胸部物理治療2教學(xué)內(nèi)容

胸部物理治療201概述發(fā)展史禁忌癥適應(yīng)癥概念概念采取某些物理的方法，幫助和指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽/排痰和深呼吸，籍以清除呼吸道分泌物，擴(kuò)張肺臟，預(yù)防肺不張和肺部感染等肺部并發(fā)癥，改善氣體交換的一類治療方法。概述胸部物理治療體位引流胸壁振動扣拍等概念概述在病人身體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的治療力。治療力產(chǎn)生的叩擊、震顫可促使呼吸道黏膜表面粘液和代謝物松動和液化

治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向排出體外1953-優(yōu)先于呼吸訓(xùn)練（叩擊法、震法、體位引流和支氣管擴(kuò)張技術(shù)）1954-預(yù)防性胸肺物理治療減少了術(shù)后并發(fā)癥先后在德國、法國、俄羅斯、日本和南非傳播，并得到廣泛的應(yīng)用1915年，MacMahon第一次提出胸科物理治療的概念，將其描述為一種用于術(shù)后和創(chuàng)傷后的治療方法19世紀(jì)60-80年代的大量研究證明胸肺物理治療技術(shù)有效19世界70-90年代運(yùn)用胸肺物理治療的輔助裝置發(fā)展史概述1234適應(yīng)癥人工氣道的病人缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降需要機(jī)械通氣的病人黏液增加，纖毛活動減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)上腹部手術(shù)后病人功能殘氣量下降，肺不張，通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥慢性呼吸疾病者

易產(chǎn)生復(fù)發(fā)性肺炎和呼吸衰竭長期臥床不動病人增加壓瘡及深靜脈血栓的風(fēng)險，易產(chǎn)生骨骼肌的廢用性萎縮。適應(yīng)癥概述5禁忌癥概述嚴(yán)重凝血障礙者氣胸（未經(jīng)處理）顱內(nèi)高未受控制者嚴(yán)重心律失常生命體征不穩(wěn)定禁忌癥嚴(yán)重氣管痙攣嚴(yán)重癲癇目錄Contents1概述23胸部物理治療的評估4胸部物理治療方法5小結(jié)胸部物理治療的目標(biāo)02目標(biāo)矯正肺不張使骨骼肌功能發(fā)揮最大的效益改善通氣/血流比例保持肺泡充氣清除痰液目錄Contents1概述23胸部物理治療的評估4胸部物理治療方法5小結(jié)胸部物理治療的目標(biāo)03胸部物理治療評估既往/現(xiàn)病史、入院原因、癥狀體征、診斷及目前主要癥狀、治療方法生命體征、呼吸狀況

、

機(jī)械通氣(給氧濃度、呼吸機(jī)設(shè)定、用藥情況

血生化

、心肌酶、動脈血?dú)夥治?、血小板及血凝情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果神經(jīng)科方面骨骼肌方面肺部方面日?；顒蛹盎顒幽土粑щy程度的評價評估0級：如常人，活動不受限，無癥狀。3級：行走百米氣短1級：一般勞動時氣短 4級：說話、穿衣輕微活動時氣短2級：較快行走、上坡或下樓梯時氣短5級：安靜時氣短，不能平臥目錄Contents1概述23胸部物理治療的評估4胸部物理治療方法5小結(jié)胸部物理治療的目標(biāo)04方法控制性呼吸技術(shù)氣道凈化技術(shù)呼吸肌功能鍛煉松動痰液，促進(jìn)其由外周向中央移動促進(jìn)咳嗽或模擬咳嗽動作，將痰液咳出體外兩個環(huán)節(jié)氣道凈化技術(shù)方法以支氣管解剖為基礎(chǔ)，病變部位在上，引流支氣管開口處向下，借助重力的作用并輔以各種有效的技術(shù)促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出。

氣道凈化技術(shù)—體位引流方法每天2-3次，每次0.5-1小時清晨引流效果較好夜間咳嗽減少夜間分泌物容易儲留與胸部叩拍合用效果較好不宜在餐后、胃潴留時進(jìn)行體位引流。氣道凈化技術(shù)—體位引流方法弓型手、五指并攏以腕部為支點(diǎn)，以慣性搖動手掌叩擊病變部位，叩拍幅度以10cm左右為宜，叩拍頻率以2-5秒為宜，每個治療部位重復(fù)時間3-5分鐘固定雙臂、屈曲肘部當(dāng)患者呼氣時，雙手掌交叉重疊在需要引流區(qū)域間

歇施加壓力可與叩拍并用氣道凈化技術(shù)—胸部扣拍與振動方法適應(yīng)癥：氣道痰液過多，粘稠，咳嗽無力AECOPD、肺不張、肺部感染

支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化伴大量咳痰

年老體弱長期臥床氣道凈化技術(shù)—胸部扣拍與振動方法顱內(nèi)壓>20mmHg,頭頸部損傷誤吸高危患者心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，安置心臟起搏器胸部皮膚破潰、感染和皮下氣腫肺出血及咯血患者12345678近期肺、胸廓、食道手術(shù)支氣管胸膜瘺、氣胸避免叩拍心臟、乳腺、腎臟和肝臟等，腫瘤部位禁忌癥氣道凈化技術(shù)—胸部扣拍與振動方法指導(dǎo)性咳嗽1234患者取坐位，上身略前傾，雙肩放松，緩慢深吸氣。屏氣，張口咳嗽，咳嗽時收縮腹肌?？人詿o力者，醫(yī)護(hù)人員將雙手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同時給予加壓輔助。停止咳嗽，縮唇將剩余氣體緩慢呼出。緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。正常的咳嗽反射氣道凈化技術(shù)—指導(dǎo)性咳嗽方法一種無創(chuàng)的施加壓力于腹部、胸部及氣道以幫助增加咳嗽峰流速的方法實(shí)施前患者吸入足夠多的氣體使肺充分膨脹氣道凈化技術(shù)—手法輔助咳嗽（MAC）方法松動痰液1234高頻胸部振動

氣道內(nèi)振動呼氣末正壓用力呼氣技術(shù)促進(jìn)咳嗽主動呼吸周期自然引流機(jī)械性吸呼氣肺內(nèi)叩擊通氣氣道凈化技術(shù)—改進(jìn)操作技術(shù)方法能充氣的胸帶和空氣脈沖主機(jī)由管子相連，迅速的充氣和放氣，擠壓和放松胸壁氣道凈化技術(shù)—高頻胸壁振動（HFCWO)方法010203輕柔的擠壓和放松胸壁，產(chǎn)生振動，能夠使分泌物得到松解，粘液的物理性狀發(fā)生了改變通過胸壁振蕩刺激纖毛的擺動頻率作用于胸壁的正壓產(chǎn)生了呼出的氣體，壓力釋放后產(chǎn)生了吸氣的氣流，改變粘液表面的剪切力。HFCWO原理氣道凈化技術(shù)—高頻胸壁振動（HFCWO)方法治療頻率：一般8-14Hz

治療壓力：一般2-4kpa治療時間：10-15min/次，不超過30min治療時由小到大逐漸遞增，以病人能承受的最大壓力和頻率為標(biāo)準(zhǔn)。HFCWO適用范圍氣道凈化技術(shù)—高頻胸壁振動（HFCWO)方法哮喘支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎慢性肺炎呼吸衰竭肺不張術(shù)前氣道清潔機(jī)械通氣病人外科術(shù)后拔管小兒肺炎老年病重癥肌無力肺移植相對禁忌癥：局部的皮下感染、肺出血及凝血機(jī)制障礙、近期安置靜脈及皮下起搏器、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重心律失常以及不能耐受振動等患者慎用。氣道凈化技術(shù)—高頻胸壁振動（HFCWO)方法絕對禁忌癥：肺栓塞、氣胸、急性心梗及心功能不全、脊柱手術(shù)、腫瘤及損傷、胸部外傷、肋骨骨折等患者禁用。010203氣道內(nèi)振動經(jīng)口產(chǎn)生用氣道內(nèi)變化的阻力產(chǎn)生振蕩的正壓阻力活動粘稠的氣道分泌物MIE咳痰機(jī)振動排痰機(jī)定向叩擊原理。氣道凈化技術(shù)方法模式之一：

叩拍工作原理：

叩擊頭垂直力，振動頻率減慢主要作用：

松懈粘附在氣管壁上的痰液氣道凈化技術(shù)—振動排痰機(jī)方法模式之二：

振動工作原理：

叩擊頭水平力，振動頻率增強(qiáng)主要作用：

從小氣道向大氣道排出痰液氣道凈化技術(shù)—振動排痰機(jī)方法使用方法叩拍：15-20Hz振動：20-30Hz頻率和力度：根據(jù)患者胸壁的厚度和耐受程度順序：由下向上，由外向里氣道凈化技術(shù)—振動排痰機(jī)方法工作原理正負(fù)壓快速切換：模擬產(chǎn)生來自肺部的呼氣流速，即一次主動的呼氣，產(chǎn)生有效的咳嗽峰流速，帶出分泌物。深大吸氣（正壓通氣擴(kuò)張肺）

擴(kuò)張氣管、支氣管—松動分泌物栓塊

充盈肺泡—增加肺泡內(nèi)壓負(fù)壓呼氣肺內(nèi)氣流高速排出推動分泌物、栓塊向大氣道移動大氣道分泌物向頭側(cè)移動氣道凈化技術(shù)—MIE咳痰機(jī)方法四個階段吸氣儲備：85%肺活量聲門關(guān)閉胸腹壓升高聲門開放、暴發(fā)性減壓、呼氣適應(yīng)癥：由于以下原因?qū)е聼o法充分清除肺部分泌物神經(jīng)肌肉無力病人的意識沒有咳嗽能力MIE可代替氣管吸引從而減少粘膜損傷，增加病人的舒適絕對禁忌癥：咳血、氣胸、肺大泡、嘔吐、嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性疾病、近期的肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)。氣道凈化技術(shù)—MIE咳痰機(jī)方法治療周期吸氣+呼氣+停頓=循環(huán)重復(fù)循環(huán)4-6次休息20-30秒重復(fù)上述操作4-6次氣道凈化技術(shù)—MIE咳痰機(jī)方法連接方式可通過面罩、口含嘴、人工氣道使用常規(guī)設(shè)置--壓力（正壓與負(fù)壓）：35-45cmH2O--時間（吸氣、呼氣和停頓）：2-3秒控制性深呼吸縮唇呼吸膈式呼吸訓(xùn)練改善通氣狀況潮氣量↑、肺泡通氣量↑功能殘氣量↓降低呼吸功消耗緩解呼吸困難臨床意義氣道凈化技術(shù)--控制性呼吸技術(shù)方法訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，還有意識地控制吸氣、呼氣時間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓1-3秒再行呼吸。控制性呼吸技術(shù)--控制性深呼吸氣道凈化技術(shù)患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣4~5秒，縮唇大小以患者舒適，呼氣時可伴有或不伴有腹肌收縮。縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出。因活動導(dǎo)致呼吸困難或呼吸急促時應(yīng)用縮唇呼吸，可立即緩解呼吸困難癥狀?？刂菩院粑夹g(shù)--縮唇呼吸氣道凈化技術(shù)吸氣腹部松弛、膈肌收縮、下胸部稍微抬起呼氣腹肌收縮、膈肌松弛，下胸部回位，以呼出最大潮氣量利用下胸部、腹部、膈肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動進(jìn)行輕柔、緩慢的吸氣和呼氣，保證上胸部肩部和輔助呼吸肌的松弛控制性呼吸技術(shù)--膈式呼吸氣道凈化技術(shù)活動訓(xùn)練靜止不動易導(dǎo)致分泌物積聚早期下床及咳嗽加強(qiáng)痰液清除可預(yù)防肺不張及術(shù)后肺部感染初期活動被動活動、主動活動下床活動離床坐、行走訓(xùn)練訓(xùn)練時監(jiān)測：目標(biāo)強(qiáng)度主觀感覺有輕微呼吸困難避免氧合明顯下降監(jiān)測指標(biāo)HR、BP、SPO2、ECG、主觀感覺呼吸訓(xùn)練控制性呼吸技術(shù)—呼吸肌功能鍛煉氣道凈化技術(shù)氣道凈化技術(shù)控制性呼吸技術(shù)—呼吸肌功能鍛煉活動訓(xùn)練主要目的主要肌肉主要形式增強(qiáng)肌力和耐力吸氣肌帶機(jī)訓(xùn)練脫機(jī)訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練氣道凈化技術(shù)控制性呼吸技術(shù)—呼吸肌功能鍛煉保持患者30度半臥位，記錄患者相應(yīng)生理指標(biāo)。準(zhǔn)備吸氧裝置（鼻導(dǎo)管、T管、氣切氧罩等）。清除氣囊上滯留物，松開氣囊，斷開呼吸機(jī)，選擇裝置進(jìn)行氧療。鍛煉過程中，若出現(xiàn)《鍛煉終止標(biāo)準(zhǔn)》中任何一項(xiàng)情況，終止鍛煉。氣道凈化技術(shù)控制性呼吸技術(shù)—脫機(jī)下呼吸肌功能鍛煉鍛煉終止標(biāo)準(zhǔn)SPO2<90%HR>120次/分SBP>140mmHgVT<5ml/kgRR>30次/min主觀感覺不適胸腹矛盾運(yùn)動輔助呼吸肌參與呼吸訓(xùn)練器采用阻抗訓(xùn)練原理，透過吸氣訓(xùn)練器吸氣時需費(fèi)力去抵抗訓(xùn)練器設(shè)定的阻抗，以增加吸氣肌力，借此增加呼吸肌強(qiáng)度與耐受度，改善呼吸困難，提升心肺功能?？刂菩院粑夹g(shù)—呼吸肌功能鍛煉氣道凈化技術(shù)目錄Contents1概述2胸部物理治療的目標(biāo)3胸部物理治療的評估4胸部物理治療方法5小結(jié)05小結(jié)治療步驟治療原則療效標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥注意事項(xiàng)肺部物理治療原則小結(jié)步驟1234評估：起病、基礎(chǔ)肺功能、活動耐量、診斷、既往史等。

監(jiān)測：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測值治療后的評估：痰量、生命體征、血?dú)夥治龅润w格檢查：視、觸、叩、聽肺部物理治療步驟小結(jié)分泌物減少＜25ml／d病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰胸x片改善呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低患者對治療的反應(yīng)良好1234567SpO2與血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)病人無發(fā)熱肺部物理治療療效評估小結(jié)低氧血癥急性心肌梗死大出血因體位改變引起血管內(nèi)導(dǎo)管或氣管套管移位、骨折移位等肺部物理治療并發(fā)癥小結(jié)胸部