輕度中度重度說(shuō)課講解

輕度中度重度發(fā)病機(jī)制當(dāng)ＶＤ缺乏－腸道鈣吸收減少－血鈣降低－甲狀旁腺分泌－骨釋放鈣磷，抑制腎小管對(duì)磷吸收－維持血鈣水平，血磷下降－鈣磷乘積下降－骨組織鈣化過(guò)程障礙，成骨細(xì)胞代償增生，局部骨樣組織堆積，導(dǎo)致疾病發(fā)生VitD的來(lái)源及生理功能1、內(nèi)源性VITD人類(lèi)維生素D的主要來(lái)源，人和動(dòng)物皮膚內(nèi)的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中的紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔?即VitD3。2、外源性VitD，食物(肝牛奶蛋黃）中的VitD及魚(yú)肝油等維生素Ｄ制劑,ＶitＤ與ＶＤ結(jié)合蛋白結(jié)合至肝腎中羥化人體血循中的主要存在形式：25-羥膽骨化醇常作為評(píng)估個(gè)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的檢測(cè)指標(biāo)，有較弱的生物活性。1,25-（OH）2D具有很強(qiáng)的抗佝僂病生物活動(dòng)，發(fā)揮生物效應(yīng)3、維生素D的生理功能

（1）促進(jìn)小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白，促進(jìn)腸道對(duì)鈣吸收。（2）促進(jìn)骨鈣素合成，促進(jìn)骨質(zhì)吸收，利于鈣鹽沉著。（3）增加腎小管對(duì)鈣磷重吸收，促進(jìn)舊骨溶解，釋放鈣磷。

病因1、日光照射不足，紫外線不能透過(guò)普通玻璃窗，北方寒冷,日照時(shí)間短，空氣中多煙霧、塵埃。2、維生D攝入不足，天然食物含VitD少，在肝,魚(yú)肝油,蛋黃類(lèi)食物中相對(duì)較多。3、食物中鈣磷比例不當(dāng)，人乳Ca：P=2：1、牛乳1.2:1，人乳中Ca更易吸收。4、需要量增加，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速度快，儲(chǔ)存又少。5、疾病,藥物的影響，胃腸道疾病影響鈣吸收，肝腎疾病影響VitD羥化作用，激素對(duì)抗VitD對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)節(jié)。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，生長(zhǎng)中的骨骼改變，肌肉松馳1、初期：主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀：易激惹、睡眠不安、夜間啼哭、多汗、枕禿,常無(wú)明顯骨骼改變。

枕禿2、激期：除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能以及智力發(fā)育遲緩。（1）骨骼改變：a、頭部：3-6m患兒可見(jiàn)顱骨軟化，用指尖稍用力壓顳部或枕骨中央部位時(shí)，有壓乒乓球樣感覺(jué)，故稱(chēng)乒乓頭；,8M以上嬰兒額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對(duì)稱(chēng)性隆起，如方盒樣，稱(chēng)方顱。前囟增寬，閉合延遲，出牙齒遲，牙釉質(zhì)缺乏易患齲齒。方顱b、胸部：肋骨串珠、雞胸、漏斗胸。c、四肢：腕踝部肥厚的骨骺形成手鐲、腳鐲、O形腿、X形腿,脊柱后突或側(cè)彎畸形。（2）運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩：肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松馳,各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能落后，腹肌張力下降形成蛙腹。（3）神經(jīng)精神發(fā)育遲緩，腦發(fā)育不全。肋緣外翻肋串珠肋膈溝漏斗胸雞胸與漏斗胸的區(qū)別3、恢復(fù)期：癥狀體征逐漸恢復(fù)正常。4、后遺癥期：多見(jiàn)于3歲以后小兒,癥狀消失，各項(xiàng)檢查正常,僅遺留不同程度的骨骼畸形。在激期血生化示血鈣降低,血磷明顯降低,鈣磷乘積小于30,AKP增高.X片示骨骺端鈣化帶消失,成毛刷樣,杯口狀改變,骨密度減低等.治療

早發(fā)現(xiàn)早治療，控制活動(dòng)期,防止骨骼畸形。1、補(bǔ)充VitD：合理喂養(yǎng)，多曬太陽(yáng)，補(bǔ)充VitD制劑及Ca劑?？诜itD制劑：活動(dòng)期2000-4000IU/d一月后改為預(yù)防量400IU/d,合并重癥疾病及無(wú)法口服者，VitD320-30萬(wàn)IU肌注，3m后

預(yù)防量口服（注射前2-3天至注射后2-3周要口服鈣劑，防止發(fā)生低鈣抽搐）2、補(bǔ)充鈣劑3、功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)矯正，必要時(shí)外科手術(shù)矯治。預(yù)防充足的日光照射，多戶(hù)外活動(dòng)合理營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食給予預(yù)防量維生素D和鈣劑護(hù)理評(píng)估１病史詢(xún)問(wèn)患兒喂養(yǎng)史及輔食添加情況，疾病史，戶(hù)外活動(dòng)史等．２身心狀況評(píng)估患兒神經(jīng)精神狀況，有無(wú)骨骼畸形，家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知程度．３了解輔助檢查結(jié)果常見(jiàn)護(hù)理診斷

1、神經(jīng)精神改變與ＶＤ缺乏有關(guān)２、潛在并發(fā)癥：骨骼畸形，藥物副作用３、知識(shí)缺乏護(hù)理措施

1.增加戶(hù)外活動(dòng)、多開(kāi)窗、多嗮太陽(yáng).加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證充足睡眠．預(yù)防感染．2.補(bǔ)充維生素D（1）提倡母乳喂養(yǎng)及時(shí)添加含VitD、鈣、磷、蛋白質(zhì)豐富的輔食。（2）正確服用VitD制劑,預(yù)防發(fā)生VitD中毒。3.預(yù)防骨骼畸形和骨折,避免早坐久坐——避免脊柱后突畸形，避免早站、久站.早走——避免O、X型腿。4.應(yīng)用正確方法矯正，加強(qiáng)鍛煉,預(yù)防感染。5.預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣清新，陽(yáng)光充足，避免交叉感染。護(hù)理措施

6.健康教育(1.)鼓勵(lì)孕婦積極參加孕婦學(xué)校，多到戶(hù)外活動(dòng)、多曬太陽(yáng)，選擇富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物；宣傳母乳喂養(yǎng)。新生兒出生2周后每日給予維生素D400—800IU；。（2.）指導(dǎo)鼓勵(lì)小兒多參加戶(hù)外活動(dòng)，、日光浴，及時(shí)添加輔食。維生素D缺乏性手足抽搐癥掌握VITD缺乏性手足抽搐癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理要點(diǎn)掌握正常血鈣濃度和發(fā)作時(shí)的血鈣濃度熟悉VITD缺乏性手足抽搐癥的發(fā)病機(jī)制，維生素D缺乏性手足抽搐癥一、定義：由于VitD缺乏，引起血中Ca離子濃度降低，使神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥或局部肌肉抽搐。本病的誘發(fā)因素維生素D缺乏的早期，甲狀旁腺代償功能還尚未建立（反應(yīng)遲鈍），血鈣降低，血磷正常；冬末春秋天氣轉(zhuǎn)暖，陽(yáng)光充足時(shí)或大劑量維生素D肌肉注射時(shí)，血中維生素D的水平急速上升，大量鈣沉積于骨，使血鈣降低；感染、饑餓、發(fā)熱時(shí)組織分解而釋放磷，血磷升高與鈣結(jié)合以磷酸鈣形式沉積于骨，造成血鈣降低。當(dāng)血鈣低于1.75—1.88mmol/L(7.0—7.5mg/dl或游離鈣降至1.0mmol/L(4mg/dl),可使神經(jīng)肌肉興奮性增高出現(xiàn)驚厥或手足搐搦。典型癥狀（1）驚厥：常突然發(fā)作，意識(shí)暫時(shí)喪失，全身抽搐，發(fā)作次數(shù)不定,一般不發(fā)熱，少數(shù)僅見(jiàn)眼球上竄，面肌抽動(dòng)或驚跳，而意識(shí)正常。（2）手足抽搐：發(fā)作時(shí)神志清楚，手腕屈曲，手指強(qiáng)直,大拇指貼近掌心，踝關(guān)節(jié)伸值，足趾向下彎成弓狀。（3）喉痙攣：由于聲門(mén)及喉部肌肉痙攣引起吸氣困難，吸氣時(shí)有喉鳴，重者窒息，甚至死亡。典型癥狀(4)不發(fā)作時(shí)通過(guò)刺激神經(jīng)肌肉可引出下列體征

面神經(jīng)征（CHVOSTEK）：用指尖或叩診錘輕擊患兒顴弓與口角間的面頰部（第7顱神經(jīng)孔處）可引起眼瞼和口角抽動(dòng)者為陽(yáng)性。腓反射陶氏征實(shí)驗(yàn)室檢查總血鈣<1.75~1.88MMOL/L離子鈣<1.0MMOL/L護(hù)理診斷１營(yíng)養(yǎng)失調(diào)２有窒息的危險(xiǎn)３潛在并發(fā)癥感染．藥物副作用４焦慮治療護(hù)理1、急救處理：鎮(zhèn)靜解痙,保持呼吸道通暢魯米那鈉5-7mg/kgim10%水含氯醛0.5-1mL/kg/次保留灌腸安定0.1-0.3mg/kgiv加壓給氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管及人工呼吸治療護(hù)理2、補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣稀釋2-3倍后靜脈注射，必須大于10分鐘以上，控制癥狀后改成口服。3、VitD制劑補(bǔ)充：在補(bǔ)鈣的同時(shí)口服維生素D每日1000-2000IU×3~4周后改為預(yù)防量每日400IU。治療護(hù)理４.防止窒息密切觀察驚厥、喉痙攣的發(fā)作情況，作好氣管插管或氣管切開(kāi)的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)立即吸氧，喉痙攣者將舌頭拉出口外，同時(shí)將患兒頭偏向一則，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，避免吸入窒息；對(duì)已出牙的小兒，應(yīng)在上、下門(mén)齒間放置牙墊，避免舌咬傷，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。治療護(hù)理５.心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心向家長(zhǎng)解釋病情，聽(tīng)取家長(zhǎng)的傾訴，了解家長(zhǎng)的心理活動(dòng)，并給予同情，安慰和支持，讓家長(zhǎng)樹(shù)立信心，與家長(zhǎng)共同探討治療方案和護(hù)理措施。遇患兒突然發(fā)生抽搐時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意陪伴和安慰家長(zhǎng)，并解釋本病的愈后和護(hù)理要點(diǎn)，解除家長(zhǎng)的恐懼和顧慮。６.健康教育指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，合理安排小兒日常生活，堅(jiān)持每天有一定時(shí)間的戶(hù)外活動(dòng)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D，適量補(bǔ)充鈣，以預(yù)防維生素D缺乏性手足抽搐癥復(fù)發(fā)及使佝僂病早日痊愈。教會(huì)家長(zhǎng)驚厥、喉痙攣發(fā)作時(shí)的處理方法，如將患兒平臥，松解衣領(lǐng)，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，同時(shí)立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。治療護(hù)理案例分析8個(gè)月嬰兒，體重9.2KG，平素健康，近日出現(xiàn)多汗、夜間哭鬧、易驚醒。體檢：前囟未閉合，枕禿，患兒一直母乳喂養(yǎng)，未添加輔食。請(qǐng)問(wèn)：該患兒可能的診斷是？分析發(fā)病的相關(guān)原因？簡(jiǎn)述護(hù)理要點(diǎn)？練習(xí)題1、營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理診斷、飲食調(diào)整的原則、如何為輕度、中度營(yíng)養(yǎng)不良患兒進(jìn)行飲食調(diào)整？2、營(yíng)養(yǎng)不良的觀察要點(diǎn)和健康教育內(nèi)容。3、營(yíng)養(yǎng)不良患兒臨床癥狀出現(xiàn)的順序和皮下脂肪減少的部位。4、VITD缺乏性佝僂