妊娠與腎臟病課件

妊娠與腎臟病內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問題妊娠與腎臟病的關(guān)系妊娠孕期生理變化血容量增加血液高凝狀態(tài)腎盂輸尿管擴張、蠕動減弱病理生理異常腎臟病原有腎臟疾病原有腎臟病加重妊娠期生理變化腎臟解剖改變腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴張，右側(cè)更明顯。與激素及機械梗阻有關(guān)；妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)至分娩后12周。

妊娠期無癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率高

妊娠期生理變化腎功能改變?nèi)焉锍跗贕FR和ERPF增加50%；

Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl

尿蛋白、尿酸鹽、葡萄糖、氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加妊娠期生理變化血電解質(zhì)變化血滲透壓降低10mosm/L

血鈉下降5mEq/L

血鉀水平正常或低于非妊娠婦女

0.3mEq/L

血碳酸氫鹽下降約4mEq/L內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問題妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰妊娠期高血壓疾病國外水腫蛋白尿高血壓綜合征妊娠誘發(fā)的高血壓先兆子癇國內(nèi)妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征（妊高癥）妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見，是ARF、死亡常見原因發(fā)生率國外7%

國內(nèi)9.4%孕產(chǎn)婦第二大死亡原因：占總死亡數(shù)的18%，國內(nèi)10%。大部分是暫時的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，發(fā)展為先兆子癇和子癇。妊娠期高血壓疾病-國際分類妊娠高血壓(gestationalhypertension)

孕期首次檢查血壓≥140／90mmHg

無蛋白尿產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常最后診斷在產(chǎn)后做出可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如如：上腹部不適或血小板減少先兆子癇(preeclampsia)

輕度先兆子癇(mildpreeclampsia)

妊娠20周以后血壓≥140／90mmHg

尿蛋白≥300mg／24h或≥(十)

重度先兆子癇(severepreeclampsia)

血壓≥160／110mmHg

尿蛋白≥2.0g／24h或≥(十十)

血清肌酐≥106μmol／1(除非原先即升高)

血小板<100×109／L

毛細血管內(nèi)溶血

LDH，ALT，AST升高持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙持續(xù)上腹部疼痛子癇(eclampsia)

在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐(除外其他原因)慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦在孕20周前無尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg／24h或≥(十)

患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高或血小板<100×109/L。慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓≥140／90mmHg，或妊娠20周后血壓≥140／90mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù)妊娠期高血壓疾病—國內(nèi)分類分類臨床表現(xiàn)輕度140/90≤BP＜150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿（＜0.5g/24h）和（或水腫）中度150/100≤BP＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24h）和（或水腫），無自覺癥狀或有輕微頭暈等。重度1、先兆子癇：BP≥160/110mmHg，蛋白尿++~+++（≥5g/24h）和（或水腫），有頭暈、眼花、胸悶等癥狀；2、子癇：在妊娠期高血壓基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷。未分類妊娠水腫：水腫延至大腿部以上，無高血壓及蛋白尿；妊娠蛋白尿：孕前無蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，無高血壓及水腫；慢性高血壓合并妊娠：妊娠前既有高血壓史，≥140/90mmHg，無蛋白尿及水腫。發(fā)病機制特定的遺傳背景條件下（如母胎間HLA-DR4基因共享頻率增高）母體免疫系統(tǒng)遭到封閉母體免疫反應(yīng)平衡失調(diào)：保護反應(yīng)，排斥反應(yīng)一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤及腎臟激活補體系統(tǒng)導(dǎo)致血管損傷相應(yīng)器官充血GBM通透性增加，大量蛋白漏出

大量蛋白尿毛細血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液濃縮ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管內(nèi)皮損傷促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝因子和血管舒張因子減少，局部凝血及血小板聚集，加重內(nèi)皮損傷病理腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞病

分娩后迅速消退，2~4周恢復(fù)正常毛內(nèi)系膜增生FSGS腎小球輕微病變病理臨床表現(xiàn)和病理并無明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后，一些腎臟病理改變會長期存在治療—先兆子癇或子癇控制血壓

肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾利尿

速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油解痙及控制抽搐

硫酸鎂4~6g，總量不超過30g/24h

腱反射減弱或消失，呼吸抑制或心律失常嚴密監(jiān)測血鎂濃度終止妊娠治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠有慢性高血壓孕婦

如孕前血壓僅輕度升高并無并發(fā)癥，孕早期停用任何降壓藥血壓生理性降低降壓藥可能影響胎兒舒張壓＞110mmHg，需治療

選用對胎兒無害藥物治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠首選藥物甲基多巴

中樞性突出前α2受體激動劑主要從腎臟代謝可樂定硝苯地平治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠禁用或慎用藥物

利尿劑孕期減少應(yīng)用孕婦

加重血容量不足電解質(zhì)紊亂嬰兒

新生兒黃疸治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物

βRB

在孕早中期均不宜應(yīng)用孕婦

可通過胎盤減少胎盤供血胎兒

減慢胎兒心率宮內(nèi)發(fā)育遲緩妊娠期急性腎衰竭不僅是妊娠期嚴重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率國內(nèi)0.05%病因妊娠的各個時期早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥嚴重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水中晚期多見于各種原因的子宮出血引起的低血壓、宮內(nèi)感染造成的敗血癥、妊高癥的先兆子癇及子癇妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征感染、中毒、梗阻

病理腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死TMA臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起ARF的原因，如嚴重脫水、感染性流產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、死胎、產(chǎn)后大出血、血型錯誤輸血、腎毒性藥物使用等存在一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱、黃疸、貧血、高血壓以及水腫大多數(shù)有明顯的少尿或無尿，并有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿、腰痛肺水腫、腦水腫多臟器功能衰減輔助檢查WBCHb膽紅素尿低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿PltScr、BUN伴酸中毒、高血鉀等肝功異常，膽紅素異常血培養(yǎng)陽性BUS雙腎增大腎活檢是金標準CT、MRI或腎血管造影有一定價值治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制早診斷、早干預(yù)糾正腎前因素嚴密檢測積極處理肺水腫、腦水腫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎臟替代治療注意液體平衡，不要脫水過多盡快終止妊娠選擇藥物，注意胎兒一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF產(chǎn)后急性ARFHELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)后ARF僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后ARF妊娠及分娩過程均很順利產(chǎn)后發(fā)生少尿無尿，高血壓以及腎功能急劇壞轉(zhuǎn)伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少、血紅蛋白尿等，其臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后HUS完全相同產(chǎn)后ARF發(fā)病機制病毒感染殘留胎盤碎片應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)后早期服用避孕藥產(chǎn)后ARF病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細胞增殖，毛細血管襻纖維素樣壞死，甚至小動脈內(nèi)膜增厚、壞死，與TMA相似產(chǎn)后ARF—治療盡可能早透析激素沖擊治療PE

死亡率68%18.2%HELLP綜合征hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome妊娠期高血壓疾病患者如同時并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱其為~。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病患者中，發(fā)生率18.9%。TMAHELLP綜合征

妊娠期高血壓疾病右上腹不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高貧血，網(wǎng)紅升高外周血涂片見到破碎紅細胞

LDH升高HELLP綜合征ARF是本病常見合并癥約占8%僅次于DIC和胎盤早剝，居第三位病理主要為TMA表現(xiàn)，也有系膜增生型腎小球腎炎HELLP綜合征—治療早診斷早治療積極治療妊高癥血小板減少、肝酶升高，用激素積極處理各種并發(fā)癥補充凝血因子、補新鮮血漿、糾正

DIC如并發(fā)ARF，替代治療盡早終止妊娠妊娠期急性脂肪肝（AFLP）Acutefattyliverofpregnancy是一種妊娠期發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，常造成多臟器損傷，母嬰死亡率曾高達75%和85%。AFLP病因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙，大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙。與一些病毒感染、藥物（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān)AFLP多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生AFLP起病較急突然出現(xiàn)無明顯誘因的惡心、嘔吐，上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和黃疸很快進入DIC、神智障礙、昏迷、ARF，常在短期內(nèi)死亡AFLP外周血WBC升高，常大于15×109/l血小板減少轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高，尿膽紅素陰性是AFLP重要診斷指標之一尿膽紅素陽性也不能排除診斷持續(xù)性重度低血糖AFLP血氨早期可升高PT、APTT延長，ATIII和纖維蛋白原減少尿蛋白陽性，腎功能下降血尿酸升高早期就出現(xiàn)并和肌酐不平行AFLP唯一確診辦法是肝活檢AFLP常合并ARF

低血容量

TMAAFLP尚未見到在產(chǎn)前康復(fù)的病例一旦診斷或高度懷疑，立即終止妊娠大多肝功能能得到恢復(fù)發(fā)生的時間一般在足月，胎兒存活有保障AFLP對癥處理糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正低血糖成分輸血PEHD人工肝內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問題慢