(nèi)膜炎，膠質(zhì)c增生

----神經(jīng)精神癥狀轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥自然病程：4-5周并發(fā)癥：腸出血（潰瘍期）腸穿孔主要死因：嚴(yán)重?cái)⊙Y、腸出血、腸穿孔病因痢疾桿菌（內(nèi)、外毒素） 福氏/鮑氏/宋氏/志賀氏

病變特點(diǎn)局限性纖維素性炎（假膜性炎）乙狀結(jié)腸、直腸多見臨床表現(xiàn)腹瀉腹痛、里急后重、黏液膿血便第三節(jié)細(xì)菌性痢疾菌痢傳染源病人、帶菌者傳播途徑消化道易感人群兒童、青壯年夏秋季多見病后免疫力短，易重復(fù)感染

發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌直接侵入腸黏膜黏膜固有層內(nèi)繁殖內(nèi)毒素外毒素（志賀氏）破壞細(xì)胞吸收入血毒血癥水樣腹瀉黏膜潰瘍消化道中毒性菌痢黏液膿血便腹痛急性痢疾急性卡他性炎：黏膜充血水腫－淺表性壞死假膜性炎：纖維素壞死組織炎細(xì)胞紅細(xì)胞痢疾桿菌糠皮樣外觀出血假膜脫落急性痢疾急性痢疾地圖樣潰瘍大小不等形狀不一多較表淺臨床病理聯(lián)系急性卡他性炎：蠕動(dòng)亢進(jìn)→腹痛腹瀉炎癥刺激肛門括約肌→里急后重黏液稀便假膜性炎：假膜脫落→出血→黏液膿血便地圖狀潰瘍：表淺→穿孔狹窄少見慢性菌痢病因：急性菌痢轉(zhuǎn)為慢性（>2個(gè)月）病理：新舊病變并存較深潰瘍、增生及息肉形成臨床：腸道癥狀急性菌痢癥狀(急性發(fā)作)大便培養(yǎng)陽性→傳染源

中毒性菌痢人群：2~7歲小兒多見病因內(nèi)毒素癥狀腸道病變不明顯迅速出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)和呼吸循環(huán)衰竭第六節(jié)性傳播疾病病原體疾病人類免疫缺陷病毒（HIV）艾滋?。ˋIDS）單純皰疹病毒（HSV）生殖器皰疹病變?nèi)巳轭^瘤病毒（HPV）尖銳濕疣沙眼衣原體（L1-L3型）性病性淋巴肉芽腫沙眼衣原體（D-K）非淋菌性尿道炎，宮頸炎解脲支原體非淋菌性尿道炎，宮頸炎淋球菌淋病梅毒螺旋體梅毒杜克嗜血桿菌軟性下疳肉芽腫杜諾凡菌腹股溝肉芽腫陰道毛滴蟲陰道滴蟲病（男性為尿道滴蟲?。╆幨瓙u骨虱蟲病淋病病因：淋球菌→化膿性炎癥

傳播途徑性傳播接觸患者衣物（兒童）產(chǎn)道（新生兒）部位泌尿生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：排尿困難，膿性分泌物淋病性結(jié)膜炎淋病尖銳濕疣病因：HPV→增生性炎癥

傳播途徑性傳播間接感染部位皮膚黏膜交界處尖銳濕疣外觀：小/