肝性腦病的診斷與治課件

肝性腦病的診斷與治療肝性腦病的定義排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出現(xiàn)的一系列的神經(jīng)精神異常。肝性腦病的發(fā)病機(jī)理已提出的內(nèi)源性神精毒素氨、硫醇、酚、短鏈和中鏈脂肪酸。血腦屏障通透性增加.神精遞質(zhì)和受體改變假性神精遞質(zhì)

GABA、r-氨基丁酸

Gerberretaldrugs2000:60:135氨在肝臟的代謝肝衰竭時(shí)氨的生物轉(zhuǎn)換氨在肝臟向尿素和谷氨酰胺生物轉(zhuǎn)化時(shí)減少達(dá)80%以上Gerberetaldrugs2000:60:135谷氨酰胺（GLU)谷氨酸循環(huán)突觸前神經(jīng)元的脫氨作用谷氨酰胺在囊泡包裝谷氨酰胺釋放到突觸的間隙由膠質(zhì)細(xì)胞再攝取急性肝衰竭時(shí)腦中基因表達(dá)的改變當(dāng)腦功能不全時(shí)，星狀細(xì)胞中編碼蛋白的基因發(fā)生改變，這些基因編碼不同的蛋白，而這些蛋白對(duì)細(xì)胞容積和神經(jīng)遞質(zhì)起關(guān)鍵作用。氨作為神經(jīng)毒素的作用

腦水腫急性增多顱內(nèi)壓增高腦疝形成慢性增多星狀細(xì)胞形成Ⅱ型的Alzheimer瘤變ClemmesenetalHepatology1999:29:64神經(jīng)遞質(zhì)和受體的改變肝硬化特征表現(xiàn)為氨基酸代謝改變血漿和腦中AAA/BCAA增多神經(jīng)遞質(zhì)合成由前體補(bǔ)充而調(diào)節(jié)假性神經(jīng)遞質(zhì)和正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭同一受體JamesTheamerjourofsurger2000:183:42正常神經(jīng)遞質(zhì)、假性神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)AA前體假性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺酪氨酸酪胺去甲腎上腺素鱆胺苯丙氨酸苯胺羥苯胺酸五羥色胺色氨酸色胺組胺組氨酸r-氨基丁酸的神經(jīng)傳遞腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r-氨基丁酸介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞與下列因素有關(guān)--運(yùn)動(dòng)功能受損--意識(shí)障礙以上兩點(diǎn)是肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)JonesPathophysiologyofliverdisease2000:4:46HE多因素發(fā)病機(jī)理內(nèi)源性神經(jīng)毒素高血氨與下列因素有關(guān)HE的程度腦中谷氨酰胺的水平增加谷氨酰胺增加導(dǎo)致星狀細(xì)胞水腫、腦水腫和腦疝形成慢性肝衰竭中星狀細(xì)胞呈Alzheimer改變HE多因素發(fā)病機(jī)理除氨以外，其它神經(jīng)毒素。硫醇、酚、短鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸。HE時(shí)，血腦屏障通透性增加可導(dǎo)致腦水腫假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神經(jīng)遞質(zhì)可競爭于同一受體腦可通過誘導(dǎo)編碼主要蛋白基因?qū)E發(fā)生作用HE多因素發(fā)病機(jī)理內(nèi)源性苯二氮卓：HE患者中發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性苯二氮卓類濃度增加，苯二氮卓類受體是GABA趨分子受體復(fù)合物一部分。外周型苯二氮卓受體（PTBRS)位于星狀細(xì)胞線粒體層上，HE時(shí)其腦內(nèi)的PTBRS增加。其它，腦內(nèi)?-內(nèi)啡呔樣物質(zhì)增高，阿片類物質(zhì)的升高與HE有關(guān)。肝性腦病的鑒別診斷由于氨引起的代謝和毒素腦病電解質(zhì)紊亂

wilson’s病

wernicke’s病停止飲酒綜合征肝性腦病的鑒別診斷顱腦損傷頭部損傷硬膜下血腫單側(cè)綜合征精神病譫妄壓抑精神分裂癥Gerberetaldrugs2000:60:1354HE的誘發(fā)因素

因素作用方式氮質(zhì)血癥結(jié)腸內(nèi)的尿素增加氨產(chǎn)生尿素酶增加鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)定劑、止痛劑對(duì)腦的抑制作用胃腸道出血每100ml血含15-20g蛋白質(zhì)，增加產(chǎn)生飲食蛋白過量含氮物質(zhì)過量明顯肝性腦病可以由臨床表現(xiàn)作診斷除外其它影響腦功能的情況除了研究目的一般不需特異的試驗(yàn)分級(jí)，Westhanen分級(jí)Glasgow昏迷評(píng)級(jí)Ferendetalhepatology2002:35:716明顯HE的分級(jí)?級(jí)睡眠紊亂，睡眠－蘇醒節(jié)律紊亂不安寧，情緒波動(dòng)，注意力不集中輕度的手指震顫Gerberetaldrugs2000:60:1354明顯HE的分級(jí)П級(jí)1.神經(jīng)肌肉紊亂，如撲翼樣震顫2.無保持固定姿勢(shì)的能力3.語言障礙4.淡漠Gerberetaldrugs2000:60:1354明顯HE的分級(jí)IV級(jí)1.昏迷2.換氣過度、過高熱3.可用Glasgow昏迷評(píng)價(jià)Gerberetaldrugs2000:60:1354Glasgow昏迷評(píng)分

張眼最佳反應(yīng)應(yīng)答最佳口頭應(yīng)答自發(fā)性4服從口頭命令6面對(duì)，親近感5命令3局部疼痛刺激5迷惑親近4疼痛2疼痛刺激3不恰當(dāng)工作3無應(yīng)答1疼痛刺激擴(kuò)大2不恰當(dāng)聲音2無應(yīng)答1無應(yīng)答1計(jì)數(shù):1-3或較高輕度腦損傷9-12有中度腦損傷<=8為廣泛腦損傷神經(jīng)心理試驗(yàn)

任務(wù)能力重復(fù)和講述故事短期記憶邏輯推理連續(xù)減少注意力集中計(jì)算能力復(fù)制幾何圖譜短期記憶搭建三角星運(yùn)動(dòng)組成書寫短句精神運(yùn)動(dòng)功能筆紙?jiān)囼?yàn)

任務(wù)

能力阿拉伯?dāng)?shù)字符號(hào)智力功能、短期記憶繪圖空間方向數(shù)字連接試驗(yàn)A和B運(yùn)動(dòng)速度、注意力集中連續(xù)點(diǎn)擊運(yùn)動(dòng)速度、協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)變慢劃線跟蹤視覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)HE診斷總結(jié)除外其它可能性而有神經(jīng)心理異常尋找誘發(fā)因素根據(jù)臨床癥狀診斷明顯的肝性腦病冷漠昏迷智力能力、神經(jīng)缺陷HE診斷總結(jié)輕度腦病無臨床癥狀因神經(jīng)心理試驗(yàn)肯定有缺陷有許多功能試驗(yàn)，包括神經(jīng)心理檢查、嚴(yán)格的閃爍次數(shù)、EEG和神經(jīng)影像學(xué)明顯肝性腦病仍然依靠臨床診斷肝性腦病分類急性和慢性（起病急與慢）肝炎肝性腦病和肝硬化肝性腦病（病因）內(nèi)源性和外源性（有無誘因）肝性腦病的分型、有關(guān)因素及預(yù)后腦病的類型存活率（％）病因因素慢性門體性腦病100門-體靜脈短路飲食中蛋白攝入腸道細(xì)菌感染肝硬化肝性腦病70-80％利尿劑、出血、胰腺炎、腹瀉、嘔吐外科手術(shù)、酒精過量、鎮(zhèn)靜劑、感染急性肝衰竭肝性腦病20％病毒性肝炎酒精性肝炎藥物反應(yīng)和過量第11屆世界胃腸病會(huì)議工作組推薦的命名HE類型HE命名HE亞型HE再分型

A與急性肝功能衰竭相關(guān)的腦病B與門脈系統(tǒng)旁路而無固有肝病相關(guān)的腦病C與肝硬化和門脈高壓發(fā)作性HE突發(fā)性HE或門脈分流相關(guān)腦病自發(fā)性HE復(fù)發(fā)行HE持續(xù)性HE輕度HE重度HE治療依賴性HEmHE

HE的最佳治療方案

治療目的提供支持治療確定和去除誘因從腸道中減少氨的形成評(píng)估長期治療需要的可能性，肝移植確定和去除誘因誘因GI出血、便秘、感染、食物中蛋白過量、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂、肝硬化病人肝功能急劇惡化自發(fā)性腦病應(yīng)考慮側(cè)支循環(huán)的異常減少胃腸道氨的吸收措施

導(dǎo)瀉、非吸收雙糖、抗生素、鳥氨酸－門冬氨酸、影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物（氟馬西尼、溴隱亭）評(píng)估是否需要長期治療肝硬化患者處于肝性腦病的高危狀態(tài)時(shí)需要考慮下列因素：1.控制潛在的誘因，例如便秘、利尿劑感染等。2.產(chǎn)生復(fù)發(fā)性腦病的可能性評(píng)估是否需要肝移植明顯的肝性腦病的發(fā)生預(yù)后差，1年生存率40％

肝性腦病時(shí)營養(yǎng)原則飲食起主要作用，因?yàn)榭梢啥舅乜赏ㄟ^腸道產(chǎn)生。在急性HE時(shí)應(yīng)限制食物蛋白（不等于完全禁止）正氮平衡可促使肝細(xì)胞再生，增加肌肉解毒氨的能力肝性腦病時(shí)營養(yǎng)原則肝硬化時(shí)分解代謝增加，每天1－1.5蛋白/Kg遠(yuǎn)比非肝硬化患者高如考慮應(yīng)用蛋白的話，植物蛋白比動(dòng)物蛋白更好HE的特異治療

發(fā)病機(jī)制學(xué)說可能機(jī)制治療氨中毒高血氨癥降低血氨假性神經(jīng)遞質(zhì)AAA/BCAA改變補(bǔ)充BCAAGABA神經(jīng)遞內(nèi)源性的苯二氮卓苯二氮卓拮質(zhì)激活增加抗劑

腸道清除結(jié)腸清除降低腸道氨的含量減少腸道細(xì)菌數(shù)量降低肝硬化患者血氨各種緩瀉劑首先考慮可吸收的雙糖、嚴(yán)重意識(shí)障礙時(shí)灌腸乳果糖治療的可能機(jī)制增加腸道氨排泄腸道酸化，PH降低，減少細(xì)菌代謝率縮短運(yùn)輸時(shí)間、減少潛在毒性（脂肪酸）吸收乳果糖治療HE少量試驗(yàn)顯示乳果糖較安慰劑和新霉素有效乳果糖和乳梨醇在治療HE中通便，改善臨床，恢復(fù)腦電圖異常都有效乳果糖治療HE不良反應(yīng)：明顯甜味，導(dǎo)致腹部脹氣和腹部痙攣如果出現(xiàn)腹瀉應(yīng)調(diào)整劑量或停藥