循環(huán)系統(tǒng)疾病觀察要點

循環(huán)系統(tǒng)疾病觀察要點第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日心臟的解剖第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日

心臟動力器官(泵)

動脈(送血液到全身)

血管毛細血管(物質交換)

靜脈(送血液回心臟)

調節(jié)血液循環(huán)的神經體液

毛細淋巴管

淋巴管系統(tǒng)淋巴管淋巴導管

循環(huán)系統(tǒng)第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日心臟解剖圖心臟有四個獨立的腔室。心房和心房之間、心室和心室之間互不相通。心臟解剖結構異常就會導致心臟病第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日心臟的血液供應圍繞心臟上的冠狀動脈為心臟提供營養(yǎng)物質和氧氣冠狀動脈硬化、管腔變窄就會導致冠心病右冠狀動脈左冠狀動脈第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日血液循環(huán)的途徑：1.體循環(huán)（大循環(huán)）左心室主動脈全身各級小動脈全身各部毛細血管全身各級小靜脈上、下腔靜脈、冠狀竇右心房第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日右心室

肺動脈

肺泡毛細血管肺靜脈

左心房2.肺循環(huán)(小循環(huán))第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日心臟傳導系統(tǒng)

包括：竇房結、房室結、房室束、室間隔兩側的左右束支及其終末分支

功能：發(fā)生沖動，并將沖動傳導到心臟各部分，使心房肌和心室肌有節(jié)律收縮

組成細胞：起搏細胞、移行細胞、蒲肯野纖維第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日結間束心臟傳導系統(tǒng)模式圖心臟傳導系統(tǒng)病變就會導致心律失常第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日心肌組織由青少年開始，左心室的肌壁會變厚，使之比右心室厚三至六倍。心肌異常肥厚會導致心肌收縮異常第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病變，合稱為心血管病，具有如下特征：起病急驟，癥狀復雜、病情兇險、易突變、猝死。大多病程長不易根治，容易復發(fā)?？捎扇毖?、感染、發(fā)育畸形、動脈粥樣硬化、內分泌代謝異常及某些全身疾病引起。亦受心理、社會環(huán)境因素的明顯影響。第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日概述心臟疾患在長期的病程中，發(fā)生病情惡化、心衰的很常見。按照心功能水平為患者提供適宜的護理是預防病情惡化的保障。臨床觀察評估重點是：心肌缺血狀態(tài)；興奮傳導系統(tǒng)的功能；心臟的泵血功能。第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日評估要點觀察內容主要疾患心肌缺血狀態(tài)胸痛.血壓.脈搏呼吸狀態(tài).心電圖、精神心理.生活習慣冠心病.心肌梗死心肌傳導功能脈搏.心電圖、發(fā)病時機.紫紺意識狀態(tài).頭暈.痙攣心絞痛.心肌梗死心律不齊心臟的泵血功能呼吸困難.咳嗽.咯痰紫紺.頸靜脈怒張水腫.肝腫大.尿量四肢冰冷.皮膚狀態(tài)感染癥狀心絞痛.心肌梗死心律不齊.二尖瓣狹窄心肌病.心內膜炎第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日心功能分級分級臨床表現Ⅰ體力活動不受限。Ⅱ體力活動輕度受限，日?；顒涌沙霈F乏力、心悸。Ⅲ體力活動明顯受限，稍事活動即可引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征。Ⅳ體力活動重度受限，休息時也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病護理要點環(huán)境—溫度、濕度；個人衛(wèi)生—皮膚清潔（床上擦浴、淋浴、熱水泡?。⒖谇蛔o理；排便—預防便秘；心功能不全者觀察尿量；體位—與心功能狀態(tài)相適應的最佳體位；呼吸與循環(huán)—呼吸系統(tǒng)病變者：吸氧、吸痰、霧化、有效呼吸；活動與休息—適宜心臟功能的活動水平、睡眠護理；用藥指導—藥物作用、注意事項；健康生活指導—改變不良生活方式、飲食指導、日常生活注意事項、癥狀發(fā)生時的處理等。第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀心源性呼吸困難胸痛心悸紫紺水腫暈厥第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日心源性呼吸困難第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日概述心源性呼吸困難是指心功能不全時：主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上出現紫紺，端坐呼吸，呼吸頻率、幅度或節(jié)律的改變。第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日病因病因最常見的病因是左心功能不全，也可見于右心功能不全、心包炎、心臟壓塞等。第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日左心功能不全

出現呼吸困難發(fā)病機理肺淤血→肺毛細血管壓升高→組織液聚集在肺泡和肺組織間隙→肺水腫

肺泡毛細血管壁肺擴張和收縮氣體交換減少肺通氣和換氣異常缺氧→呼吸困難第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日右心功能不全

出現呼吸困難發(fā)病機理體循環(huán)淤血淤血性肝腫大呼吸受限呼吸困難第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日心源性呼吸困難的特點★勞力性呼吸困難在體力活動時發(fā)生或加重，休息后減輕或消失。夜間陣發(fā)性呼吸困難常在夜間睡眠中突然憋醒，被迫坐起，輕者坐起后數分鐘可緩解；重者出現咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、肺部濕啰音，或伴哮鳴音，又稱心源性哮喘。端坐呼吸休息時仍感呼吸困難，不能平臥，被迫取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日患者端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日【觀察要點】觀察呼吸困難相關癥狀體征

觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律有無變化；★有無發(fā)紺、脈搏，血壓是否正常；★有無水腫、頸靜脈怒張；兩肺有無濕啰音(肺源性雙肺有彌漫干羅音)；觀察有無臥位的改變。第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日【護理要點】根據病人心功能情況確定休息、活動的方式。給予氧氣吸入，2-4L/分；急性左心功能不全給予高流量（6～8L/min）酒精濕化（20％～30％）氧氣吸入。保持呼吸道通暢。監(jiān)測血氣及氧飽和度?；顒又谐霈F癥狀時，應立即停止活動。飲食原則：少食多餐，清淡飲食。提供安靜、舒適的環(huán)境。指導病人運用恰當的應對技巧。第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日【效果評價】經處理呼吸困難減輕（缺氧癥狀改善）能采用節(jié)省體力的方法,生活質量提高；活動時心率、血壓正常；病人情緒穩(wěn)定,并能樹立疾病好轉的信心，積極配合治療與護理。第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日心源性水腫第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日【概念】心源性水腫是由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機體組織間隙有過多液體積聚。【病因】最常見的為右心衰竭或全心衰竭。【發(fā)病機理】由于體循環(huán)靜脈淤血致毛細血管內壓力升高，有效循環(huán)血量減少，腎血流量下降，繼發(fā)性醛固酮增加，引起鈉、水潴留使組織間積液過多。第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日【心源性水腫的特點】★水腫從身體下垂部位開始，呈凹陷性，以腳踝內側、脛前部明顯，逐漸蔓延至全身，出現在身體下垂部位，發(fā)展較緩慢，久病臥床者出現腰骶部水腫。第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日【觀察要點】了解體位、攝水、攝鹽量等與水腫緩解或加重的相關因素；觀察水腫部位、程度、消漲情況★；觀察生命體征、有無胸水、腹水征；觀察有無壓瘡、營養(yǎng)不良；★觀察利尿效果，有無水、電解質紊亂★。第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日【觀察要點】

心理變化水腫引起形象改變、軀體不適等所致病人心情抑郁、煩燥等。第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日【護理要點】

水腫臥床休息，伴胸水、腹水病人應取半臥位。給予低鹽、優(yōu)質蛋白質、易消化飲食。★根據病情控制鈉鹽和水。應用利尿劑時密切觀察電解質及尿量、體重等水腫消漲情況。第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日【護理要點】

有皮膚完整性受損的危險

★定時翻身，觀察水腫部位及其他受壓處皮膚情況。保持衣被清潔、平整、干燥、柔軟，必要時使用氣墊床。搬動或使用便盆時，應注意動作輕巧，以免擦傷皮膚。保持皮膚清潔、干燥。第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日【效果評價】

病人水腫減輕（客觀描述）；皮膚完整、不發(fā)生壓瘡。未發(fā)生電解質紊亂的癥狀、體征。第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日胸痛

第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日【概念】胸痛指由各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經的感覺纖維引起的疼痛。第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日【病因及發(fā)病機理】胸痛的部位和程度不一定與病變的部位和程度相一致。心絞痛和急性心肌梗死為最常見，多因冠狀動脈供血不足而導致心肌暫時或持久心肌缺血缺氧。第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應減少

最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日【臨床表現】

典型心絞痛★部位：胸骨體中上段；性質：呈發(fā)作性、壓榨樣疼痛；伴隨癥狀：常伴窒息感,可向左肩、左背、左上肢尺側放射；持續(xù)時間：持續(xù)數分鐘；誘因：體力活動、寒冷、精神緊張、飽餐可誘發(fā);緩解方法：休息、含服硝酸甘油后緩解。第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日【臨床表現】心肌梗死引起的胸痛部位、性質與心絞痛相似，但程度更劇烈，常伴恐懼感、瀕死感，時間更長，持續(xù)數小時，甚至數天。心包炎的疼痛常在心前區(qū)，體位改變，咳嗽或深呼吸時加重，坐位身體前傾時減輕。心臟神經官能癥者，胸痛常為瞬間針刺樣痛或持續(xù)性隱痛，與活動、休息無關，并在活動或轉移注意力后常減輕。第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日【觀察要點】了解誘因、加劇或緩解的相關因素。觀察胸痛的特點：部位、性質、程度、持續(xù)時間；★觀察脈搏、血壓、心率及節(jié)律的變化。必要時床邊描記心電圖。觀察病人是否伴隨：呼吸困難、焦慮、瀕死感；第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日

【心理及社會評估】

評估病人有無因劇痛而產生焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應，社交活動是否受限。第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日【護理要點】立即停止活動，臥床休息。疼痛發(fā)作時應立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑用藥。給予氧氣吸入。觀察疼痛緩解的情況。心理護理。第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日【效果評價】

病人疼痛減輕或發(fā)作次數減少。病人情緒穩(wěn)定，并能樹立疾病好轉或痊愈的信心，積極配合治療與護理。第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日心悸第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日心悸是一種自覺心跳的不適感或心慌感，心率可增快、減慢、心律不齊及心搏增強?！靖攀觥康谒氖摚擦捻?，2022年，8月28日【病因】心律失常：心動過速、心動過緩、心律不齊等。心臟神經官能癥：自主神經功能紊亂引起的綜合癥，青年女性多見，與精神因素有關。心臟博動增強：病理情況多見于高熱、甲亢、貧血等。健康人在劇烈活動、情緒激動、飲酒等時。第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日【觀察要點】心悸發(fā)生的原因與誘因；心悸發(fā)生的急緩、程度；脈率、節(jié)律有無改變；★有無伴隨頭暈、暈厥、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、出冷汗、手足麻木等?！锉匾獣r描記心電圖。第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日【心理及社會評估】是否因心悸而感到不安或；有無緊張、害怕、恐懼等。第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日【護理要點】觀察生命體征，重點監(jiān)測脈搏、血壓?！?/p>

對心律失常者測脈率時間不少于1分鐘。★觀察有無伴隨癥狀?！锉匾獣r進行心電、血壓監(jiān)護。發(fā)作時臥床休息。伴隨缺氧者吸氧。第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日【效果評價】發(fā)作時能得到及時處理；病人了解心悸發(fā)生的原因，能正確應對；恐懼感減輕。第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日紫紺第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日紫紺指血液中還原血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚、粘膜呈青紫色的現象。紫紺常在皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的部位出現，如口唇、鼻尖、頰部、指甲床等處。第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日紫紺按不同病因分為：中心性紫紺由心肺疾病造成肺氧和不足，致體循環(huán)毛細血管中還原血紅蛋白增多。周圍性紫紺多因外周循環(huán)障礙，血流緩慢，過多血紅蛋白被還原或因周圍血管收縮致組織缺氧所致。第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日紫紺按不同病因分為：混合性紫紺中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺兩者同時存在。血紅蛋白結構異常所致紫紺常見有藥物或化學藥物中毒、高鐵血紅蛋白血癥等。第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日【觀察要點】有無心肺疾??；有無伴隨癥狀，如：呼吸困難、咳嗽、咯血、頭暈等?！镉^察紫紺的部位、嚴重程度，紫紺存在時間的長短，有無杵狀指等。★病人有無焦慮不安情緒。第五十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日【護理要點】青紫型病人限制活動量，預防缺氧發(fā)作。缺氧發(fā)作時嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。保持呼吸道通暢,及時處理分泌物?！锖侠碛醚酢！镒襻t(yī)囑合理用藥，嚴密觀察藥物的副作用。第五十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日【效果評價】病