水電解質(zhì)平衡在心力衰竭中的重要作用培訓(xùn)講學(xué)

水電解質(zhì)平衡在心力衰竭中的重要作用主要內(nèi)容心力衰竭-鈉水潴留的原因利尿劑應(yīng)用與電解質(zhì)紊亂糾正低鈉血癥及電解質(zhì)紊亂策略2主要參考文獻2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailureESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20123心力衰竭-鈉水潴留的原因心衰早期，RAAS系統(tǒng)激活:1.循環(huán)血液重新分配，2.維持重要器官動脈血壓和血流灌注。心衰晚期,RAAS持續(xù)及過度激活:1.水鈉過度潴留,電解質(zhì)紊亂,及心律失常.2.外周血管痙攣,使心臟前后負荷增加3.導(dǎo)致心功能進一步惡化，最終形成難治性心力衰竭。4心力衰竭-鈉水潴留的原因低鈉血癥-AVP系統(tǒng)(精氨酸加壓素argininevasopressin，AVP):1.RAAS刺激垂體后葉分泌AVP,使腎遠曲小管和髓質(zhì)集合管對水的重吸收增加；2.AgⅡ增加近曲小管鈉轉(zhuǎn)運，至遠曲小管和集合管鈉轉(zhuǎn)運減少。4.RAAS總的效應(yīng)是體內(nèi)水和鈉的含量均增加，但水的含量增加更明顯，造成高容量性稀釋性低鈉血癥。5心力衰竭-鈉水潴留的原因心衰晚期低鈉血癥-BNP系統(tǒng):1.心力衰竭時,RAAS持續(xù)惡化，心室容量超負荷及室壁張力改變的刺激，使BNP的表達、分泌和活性增加。2.BNP直接作用于腎小球和集合管，抑制腎素的釋放和醛固酮的分泌，增加尿鈉和尿液的排泌，使血鈉下降，能誘導(dǎo)血容量減少性低鈉血癥。6心力衰竭-電解質(zhì)紊亂原因心力衰竭患者因胃腸瘀血，惡心、嘔吐，使血清鈉、鉀排泄過多，造成低鉀、低鈉血癥。心力衰竭時強調(diào)限鹽，是血鈉、鉀等電解質(zhì)攝人不足的重要因素。老年人腎臟儲備功能下降，腎小管對鈉、鉀的重吸收減少。攝人不足與排泄過多7主要內(nèi)容心力衰竭-鈉水潴留的原因利尿劑應(yīng)用與電解質(zhì)紊亂糾正低鈉血癥的策略與方法8心力衰竭的治療-利尿劑的應(yīng)用9利尿劑起始劑量(mg)每日常用劑量(mg)袢利尿劑a呋塞米20–4040–240布美他尼0.5–1.01–5托拉噻米5–1010–20噻嗪類b芐氟噻嗪2.52.5–10氫氯噻嗪2512.5–100美托拉宗2.52.5–10吲噠帕胺c2.52.5–5保鉀利尿劑d+ACEi/ARB-ACEi/ARB+ACEi/ARB-ACEi/ARB螺內(nèi)酯/依普利酮12.5–255050100–200阿米洛利2.555–1010–20氨苯喋啶2550100200A：口服或靜脈注射，根據(jù)容量狀態(tài)/體重，劑量可能需要調(diào)整，過量可引起腎損害或耳毒性；B：如果估算的腎小球濾過率<30mL/min，除了與袢利尿劑聯(lián)用外，不要用噻嗪類；C：吲噠帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物；D：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）即螺內(nèi)酯/依普利酮總是首選的。阿米洛利和氨苯喋啶不要與MRA聯(lián)用。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847101.袢利尿劑可產(chǎn)生較強而短時間的利尿作用2.噻嗪類則引起較溫和及較長時間的利尿3.對腎功能降低的患者，噻嗪類不太有效4.對HF-REF，袢利尿劑通常優(yōu)于噻嗪類的目：最低而可行的劑量，達到和維持正常的血容量（患者的“干重”）,

緩解呼吸困難和水腫，不論EF多少.為了早期檢出和治療病情加重，應(yīng)當(dāng)鼓勵患者每天自己稱體重（醒來后、穿衣前、排泄后、進餐前）和如果體重增加>1.5–2.0kg持續(xù)>2天，則增加利尿劑劑量。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847利尿劑的選擇11Stages,PhenotypesandTreatmentofHF12PharmacologicTreatmentforStageCHFrEF13PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)DiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwhohaveevidenceoffluidretention,unlesscontraindicated,toimprovesymptoms.ACEinhibitorsarerecommendedinpatientswithHFrEFandcurrentorpriorsymptoms,unlesscontraindicated,toreducemorbidityandmortality.ARBsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithcurrentorpriorsymptomswhoareACEinhibitor-intolerant,unlesscontraindicated,toreducemorbidityandmortality.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIA14PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)1.Aldosteronereceptorantagonists[ormineralocorticoidreceptorantagonists(MRA)]arerecommendedinpatientswithNYHAclassII-IVandwhohaveLVEFof35%orless,2.Creatinineshouldbe2.5mg/dLorlessinmenor2.0mg/dLorlessinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate>30mL/min/1.73m2)andpotassiumshouldbelessthan5.0mEq/L.3.Carefulmonitoringofpotassium,renalfunction,tominimizeriskofhyperkalemiaandrenalinsufficiency.IIIaIIbIIIA15PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)AldosteronereceptorantagonistsarerecommendedtoreducemorbidityandmortalityfollowinganacuteMIinpatientswhohaveLVEFof40%orlesswhodevelopsymptomsofHForwhohaveahistoryofdiabetesmellitus,unlesscontraindicated.1.Inappropriateuseofaldosteronereceptorantagonistsispotentiallyharmful

2.serumcreatininegreaterthan2.5mg/dLinmenorgreaterthan2.0mg/dLinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate<30mL/min/1.73m2),and/orpotassiumabove5.0mEq/L.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBHarm16PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFpEF

SystolicanddiastolicbloodpressureshouldbecontrolledinpatientswithHFpEFinaccordancewithpublishedclinicalpracticeguidelinestopreventmorbidity.DiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadinpatientswithHFpEF.CoronaryrevascularizationisreasonableinpatientswithCADinwhomsymptoms(angina)ordemonstrablemyocardialischemiaisjudgedtobehavinganadverseeffectonsymptomaticHFpEFdespiteGDMT.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII17利尿劑應(yīng)用與電解質(zhì)紊亂①利尿劑：利尿藥是心力衰竭的基礎(chǔ)用藥。但無論是噻嗪類利尿劑還是袢利尿劑，長期或大劑量使用均能增加血清鈉、鉀排出，導(dǎo)致低鈉、低鉀血癥。而且還能使有效血容量減少，也可進一步刺激AVP分泌增加。②螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑單獨或與ACEI類藥物聯(lián)合應(yīng)用則易致高鉀血癥。藥物對電解質(zhì)的影響18主要內(nèi)容心力衰竭-鈉水潴留的原因利尿劑應(yīng)用與電解質(zhì)紊亂糾正低鈉血癥及電解質(zhì)紊亂策略19糾正低鈉血癥及電解質(zhì)紊亂策略異常原因臨床意義低鈉血癥(<135mmol/L)CHF、血液稀釋、AVP釋放、利尿劑（尤其是噻嗪類）和其它藥考慮限水、調(diào)整利尿劑劑量、超濾、血管加壓素拮抗劑、審查治療藥物高鈉血癥(>150mmol/L)水丟失/水?dāng)z入不足評估水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥(<3.5mmol/L)利尿劑、繼發(fā)性醛固酮增多癥心律失常的危險、考慮AECI/ARB、MRA、補鉀高鉀血癥(>5.5mmol/L)腎衰、補鉀、RAS抑制劑停止補鉀/保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB、MRA、評估腎功和尿pH、心動過緩和嚴(yán)重心律失常的危險McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184720糾正低鈉血癥及電解質(zhì)紊亂策略AVP受體拮抗藥1.常用的AVP受體拮抗劑有托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等，其問世是伴有低鈉血癥的心力衰竭治療的最重大的進展。2.AVP受體拮抗藥可抑制AVP的過量分泌，在不改變鈉、鉀排泄的情況下產(chǎn)生利尿作用，促進自由水的排泄，維持鈉和其他電解質(zhì)的濃度，被稱為排水利尿劑。3.該藥增加液體丟失，降低尿滲透壓，它們不激活RAAS，因此不引起低滲性低鈉血癥或血壓升高。21ArginineVasopressinAntagonistsInpatientshospitalizedwithvolumeoverload,includingHF,whohavepersistentseverehyponatremiaandareatriskfororhavingactivecognitivesymptomsdespitewaterrestrictionandmaximizationofGDMT,vasopressinantagonistsmaybeconsideredintheshorttermtoimproveserumsodiumconcentrationinhypervolemic,hyponatremicstateswitheitheraV2receptorselectiveoranonselectivevasopressinantagonist.IIIaIIbIIIB22糾正低鈉血癥及電解質(zhì)紊亂策略老年CHF患者常為稀釋性低鈉血癥，發(fā)生機制多為鈉攝入低于鈉排出和(或)水潴留大于鈉潴留，與長期嚴(yán)格限鹽而未限水有關(guān)，多見于心功能進行性惡化者。過度限鹽不僅無助于心力衰竭的糾正，反而會因低鈉血癥的發(fā)生加快心力衰竭的發(fā)展。不需大量、長期利尿治療(多為病史短的心功能I～Ⅱ級)者，可以適當(dāng)限鹽，以利水鈉潴留的防治；對需要長期、大量利尿治療(多為病史長的心功能Ⅲ～Ⅳ級)者，則不限制經(jīng)飲食途徑攝入的鹽的量，并根據(jù)血鈉水平檢測，適時適當(dāng)?shù)匮a鹽，以避免低鈉血癥的發(fā)生。23WaterRestrictionFluidrestriction(1.5to2L/d)isreasonableinstageD,especiallyinpatientswithhyponatremia,toreducecongestivesymptoms.IIIaIIbIII24糾正低鈉血癥的策略與方法低鈉血癥容量耗竭：停用噻嗪類或轉(zhuǎn)換到袢利尿劑；如果可能減量/停用袢利尿劑。容量負荷過重：限制液體；袢利尿劑加量；考慮AVP劑（如能得到用托伐普坦）；靜脈正性肌力藥支持；考慮超濾。HyponatraemiaVolumedepleted:stopthiazideorswitchtoloopdiuretic,ifpossible;reducedose/stoploopdiureticsifpossible;volumeoverloaded:fluidrestriction;increasedoseofloopdiuretic;considerAVPantagonist(e.g.tolvaptanifavailable);i.v.inotropicsupport;considerultrafiltrationMcMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184725糾正低鉀血癥的策略與方法保鉀利尿劑的使用和補鉀

?如果排鉀利尿劑與ACEI和MRA（或ARB）聯(lián)用，通常不需要補鉀。

?除了ACEI（ARB）與MRA聯(lián)用外，或補鉀可能不需要。

?不推薦ACEI、MRA和ARB三類藥物全用Useofpotassium-sparingdiureticsandpotassiumsupplementsIfapotassium-losingdiureticisusedwiththecombinationofanACEinhibitorandanMRA(orARB),potassiumreplacementisusuallynotrequired.Serioushyperkalaemiamayoccurifpotassium-sparingdiureticsorsupplementsaretakeninadditiontothecombinationofanACEinhibitor(orARB)andMRA.TheuseofallthreeofanACEinhibitor,MRAandARBisnotrecommended.McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184726糾正低鉀血癥的策略與方法InitiallaboratoryevaluationofpatientspresentingwithHFshouldincludecompletebloodcount,urinalysis,serumelectrolytes(includingcalciumandmagnesium),bloodureanitrogen,serumcreatinine,glucose,fastinglipidprofile,liverfunctiontests,andthyroid-stimulatinghormone.Serialmonitoring,whenindicated,shouldincludeserumelectrolytesandrenalfunction.IIIaIIbIIIIIIaIIbIII27利尿劑應(yīng)用的適應(yīng)癥及禁忌癥McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847適應(yīng)癥1.充血癥狀和體征的患者，無論EF如何；2.EF降低者，與ACEI（或ARB）、β-阻滯劑和MRA聯(lián)用；最小劑以維持正常血容量—“干重”（即保持無充血的癥狀和體征的重量)；劑量根據(jù)患者的容量狀態(tài)增減；禁忌癥1.如果患者沒有充血的癥狀或體征就沒有適應(yīng)癥;2.已知的過敏反應(yīng)。其它不良反應(yīng)（藥物-特異的）28利尿劑應(yīng)用的注意事項McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–18471.明顯的低鉀血癥(K+≤3.5mmol/L)—利尿劑可能會雪上加霜;2.腎損害(肌酐>150μmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2),考慮減少ACEI/ARB或MRA劑量（或延期加量）、考慮減少利尿劑;3.明顯的腎功能不全(肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dL)或eGFR<30mL/min/1.73m2)—噻嗪類利尿劑可加重腎功能損害或患者可能對利尿劑無效;4.癥狀性或重度無癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)—可因利尿劑所致加重低血容量;5.螺內(nèi)酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，在RCT中雖不常見，但在日常臨床實踐特別是老年人中，可能更常見。如果用了二者之一，需要連續(xù)監(jiān)測血電解質(zhì)和腎功能1.明顯的低鉀血癥(K+≤3.5mmol/L)2.腎損害(肌酐>150μmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2),考慮減少ACEI/ARB或MRA劑量、減少利尿劑;3.明顯的腎功能不全(肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dL)或eGFR<30mL/min/1.73m2)—噻嗪類利尿劑可加重腎功能損害;4.癥狀性或重度無癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)—可因利尿劑所致加重低血容量;5.螺內(nèi)酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，如果用了二者之一，需要連續(xù)監(jiān)測血電解質(zhì)和腎功能29利尿劑應(yīng)用注意事項檢查腎功能和電解質(zhì):1.以小劑量開始；2.在啟動治療和任何加量后1-2周復(fù)查血液生化（BUN、肌酐、K