芒硝臨床教學提綱

芒硝臨床西藥腸道清潔方法一一般電解質(zhì)溶液法：起于20世紀70年代，目前仍廣泛使用。：用氯化鈉18g+碳酸氫鈉88g+氯化鉀22g，加溫開水3000ml。：檢查：檢查前4-6小時開始口服，1h內(nèi)口服3000ml。：手術(shù)前：術(shù)前12-14h開始口服。優(yōu)點：安全，簡便易行。缺點：但飲水量大，部分吸收的電解質(zhì)溶液會增加心臟前負荷或引起水鈉潴留；心腎功能不全，有腸梗阻跡象不宜采用。復方聚乙二醇電解質(zhì)溶液：20世紀80年代Pavis等首先應用了聚乙二醇（PEG）非吸收性滲透性洗腸劑。：檢查：檢查前4-5h取2袋（137.15g）溶于2L涼開水，攪拌混勻，于1h內(nèi)服1L，之后0.5h服1L或200ml/15min服用。：手術(shù)前：術(shù)前一天下午開始口服。優(yōu)點：電解質(zhì)濃度和腸液相近，大量服用對代謝無明顯影響，不會導致電解質(zhì)紊亂，腸道清潔度好，完全達到所需腸道清潔標準。缺點：要求服藥后在規(guī)定時間服用大量液體，患者耐受性差。一般要求服藥后1h內(nèi)服液量，高達4000ml以上。西藥腸道清潔方法二硫酸鎂：臨床常規(guī)使用的50%濃度。：檢查：檢查前4-6h，開始口服80-100ml，30min后口服葡萄糖鹽水1000-2000ml。：手術(shù)前：術(shù)前12-14h開始口服80-100ml，30min后口服葡萄糖鹽水1000-2000ml。優(yōu)點：口服后其硫酸根離子、鎂離子在腸道難吸收，形成腸內(nèi)容物高滲又抑制腸內(nèi)水分的吸收，增加腸腔容積擴張腸道，刺激腸蠕動。對腸粘膜有化學性刺激，但不損傷腸粘膜。效果好，準備時間短，一般2h可排出半流體或水樣便，缺點：但老年、急性發(fā)作青光眼者難以接受，心腎功不全、高血壓者禁忌。西藥腸道清潔方法三甘露醇：80年代初國外試用口服甘露醇行腸道清潔。：檢查、術(shù)前，5%甘露醇2500ml于1h內(nèi)服完。：國內(nèi)改進：術(shù)前1d午餐后0.5-2h內(nèi)口服20%甘露醇250ml，半小時后服5%葡萄糖鹽溶液1000-1500ml/h。優(yōu)點：經(jīng)濟，方便。缺點：因甘露醇可被腸道中的細菌酵解產(chǎn)生甲烷和氫，術(shù)中用電刀時可引起爆炸。禁用于高頻電凝電切治療。禁用年老體弱、心腎功能不全者。西藥腸道清潔方法四磷酸鈉口服液：20世紀90年代開始應用。：磷酸二氫鈉24g+磷酸氫二鈉9g加水至250ml配成13%溶液。：術(shù)前1d下午口服，再飲水1000ml，清潔腸道優(yōu)良率96.7%。：盧欣等提出用磷酸鈉鹽術(shù)前1d準備法可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的3d準備法。優(yōu)點：滲透性導瀉藥，復方制劑（磷酸二氫鈉和磷酸氫二鈉）?？诟泻茫ú糠只颊唠y以耐受），克服了洗腸液用量過大。依從性和清潔腸道都較好。缺點：磷酸鈉過量導致腸粘膜改變及電解質(zhì)紊亂，禁用于先天性巨結(jié)腸、腸梗阻、腹水、充血心臟病及腎功衰者。西藥腸道清潔方法五比沙可啶

：屬二苯甲烷類刺激性瀉劑（便塞停）口服或直腸給藥。轉(zhuǎn)換成有活性的代謝物，在結(jié)腸產(chǎn)生較強的刺激作用，引起反射性排便；：抑制結(jié)腸內(nèi)Na+Ca2+及水分的吸收，腸內(nèi)容積增多，排軟便。優(yōu)點：方便，飲水少。缺點：有較強刺激性，可致腸痙攣、直腸炎等，老年且極度虛弱者慎用，癌性梗阻禁用。西藥腸道清潔方法六中藥腸道清潔方法一番瀉葉成分主要為狹葉番瀉甙A和B，經(jīng)胃、小腸吸收后，在肝中分解，產(chǎn)物經(jīng)血行興奮盆腔神經(jīng)節(jié)以收縮大腸，刺激大腸增強腸壁張力和蠕動，引起排便。作用緩和，不影響患者睡眠，特別適用中老年有痔瘡、肛裂者。但大劑量對腸壁刺激強，腸蠕動亢進，出現(xiàn)腹痛。服藥后4-8h開始排便，一般手術(shù)前、檢查前1d中午用20g番瀉葉泡水飲用。

中華醫(yī)學會消化病學會副主任委員、瑞金醫(yī)院消化科主任袁耀宗教授指出：目前便秘治療中的一個誤區(qū)，就是忽視治療便秘藥物的安全性及可能帶來的風險，“如果長期使用番瀉葉、大黃、蘆薈等含蒽醌類成分的保健品或藥品，容易導致結(jié)腸黑變?！北吐橛捅吐樽犹崛〉挠?，本身沒有直接的致瀉作用，在小腸上部被脂肪水解，釋放一種蓖麻醇酸，再刺激腸道平滑肌，抑制水和電解質(zhì)的吸收而瀉下。蓖麻油用于腸道清潔，歷史較長，作用溫和，但口感差，清潔效果欠理想。中藥腸道清潔方法二中藥煎劑如中藥胃腸湯（生黃芪20g、太子參15g、大黃10g、枳殼12g、木香6g、蘇梗10g、桃仁10g、赤芍10g、蒲公英15g）。中草藥從配制、取藥到煎藥手續(xù)較為繁瑣，服用時口感差，不易推廣應用。中藥腸道清潔方法三“三蘇牌”芒硝做為瀉劑的特點：為容積性、高滲性、促進腸蠕動性瀉藥。：內(nèi)服后其硫酸離子不易被腸粘膜吸收，存留腸內(nèi)成為高滲溶液；：使腸內(nèi)水分增加，增加腸內(nèi)容積，擴充腸壁。：引起腸道神經(jīng)反射，對腸壁進行機械刺激，促進腸蠕動。對腸粘膜也有化學刺激作用，但并不損害腸粘膜。：同時可將組織中的水分吸入腸道內(nèi)，進而軟化大便，以利于排出體外，故服時應飲大量的水以補充。：一般服后4-6小時發(fā)生下瀉作用，排出流體糞便?！叭K牌”芒硝與幾種常用清腸藥物的比較腸道準備常用藥物產(chǎn)品概述臨床應用現(xiàn)狀清潔效果患者耐受性安全性番瀉葉：易產(chǎn)生泡沫，影響觀察，作用時間長、程度強。：有上消化道出血、腹痛等不良反應?；颊叻幒缶谐潭炔煌母雇础⒏姑?、惡心、頭暈等不良反應。：鏡下見腸蠕動活躍，痙攣現(xiàn)象頻繁?！痢痢粮事洞迹涸谀c道細菌作用下，易產(chǎn)生甲烷等易燃氣體，存在手術(shù)風險。：同時，臨床可能出現(xiàn)較劇烈的腸道刺激癥狀，損傷腸黏膜。√√×復方聚乙二醇電解質(zhì)散：規(guī)定時間內(nèi)內(nèi)服用液體量大，病人耐受力差?！獭痢塘姿徕c鹽口服溶液：用藥后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃脹、腹痛、腹瀉、乏力,眩暈,肛門刺激癥及短暫性電解質(zhì)紊亂等，：可能導致腎功能衰竭等腎臟損傷。：若過量使用可能會導致高磷酸鹽血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、高鈉血癥和脫水。√√×硫酸鎂：易嘔吐，患者耐受性差；鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，：腎功能不良的患者，被吸收的少量鎂離子排泄減少，可在體內(nèi)蓄積中毒，亦不宜用硫酸鎂導瀉（芒硝含鎂離子甚少，中樞抑制藥中毒時，導瀉宜用芒硝而不宜用硫酸鎂）?！獭痢寥K芒硝：清潔效果好，患者耐受性佳。接近人體酸堿度，刺激性小，安全性高√√√“三蘇牌”芒硝清潔腸道的優(yōu)勢芒硝組對照組腸道清潔取得滿意療效100%80%60%40%20%0有效率清潔腸道效果佳安全可靠耐受性好●無腸黏膜出血無腸壁撕裂無腹痛腹脹感●接近人體酸堿度，安全性高●傳統(tǒng)炮制的藥性，又運用現(xiàn)代頂尖工藝●無糞水潴留，不產(chǎn)生氣泡●腸腔內(nèi)無糞便殘渣●醫(yī)護人員對腸道準備滿意●惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率極低●服藥量小●準備時間短●易配取、服用方便、（不需要煎泡）●其它內(nèi)、外科應用的良好效果“三蘇牌”芒硝便秘治療的優(yōu)勢迅速緩解便秘癥狀，幫助建立正常的排便習慣作用溫和，無依賴性，安全高效，可長期使用臨床應用—外敷治療胰腺炎芒硝可單用或與其它藥物配伍治療胰腺炎：●冰片及芒硝外敷聯(lián)合柴芍承氣湯內(nèi)服對重癥急性胰腺炎并發(fā)腸麻痹●大黃_芒硝_硫酸鎂治療重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻●大黃_芒硝外敷臍部治療急性壞死性胰腺炎●大黃粉灌腸加芒硝外敷配合綜合療法治療急性胰腺炎●大黃及芒硝對重癥急性胰腺炎患者胃腸功能衰竭的防治●冰片芒硝聯(lián)合善得定治療急性水腫型胰腺炎臨床應用—外科應用芒硝可單用或與其它藥物配伍治療以下外科病患：☆穿刺抽膿加大蒜芒硝外敷治療脾臟膿腫☆大黃灌胃芒硝敷臍治療術(shù)后早期炎性腸梗阻☆大蒜和芒硝治療闌尾周圍膿腫☆芒硝冰片散治療膽囊炎☆芒硝加三七粉外敷治療起搏器術(shù)后囊袋血腫☆芒硝外敷處理心臟起搏器術(shù)后囊袋積血☆芒硝外敷治療彌漫性腹膜炎手術(shù)☆外敷大蒜芒硝糊劑兼內(nèi)服大黃粉治療急性闌尾炎醫(yī)保甲類全報銷藥品—作為中藥飲片使用醫(yī)保甲類全報銷藥品—作為西藥使用芒硝化學分子式為：Na2SO4·10H2O，故也可作西藥硫酸鈉使用?！蛾P(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》四、《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。統(tǒng)籌地區(qū)對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付?！秶一舅幬锬夸洝罚ɑ鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）2009年版第三部分中藥飲片：頒布國家藥品標準的中藥飲片為國家基本藥物，國家另有規(guī)定的除外。芒硝作為我國傳統(tǒng)中藥，從1953年起，就一直被各個版本《中國藥典》一部所收載，且國家對芒硝無排它性的另行規(guī)定，故芒硝作為中藥飲片為國家基本藥物目錄品種。《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中藥飲片部分“1.單味和復方均不支付費用的中藥飲片和藥材”、“2.單味使用不與支付費用的中藥飲片和藥材”兩個子目錄中均沒有“芒硝”品種。

因此，無論是單味使用，還是在復方中使用芒硝，醫(yī)保均要支付費用。醫(yī)保甲類全報銷藥品不招標、不掛網(wǎng)■《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范(試行)》衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2001〕308號：

第二十八條對國家實行特殊管理的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品，不實行集中招標采購。對中藥材和中藥飲片暫不實行集中招標采購。各地應建立公開采購制度，規(guī)范中藥材和中藥飲片的采購行為?！觥蛾P(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購的若干規(guī)定》衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕320號：

二、擴大藥品集中招標采購范圍。將醫(yī)療機構(gòu)藥品采購支出中８０％以上的品種（中藥飲片除外）納入集中招標采購。■《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔２００９〕７號：

二、規(guī)范集中采購藥品目錄和采購方式

各省（區(qū)、市）要制定藥品集中采購目錄。列入國家基本藥物目錄的藥品，按照國家基本藥物制度規(guī)定執(zhí)行。國家實行特殊管理的第二類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品等少數(shù)品種以及中藥材和中藥飲片等可不納入藥品集中采購目錄，麻醉藥品和第一類精神藥品不納入藥品集中采購目錄。除上述藥品外，醫(yī)療機構(gòu)使用的其他藥品原則上必須全部納入集中采購目錄。因此，中藥飲片類目前尚不需要進行統(tǒng)一招標，因此不會涉及招標掛網(wǎng)醫(yī)院采購《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)必須從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品；但是，購進沒有實施批準文號管理的中藥材除外。因此，對實施批準文號管理的中藥材，醫(yī)院必須購進具有相關(guān)資格的企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營的產(chǎn)品?！夺t(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》第十五條購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當驗證注冊證書并將復印件存檔備查。

第二十一條購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當檢查核對批準文號。發(fā)現(xiàn)假冒、劣質(zhì)中藥飲片，應當及時封存并報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。目前在醫(yī)院使用的芒硝，95%以上為假冒、偽劣芒硝（樸硝、皮硝），產(chǎn)品質(zhì)量達不到國家藥典標準要求。國家藥典已取消樸硝（皮硝）標準??！

與達不到國家標準的假