引發(fā)乳腺癌發(fā)病的原因及其防治

引發(fā)乳腺癌發(fā)病的原因及其防治第一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日盤點(diǎn)因乳腺癌去世的明星們

2007年5月13日晚，如花似玉的林妹妹扮演者陳曉旭因乳腺癌在深圳去世，年僅42歲。

2007年11月25日，著名歌手葉凡的新歌《保重身體》已經(jīng)錄完還未發(fā)行，次日零點(diǎn)，乳腺癌就匆匆奪走了她37歲的生命。

2009年4月6日，以《葉子》這首歌走紅的臺(tái)灣“療傷歌手”阿桑，因患乳癌末期，病逝于臺(tái)北新店慈濟(jì)醫(yī)院，年僅34歲。第二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日陳曉旭第三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日葉凡第四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日阿桑第五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日粉紅絲帶運(yùn)動(dòng)全球紅十字會(huì)已將每年十月為世界乳腺癌防治月，每年10月18日為防乳癌宣傳日。

第六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日前言乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，

已占女性惡性腫瘤的第一位。全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。美國(guó)2009年確診的乳腺癌新發(fā)病例194280例，死亡40610例。

北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美。

我國(guó)上海發(fā)病率最高。第十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)乳腺癌多發(fā)女性，男性只占1%。20歲以前少見、35歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)45～50歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。第十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)乳腺癌的發(fā)病狀況五個(gè)最：發(fā)病率增長(zhǎng)最快：每年以3-4%的速度增長(zhǎng)；死亡率增長(zhǎng)速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國(guó)達(dá)80%；對(duì)普查的認(rèn)識(shí)最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。第十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病的高危險(xiǎn)因素：1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)5、家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群6、其他：肥胖與脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素,在更年期長(zhǎng)期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性等第十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日防治乳腺癌的關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療第十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌根治術(shù)10年生存率比較ⅠⅡⅢ期分別為74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差別約3倍，腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí)5年生存率最高達(dá)88.6%，轉(zhuǎn)移數(shù)在7個(gè)以上生存率最低44.9%。第十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳癌的預(yù)防1、多攝取含豐富纖維素的食品

肥胖和體重的增加都可能導(dǎo)致乳癌發(fā)生。應(yīng)少攝取動(dòng)物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進(jìn)而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。2、養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)好習(xí)慣

據(jù)醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計(jì)，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的女性，患乳癌的幾率比不運(yùn)動(dòng)的女性低30%。多做運(yùn)動(dòng)不僅有益身體健康，還能預(yù)防乳癌的發(fā)生3、定期作乳房檢查

①年齡在20-40歲的女性，應(yīng)每月例假過后一周內(nèi)做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術(shù)。

②年齡在40-49歲間的女性，除每月定期做乳房自檢外，每年做一次專業(yè)性的乳房檢查比較好。

③年齡在50歲以上的女性，每月應(yīng)定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。

第十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺的正確檢查手法取坐位或平臥位，手掌自乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上，左側(cè)順時(shí)針，右側(cè)逆時(shí)針，然后檢查乳頭、乳暈區(qū)。有腫塊注意：大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、皮膚情況。第十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日鏡前檢查圖示第十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日鏡前檢查圖示第十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳房的解剖結(jié)構(gòu)第二十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日病理目前多采用的病理分型1、非浸潤(rùn)性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期第二十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日3、浸潤(rùn)性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好4、浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。第二十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日5、其他罕見型

纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變第二十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝第二十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移第二十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1、腫塊

80%首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、活動(dòng)欠佳、分界不清。第二十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日2、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶(乳腺懸韌帶），使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。⑤乳頭血行溢液。第二十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺外形的改變1&2第二十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日3晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。③皮膚破潰腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜花樣，易出血感染，有惡臭。第三十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日4轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。第三十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日5特殊類型的乳癌

①炎性乳癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。②乳頭濕疹樣癌paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。第三十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

2、乳腺CT、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。

3、細(xì)針抽吸細(xì)胞檢查，病理學(xué)證實(shí)(空芯針活檢），乳房腫塊切除活檢。第三十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團(tuán)塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。第三十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌腦膜、板障多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤第三十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日核素顯像5min、2H對(duì)比示：左側(cè)乳腺上方濃聚影；病理證實(shí)左乳腺導(dǎo)管癌。第三十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別

1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。第三十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日2、乳腺纖維腺瘤

多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。第四十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多發(fā)于40——50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時(shí)在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動(dòng)。壓迫腫快時(shí)候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。第四十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日漿細(xì)胞性乳腺炎

乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。

40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。第四十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺結(jié)核

1好發(fā)中、青年女性。

2病程長(zhǎng)，發(fā)展慢。

3可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動(dòng)一般。可疼痛。

4可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。第四十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐?。第四十七?yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日常用的分期第四十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日TNM分期Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌(包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌)；

Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于0．1cmT1a腫瘤最大徑0，1cm-0．5cmT1b腫瘤最大徑0．5cm-1cmT1c腫瘤最大徑1Cm-2cmT2腫瘤最大徑2cm-5cmT3腫瘤最大徑超過5cmT4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)，皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c包括T4a及T4b，T4d炎性乳腺癌注：①皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外，可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。②Paget病時(shí)如乳房?jī)?nèi)有腫塊．則按照腫瘤大小區(qū)分。③胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。第四十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日N

區(qū)域淋巴結(jié)

N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動(dòng)

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)和或胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第五十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)第五十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日分期

0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN第五十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日組織學(xué)分級(jí)GX不能判斷分化程度。G1高分化（預(yù)后好）G2中分化（預(yù)后中等）G3低分化（預(yù)后差）第五十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日治療第五十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、中藥等措施的綜合治療。病變局限時(shí)，局部治療為主，輔以術(shù)前術(shù)后的全身治療，病變廣泛時(shí)，全身治療為主，局部治療為輔。手術(shù)-首選化學(xué)藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy）中藥治療第五十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療第五十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌的手術(shù)方式乳腺癌根治術(shù)(Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)全乳房切除術(shù)保乳手術(shù)第五十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日歷史的演變最早對(duì)乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀(jì)以前對(duì)外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭(zhēng)論16世紀(jì)出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀(jì)的烙術(shù)18世紀(jì)認(rèn)識(shí)到乳腺癌可以通過淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)19世紀(jì)中葉病理學(xué)的發(fā)展認(rèn)識(shí)到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點(diǎn)19世紀(jì)末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式第五十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)50年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)70年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念第五十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠志植恐委煹倪^分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果第六十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)策略原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療第六十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日1、手術(shù)治療

①經(jīng)典根治術(shù)（Radicalmastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍3cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織適應(yīng)證：進(jìn)展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌證：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差，惡病質(zhì)第六十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日②擴(kuò)大根治術(shù)

(Extensiveradicalmastectomy)

在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用第六十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日③改良根治術(shù)

(modifiedradicalmastectomy)

單純?nèi)橄偾谐?，同時(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用第六十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌改良根治術(shù)后5月第六十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌改良根治術(shù)后3月第七十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日④、全乳腺切除術(shù)

(totalmastectomy)

僅作全乳切除。適用于極早期乳腺癌（原位癌）尚未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；高齡、姑息性治療的病人。后者容易復(fù)發(fā)。第七十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日保留乳房的乳腺癌切除術(shù)第八十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日保乳手術(shù)保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國(guó)家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾第八十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日保乳手術(shù)已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選治療方法第八十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達(dá)到“藝術(shù)級(jí)”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑第八十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。適應(yīng)證：①乳房中等大小，單發(fā)腫瘤，最大徑≦3cm②臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，未發(fā)現(xiàn)多中心癌灶。③腫瘤距離乳暈?2cm④自愿保留乳房。第八十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日禁忌證：①有乳腺或胸壁放療史。②妊娠期哺乳期乳腺癌。③多中心病變，彌漫性或癌性微鈣化灶。④保乳手術(shù)標(biāo)本切緣陽性。⑤活動(dòng)性結(jié)締組織病累及皮膚。第八十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日早期乳腺癌保乳+放化療同根治術(shù)或改良根治術(shù)比較①局部控制率和長(zhǎng)期生存率相同。②保乳治療后有良好的美容效果。③乳腺局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在10%左右④局部和區(qū)域復(fù)發(fā)后用全乳腺切除術(shù)挽救，依然能得到很好的療效。第九十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日保乳治療前的醫(yī)患交流經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)相當(dāng)。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分泌治療。術(shù)后治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費(fèi)用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較低，5年復(fù)發(fā)率：根治性手術(shù)為3％-5％，保乳治療為5％-7％（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的患者可接受補(bǔ)充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會(huì)影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。第九十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和處理臨床體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學(xué)檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時(shí)可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查?？梢蓮?fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。第九十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日保留皮膚乳腺切除術(shù)第九十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳房切除后再造術(shù)第九十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳房切除后一期再造第九十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣下積血或積液引流管放置不當(dāng)引流管護(hù)理不當(dāng)過早地大范圍活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)過早拔除引流管第一百頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死發(fā)生率為10％～20％皮瓣分離過薄或厚薄不勻電刀使用不當(dāng)縫合時(shí)張力過大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時(shí)予以切除第一百零一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療第一百零二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：

1無一種手術(shù)適合各種乳腺癌

2生存率第一，其次是外觀和功能

3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定。

4注意無瘤概念，無瘤技術(shù)。第一百零三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日

放

療（Radiotherapy)第一百零四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日2放療（Radiotherapy)常用4~6MVX線和60Co，原發(fā)灶電子束補(bǔ)量。為局部治療。術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。第一百零五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前放療腫瘤＞5cm或局部皮膚受累，或腋淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移者。爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切線照射30~40GY/3~4周，常規(guī)分割。炎性乳腺癌：20GY/2周，常規(guī)分割。第一百零六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前放療同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般放療結(jié)束后2周手術(shù)，炎性乳腺癌放療結(jié)束后1~2天手術(shù)。第一百零七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后放療根治手術(shù)后放療指征

1、腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2、陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的1/2以上或4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性

3、病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性

4、原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治手術(shù)后，尤其淋巴結(jié)陽性者。第一百零八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日放療照射范圍腋窩淋巴結(jié)未掃：乳腺+胸壁+同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)已清掃：①腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≦3個(gè)：乳腺+胸壁。②腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)〉3個(gè)：乳腺+胸壁+鎖骨上及腋頂淋巴結(jié)。〉第一百零九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日放療劑量全乳腺+區(qū)域淋巴結(jié)大野50Gy/5W(X線），局部補(bǔ)量（電子線）。①原發(fā)腫瘤已徹底切除，追加10Gy。②病變殘留,追加15~20Gy。第一百一十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日與綜合治療的時(shí)間配合切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療，陽性應(yīng)在24周內(nèi)開始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術(shù)后8周以內(nèi)開始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療可以在放療期間開始，也可以在放療結(jié)束后開始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左心射血分?jǐn)?shù)。第一百一十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日晚期骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫放療屬姑息性放療骨轉(zhuǎn)移：30Gy/10次腦轉(zhuǎn)移：30Gy/10次或40Gy/20次脊髓壓迫：20~50Gy/2~5W（照射病變上下1~2個(gè)椎體）第一百一十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌放療并發(fā)癥放射性皮炎放射性乳房纖維化放射性肺炎及肺纖維化放射性神經(jīng)臂叢炎上肢淋巴水腫肋骨骨折及肩周炎第一百一十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日

化

療(chemotherapy)第一百一十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日3化療(chemotherapy)是重要的全身性治療?？筛鶕?jù)病情實(shí)施術(shù)前(新輔助化療）、術(shù)后輔助化療和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后的解救治療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤(rùn)性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率，降低復(fù)發(fā)率。一般聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，術(shù)后輔助化療多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等）第一百一十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌常用單藥有效率多西紫杉醇61%＞長(zhǎng)春瑞濱51%＞紫杉醇45%＞阿霉素43%＞環(huán)磷酰胺36%＞氟尿嘧啶28%＞米托蒽醌27%＞甲氨蝶啶26%第一百一十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則：1.其中每種藥單用必須有效。2.幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過程中的不同時(shí)段。3.要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加。4.選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有效的方案。第一百一十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日化療的注意事項(xiàng)無特殊情況，不建議減少化療周期。根據(jù)患者具體情況和初始治療的不良反應(yīng)，可以適當(dāng)調(diào)整化療藥物的強(qiáng)度，但一般不得低于推薦劑量的85%。輔助化療一般不和內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行?；熃Y(jié)束后再開始進(jìn)行內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行?；煏r(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥物說明和配伍禁忌使用。第一百一十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療=術(shù)前化療第一百一十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移進(jìn)展期乳腺癌及炎性乳腺癌術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除可根據(jù)切除腫瘤情況評(píng)價(jià)術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時(shí)選擇化療方案的依據(jù)。第一百二十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療的缺點(diǎn)化療可引起貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、白細(xì)胞降低并發(fā)感染，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；熀蟛≡畹目s小，可干擾病理對(duì)原位癌或浸潤(rùn)癌的判斷。淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞的殺滅影響臨床分期的準(zhǔn)確性，及對(duì)術(shù)后生存率的分析。最大缺點(diǎn)：治療無效，延誤患者手術(shù)治療時(shí)間。第一百二十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：Ⅱ、Ⅲ期患者或隱匿性乳腺癌。禁忌證：未經(jīng)病理學(xué)組織血確診的，妊娠早、中期的乳腺癌應(yīng)先終止妊娠在化療，年老體衰的伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。第一百二十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療的實(shí)施化療周期2個(gè)。方案：宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：①基于蒽環(huán)類的化療方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案〔C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶〕②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如ACP（P多西紫杉醇）④其它含蒽環(huán)類的化療方案，例如NE（N長(zhǎng)春瑞濱）第一百二十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療療效評(píng)估①建議在化療第2個(gè)周期的最后一天開始首次評(píng)估療效。②應(yīng)當(dāng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面全面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療的療效。③無效的患者建議暫停該方案的化療，改用手術(shù)、放療或者其它全身治療措施。第一百二十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后輔助化療第一百二十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后輔助化療相關(guān)危險(xiǎn)度分級(jí)低危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑≤2cm，腫瘤組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)，無脈管瘤栓，HER-2基因無表達(dá)及擴(kuò)增，患者年齡≥35歲中危：①淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑＞2cm，腫瘤組織學(xué)分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)，有脈管瘤栓，HER-2基因高表達(dá)及擴(kuò)增，患者年齡＜35歲②淋巴結(jié)陽性≤3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因無表達(dá)及擴(kuò)增。高危：①淋巴結(jié)陽性≤3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因高表達(dá)及擴(kuò)增。①淋巴結(jié)陽性＞3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第一百二十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇危險(xiǎn)級(jí)別ER/PR陽性內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定ER和PR陰性低危內(nèi)分泌治療或不用內(nèi)分泌治療或不用不適用中危單用內(nèi)分泌治療或化療→內(nèi)分泌治療化療→內(nèi)分泌治療化療高?；煛鷥?nèi)分泌治療化療→內(nèi)分泌治療化療第一百二十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日低危組方案選擇CMF方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2IVd1、d8氨甲喋呤50mg/m2IVd1、d8氟脲嘧啶500mg/m2IVd1、d828天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期AC方案：多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期EC方案：表柔比星100mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期，共4~6個(gè)周期第一百二十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日中危組方案選擇FAC方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl氟脲嘧啶500mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期FEC方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2IVd1表柔比星100mg/m2IVd1氟脲嘧啶500mg/m2IVd121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期第一百二十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日高危組方案選擇AC→T方案多柔比星60mg/m2IVdl環(huán)磷酰胺600mg/m2IVdl21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期序貫以多西紫杉醇100mg/m2d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期FEC×3→T×3方案5-FU500mg/m2IVdl表柔比星100mg/m2IVdl環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl21天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期序貫以多西紫杉醇100mg/m2d121天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期TAC方案多西紫杉醇75mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期(建議所有周期均用G-CSF支持)第一百三十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后的解救化療第一百三十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日如何選用藥物？既往輔助化療單用內(nèi)分泌治療未用化療者：CMF、CAF、AC方案。既往輔助化療未使用蒽環(huán)類和紫杉醇類化療藥物，首選AT方案，部分輔助治療用過蒽環(huán)類和或紫杉醇類化療，臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類治療失敗者：XT（卡培他濱+紫杉醇）、GT（吉西他濱+紫杉醇）方案。紫杉醇治療失敗者：卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采用單藥或聯(lián)合化療。第一百三十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日老年、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者化療CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）第一百三十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)第一百三十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)分泌治療的理論依據(jù)乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生與激素水平異常變化有關(guān)。第一百三十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日乳腺癌內(nèi)分泌分型根據(jù)激素受體情況分為：內(nèi)分泌有反應(yīng)型內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型內(nèi)分泌無反應(yīng)型第一百三十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日治療差異內(nèi)分泌有反應(yīng)型：激素治療可以明顯改善無病生存率和總體生存率。內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型：激素治療有效，但效果不明顯，要加用化療。內(nèi)分泌無反應(yīng)型：只能用化療。第一百三十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)適應(yīng)證：激素受體ER和或PR陽性。絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢(shì)（手術(shù)切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶。第一百三十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng)首選三苯氧胺20mg/d×5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風(fēng)險(xiǎn)組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，同時(shí)應(yīng)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢(shì)后也可以與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，但目前尚無充分證據(jù)顯示其優(yōu)于卵巢去勢(shì)與三苯氧胺的聯(lián)合。不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)組患者，同時(shí)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)三苯氧胺有禁忌者。若采用藥物性卵巢去勢(shì)（GnRHa），目前推薦的治療時(shí)間是2～3年第一百三十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng)第三代芳香化酶抑制劑應(yīng)當(dāng)向所有ER和/或PgR陽性的