水電解質平衡在心力衰竭中的重要作用培訓講學

水電解質平衡在心力衰竭中的重要作用主要內容心力衰竭-鈉水潴留的原因利尿劑應用與電解質紊亂糾正低鈉血癥及電解質紊亂策略2主要參考文獻2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailureESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20123心力衰竭-鈉水潴留的原因心衰早期，RAAS系統(tǒng)激活:1.循環(huán)血液重新分配，2.維持重要器官動脈血壓和血流灌注。心衰晚期,RAAS持續(xù)及過度激活:1.水鈉過度潴留,電解質紊亂,及心律失常.2.外周血管痙攣,使心臟前后負荷增加3.導致心功能進一步惡化，最終形成難治性心力衰竭。4心力衰竭-鈉水潴留的原因低鈉血癥-AVP系統(tǒng)(精氨酸加壓素argininevasopressin，AVP):1.RAAS刺激垂體后葉分泌AVP,使腎遠曲小管和髓質集合管對水的重吸收增加；2.AgⅡ增加近曲小管鈉轉運，至遠曲小管和集合管鈉轉運減少。4.RAAS總的效應是體內水和鈉的含量均增加，但水的含量增加更明顯，造成高容量性稀釋性低鈉血癥。5心力衰竭-鈉水潴留的原因心衰晚期低鈉血癥-BNP系統(tǒng):1.心力衰竭時,RAAS持續(xù)惡化，心室容量超負荷及室壁張力改變的刺激，使BNP的表達、分泌和活性增加。2.BNP直接作用于腎小球和集合管，抑制腎素的釋放和醛固酮的分泌，增加尿鈉和尿液的排泌，使血鈉下降，能誘導血容量減少性低鈉血癥。6心力衰竭-電解質紊亂原因心力衰竭患者因胃腸瘀血，惡心、嘔吐，使血清鈉、鉀排泄過多，造成低鉀、低鈉血癥。心力衰竭時強調限鹽，是血鈉、鉀等電解質攝人不足的重要因素。老年人腎臟儲備功能下降，腎小管對鈉、鉀的重吸收減少。攝人不足與排泄過多7主要內容心力衰竭-鈉水潴留的原因利尿劑應用與電解質紊亂糾正低鈉血癥的策略與方法8心力衰竭的治療-利尿劑的應用9利尿劑起始劑量(mg)每日常用劑量(mg)袢利尿劑a呋塞米20–4040–240布美他尼0.5–1.01–5托拉噻米5–1010–20噻嗪類b芐氟噻嗪2.52.5–10氫氯噻嗪2512.5–100美托拉宗2.52.5–10吲噠帕胺c2.52.5–5保鉀利尿劑d+ACEi/ARB-ACEi/ARB+ACEi/ARB-ACEi/ARB螺內酯/依普利酮12.5–255050100–200阿米洛利2.555–1010–20氨苯喋啶2550100200A：口服或靜脈注射，根據容量狀態(tài)/體重，劑量可能需要調整，過量可引起腎損害或耳毒性；B：如果估算的腎小球濾過率<30mL/min，除了與袢利尿劑聯(lián)用外，不要用噻嗪類；C：吲噠帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物；D：鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）即螺內酯/依普利酮總是首選的。阿米洛利和氨苯喋啶不要與MRA聯(lián)用。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847101.袢利尿劑可產生較強而短時間的利尿作用2.噻嗪類則引起較溫和及較長時間的利尿3.對腎功能降低的患者，噻嗪類不太有效4.對HF-REF，袢利尿劑通常優(yōu)于噻嗪類的目：最低而可行的劑量，達到和維持正常的血容量（患者的“干重”）,

緩解呼吸困難和水腫，不論EF多少.為了早期檢出和治療病情加重，應當鼓勵患者每天自己稱體重（醒來后、穿衣前、排泄后、進餐前）和如果體重增加>1.5–2.0kg持續(xù)>2天，則增加利尿劑劑量。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847利尿劑的選擇11Stages,PhenotypesandTreatmentofHF12PharmacologicTreatmentforStageCHFrEF13PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)DiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwhohaveevidenceoffluidretention,unlesscontraindicated,toimprovesymptoms.ACEinhibitorsarerecommendedinpatientswithHFrEFandcurrentorpriorsymptoms,unlesscontraindicated,toreducemorbidityandmortality.ARBsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithcurrentorpriorsymptomswhoareACEinhibitor-intolerant,unlesscontraindicated,toreducemorbidityandmortality.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIA14PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)1.Aldosteronereceptorantagonists[ormineralocorticoidreceptorantagonists(MRA)]arerecommendedinpatientswithNYHAclassII-IVandwhohaveLVEFof35%orless,2.Creatinineshouldbe2.5mg/dLorlessinmenor2.0mg/dLorlessinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate>30mL/min/1.73m2)andpotassiumshouldbelessthan5.0mEq/L.3.Carefulmonitoringofpotassium,renalfunction,tominimizeriskofhyperkalemiaandrenalinsufficiency.IIIaIIbIIIA15PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)AldosteronereceptorantagonistsarerecommendedtoreducemorbidityandmortalityfollowinganacuteMIinpatientswhohaveLVEFof40%orlesswhodevelopsymptomsofHForwhohaveahistoryofdiabetesmellitus,unlesscontraindicated.1.Inappropriateuseofaldosteronereceptorantagonistsispotentiallyharmful

2.serumcreatininegreaterthan2.5mg/dLinmenorgreaterthan2.0mg/dLinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate<30mL/min/1.73m2),and/orpotassiumabove5.0mEq/L.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBHarm16PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFpEF

SystolicanddiastolicbloodpressureshouldbecontrolledinpatientswithHFpEFinaccordancewithpublishedclinicalpracticeguidelinestopreventmorbidity.DiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadinpatientswithHFpEF.CoronaryrevascularizationisreasonableinpatientswithCADinwhomsymptoms(angina)ordemonstrablemyocardialischemiaisjudgedtobehavinganadverseeffectonsymptomaticHFpEFdespiteGDMT.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII17利尿劑應用與電解質紊亂①利尿劑：利尿藥是心力衰竭的基礎用藥。但無論是噻嗪類利尿劑還是袢利尿劑，長期或大劑量使用均能增加血清鈉、鉀排出，導致低鈉、低鉀血癥。而且還能使有效血容量減少，也可進一步刺激AVP分泌增加。②螺內酯等保鉀利尿劑單獨或與ACEI類藥物聯(lián)合應用則易致高鉀血癥。藥物對電解質的影響18主要內容心力衰竭-鈉水潴留的原因利尿劑應用與電解質紊亂糾正低鈉血癥及電解質紊亂策略19糾正低鈉血癥及電解質紊亂策略異常原因臨床意義低鈉血癥(<135mmol/L)CHF、血液稀釋、AVP釋放、利尿劑（尤其是噻嗪類）和其它藥考慮限水、調整利尿劑劑量、超濾、血管加壓素拮抗劑、審查治療藥物高鈉血癥(>150mmol/L)水丟失/水攝入不足評估水攝入、診斷性檢查低鉀血癥(<3.5mmol/L)利尿劑、繼發(fā)性醛固酮增多癥心律失常的危險、考慮AECI/ARB、MRA、補鉀高鉀血癥(>5.5mmol/L)腎衰、補鉀、RAS抑制劑停止補鉀/保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB、MRA、評估腎功和尿pH、心動過緩和嚴重心律失常的危險McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184720糾正低鈉血癥及電解質紊亂策略AVP受體拮抗藥1.常用的AVP受體拮抗劑有托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等，其問世是伴有低鈉血癥的心力衰竭治療的最重大的進展。2.AVP受體拮抗藥可抑制AVP的過量分泌，在不改變鈉、鉀排泄的情況下產生利尿作用，促進自由水的排泄，維持鈉和其他電解質的濃度，被稱為排水利尿劑。3.該藥增加液體丟失，降低尿滲透壓，它們不激活RAAS，因此不引起低滲性低鈉血癥或血壓升高。21ArginineVasopressinAntagonistsInpatientshospitalizedwithvolumeoverload,includingHF,whohavepersistentseverehyponatremiaandareatriskfororhavingactivecognitivesymptomsdespitewaterrestrictionandmaximizationofGDMT,vasopressinantagonistsmaybeconsideredintheshorttermtoimproveserumsodiumconcentrationinhypervolemic,hyponatremicstateswitheitheraV2receptorselectiveoranonselectivevasopressinantagonist.IIIaIIbIIIB22糾正低鈉血癥及電解質紊亂策略老年CHF患者常為稀釋性低鈉血癥，發(fā)生機制多為鈉攝入低于鈉排出和(或)水潴留大于鈉潴留，與長期嚴格限鹽而未限水有關，多見于心功能進行性惡化者。過度限鹽不僅無助于心力衰竭的糾正，反而會因低鈉血癥的發(fā)生加快心力衰竭的發(fā)展。不需大量、長期利尿治療(多為病史短的心功能I～Ⅱ級)者，可以適當限鹽，以利水鈉潴留的防治；對需要長期、大量利尿治療(多為病史長的心功能Ⅲ～Ⅳ級)者，則不限制經飲食途徑攝入的鹽的量，并根據血鈉水平檢測，適時適當地補鹽，以避免低鈉血癥的發(fā)生。23WaterRestrictionFluidrestriction(1.5to2L/d)isreasonableinstageD,especiallyinpatientswithhyponatremia,toreducecongestivesymptoms.IIIaIIbIII24糾正低鈉血癥的策略與方法低鈉血癥容量耗竭：停用噻嗪類或轉換到袢利尿劑；如果可能減量/停用袢利尿劑。容量負荷過重：限制液體；袢利尿劑加量；考慮AVP劑（如能得到用托伐普坦）；靜脈正性肌力藥支持；考慮超濾。HyponatraemiaVolumedepleted:stopthiazideorswitchtoloopdiuretic,ifpossible;reducedose/stoploopdiureticsifpossible;volumeoverloaded:fluidrestriction;increasedoseofloopdiuretic;considerAVPantagonist(e.g.tolvaptanifavailable);i.v.inotropicsupport;considerultrafiltrationMcMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184725糾正低鉀血癥的策略與方法保鉀利尿劑的使用和補鉀

?如果排鉀利尿劑與ACEI和MRA（或ARB）聯(lián)用，通常不需要補鉀。

?除了ACEI（ARB）與MRA聯(lián)用外，或補鉀可能不需要。

?不推薦ACEI、MRA和ARB三類藥物全用Useofpotassium-sparingdiureticsandpotassiumsupplementsIfapotassium-losingdiureticisusedwiththecombinationofanACEinhibitorandanMRA(orARB),potassiumreplacementisusuallynotrequired.Serioushyperkalaemiamayoccurifpotassium-sparingdiureticsorsupplementsaretakeninadditiontothecombinationofanACEinhibitor(orARB)andMRA.TheuseofallthreeofanACEinhibitor,MRAandARBisnotrecommended.McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–184726糾正低鉀血癥的策略與方法InitiallaboratoryevaluationofpatientspresentingwithHFshouldincludecompletebloodcount,urinalysis,serumelectrolytes(includingcalciumandmagnesium),bloodureanitrogen,serumcreatinine,glucose,fastinglipidprofile,liverfunctiontests,andthyroid-stimulatinghormone.Serialmonitoring,whenindicated,shouldincludeserumelectrolytesandrenalfunction.IIIaIIbIIIIIIaIIbIII27利尿劑應用的適應癥及禁忌癥McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847適應癥1.充血癥狀和體征的患者，無論EF如何；2.EF降低者，與ACEI（或ARB）、β-阻滯劑和MRA聯(lián)用；最小劑以維持正常血容量—“干重”（即保持無充血的癥狀和體征的重量)；劑量根據患者的容量狀態(tài)增減；禁忌癥1.如果患者沒有充血的癥狀或體征就沒有適應癥;2.已知的過敏反應。其它不良反應（藥物-特異的）28利尿劑應用的注意事項McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–18471.明顯的低鉀血癥(K+≤3.5mmol/L)—利尿劑可能會雪上加霜;2.腎損害(肌酐>150μmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2),考慮減少ACEI/ARB或MRA劑量（或延期加量）、考慮減少利尿劑;3.明顯的腎功能不全(肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dL)或eGFR<30mL/min/1.73m2)—噻嗪類利尿劑可加重腎功能損害或患者可能對利尿劑無效;4.癥狀性或重度無癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)—可因利尿劑所致加重低血容量;5.螺內酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，在RCT中雖不常見，但在日常臨床實踐特別是老年人中，可能更常見。如果用了二者之一，需要連續(xù)監(jiān)測血電解質和腎功能1.明顯的低鉀血癥(K+≤3.5mmol/L)2.腎損害(肌酐>150μmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2),考慮減少ACEI/ARB或MRA劑量、減少利尿劑;3.明顯的腎功能不全(肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dL)或eGFR<30mL/min/1.73m2)—噻嗪類利尿劑可加重腎功能損害;4.癥狀性或重度無癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)—可因利尿劑所致加重低血容量;5.螺內酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，如果用了二者之一，需要連續(xù)監(jiān)測血電解質和腎功能29利尿劑應用注意事項檢查腎功能和電解質:1.以小劑量開始；2.在啟動治療和任何加量后1-2周復查血液生化（BUN、肌酐、K