呼吸支持的臨床思維課件

呼吸支持的臨床思維基本內(nèi)容呼吸功能不全的原因和支持目標(biāo)流體力學(xué)基本特性呼吸系統(tǒng)基本力學(xué)特性兩者相互作用的結(jié)果呼吸機(jī)的基本要求臨床應(yīng)用呼吸功能不全的原因中樞性：通氣不足氣道梗阻：氣體通過(guò)困難肺實(shí)質(zhì)疾?。簭浬⒐δ苷系K和通氣血流比失調(diào)肺血管性疾?。和庋鞅仁д{(diào)胸壁胸膜疾病：限制性通氣功能障礙神經(jīng)肌肉病變：呼吸驅(qū)動(dòng)力下降流體力學(xué)特性要素基本要素壓力流速容量阻力相互作用靜止?fàn)顟B(tài)：壓力和容積的關(guān)系流動(dòng)狀態(tài)：壓力、阻力和流速的關(guān)系呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特性氣道阻力：層流；湍流，管徑Raw＝8ηl/(πr4)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性；動(dòng)態(tài)順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性；肺順應(yīng)性時(shí)間常數(shù)（τ）

τ＝Cst×Raw呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性總順應(yīng)性（Crs）：肺容積改變/經(jīng)胸廓壓肺順應(yīng)性（CL）：肺容積改變/經(jīng)肺壓胸壁順應(yīng)性（Ccw）：肺容積改變/經(jīng)胸壁壓動(dòng)態(tài)順應(yīng)性肺容積改變/峰壓－PEEPtotal時(shí)間常數(shù)(τ)增長(zhǎng)函數(shù)(%Vt)減少函數(shù)(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸氣和呼氣過(guò)程中容積改變和τ的關(guān)系指數(shù)增長(zhǎng)函數(shù)指數(shù)減少函數(shù)SS百分比百分比100%100%ARDS和COPDARDS小肺、硬肺—順應(yīng)性下降，τ縮短肺內(nèi)肺外COPD肺過(guò)度充氣—順應(yīng)性增加，τ延長(zhǎng)呼吸支持：呼吸力學(xué)的應(yīng)用根據(jù)需要進(jìn)行呼吸支持力學(xué)測(cè)量反應(yīng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特征波形分析：人機(jī)互動(dòng)，存在的問(wèn)題應(yīng)用原則：人機(jī)協(xié)調(diào)，機(jī)隨人走最終目標(biāo)：成功脫機(jī)呼吸支持的方式單純的氧療機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣運(yùn)動(dòng)方程：呼吸力學(xué)基礎(chǔ)P＝（F×R+I×dV/dt）+（VT/Crs＋PEEPi）——P為驅(qū)動(dòng)壓力，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓，VT為潮氣量，Crs為呼吸順應(yīng)性，R為粘滯阻力，F(xiàn)為流速，I為慣性阻力，dV/dt為加速度氣道峰壓和平臺(tái)壓的影響因素氣道峰壓吸氣流速氣道阻力潮氣量胸肺順應(yīng)性呼氣末正壓（PEEP）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）氣道平臺(tái)壓潮氣量胸肺順應(yīng)性PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）波形分析—呼吸機(jī)的語(yǔ)言波形能夠告訴我們什么？病人是否有自主呼吸努力吸氣流速是否足夠吸氣壓力是否過(guò)高吸氣阻力是多少是否有漏氣何時(shí)切換成呼氣呼氣狀態(tài)如何流速－時(shí)間曲線PC模式的壓力－時(shí)間曲線適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)置流速或氣道阻力對(duì)氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對(duì)平臺(tái)壓無(wú)影響順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響容積－時(shí)間曲線P-Vloop流速－容積曲線（環(huán)）壓力－容積環(huán)A.氣道痙攣；B.吸入支氣管舒張劑后PEEP的應(yīng)用：ARDS減少肺泡的塌陷減少肺損傷改善氧和保護(hù)性通氣策略設(shè)PEEP在下拐點(diǎn)上潮氣量小于6ml/kg吸氣壓力小于20cmH2O（PEEP以上）允許性高碳酸血癥優(yōu)先使用壓力限制通氣肺復(fù)張策略肺復(fù)張策略：充分復(fù)張可復(fù)張的肺泡高的PC和高PEEP俯臥位通氣測(cè)定第一拐點(diǎn)、二拐點(diǎn)B點(diǎn)：似呈平坦?fàn)?壓力增加潮氣量增加甚少,此為內(nèi)源性PEEP,在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。A點(diǎn)：此點(diǎn)壓力增加但潮氣量增加甚少,通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

BPEEP的應(yīng)用：COPD改善吸氣觸發(fā)：減少呼吸做功一般不超過(guò)內(nèi)源性PEEP的85%避免氣道過(guò)早陷閉：改善通氣，減輕肺過(guò)渡膨脹鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮改善病人對(duì)氣管插管的耐受性減少呼吸做功減少誤拔管原發(fā)病治療的一部分預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎人工氣道管理：氣囊壓力、管口位置肺部物理治療：大氣道痰液引流、小氣道痰液引流霧化的重要作用口鼻咽腔護(hù)理胃腸道管理抗生素的應(yīng)用原發(fā)病的治療去除病因：肺外疾病的治療肺部感染的控制氣道的管理呼吸相關(guān)性肺炎的預(yù)防胸水、氣胸等的去除液體的管理充分的營(yíng)養(yǎng)支持人機(jī)協(xié)調(diào)充分的呼吸支持盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷減少額外的呼吸做功隨時(shí)準(zhǔn)備脫機(jī)新的模式更加自動(dòng)化、人性化完全控制完全自主呼吸模式的選擇盡量保留自主呼吸減少人機(jī)對(duì)抗智能模式的考慮適應(yīng)性通氣（ASV）比例輔助通氣（PAV）MRV、PRVC脫機(jī)：從上機(jī)就已經(jīng)開(kāi)始呼吸系統(tǒng)狀態(tài)肺部病變是否改善呼吸功是否下降自主呼吸是否充分全身功能狀態(tài)原發(fā)病是否去除心功能是否穩(wěn)定神志狀態(tài)是否能夠配合氣道是否能夠維護(hù)脫機(jī)條件：呼吸狀態(tài)(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定(2)充足的氧和：Pao2/Fio2150to200,PEEPintherangeof5to8cmH2O,Fio20.4to0.5,(4)具有自主吸氣的能力脫機(jī)條件：全身情況血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)的心肌缺血感染控制足夠的Hb(8to10g/dL),神志狀態(tài)改善脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)間30－120分方法T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)密切觀察淺快呼吸指數(shù)Frequency/VTratio60－－105其他監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)情況病人舒適度及時(shí)上機(jī)，避免后果脫機(jī)計(jì)劃脫機(jī)計(jì)劃

減少脫機(jī)時(shí)間減少費(fèi)用減少并發(fā)癥人員非醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員更有效完成計(jì)劃更徹底安全無(wú)創(chuàng)通氣：呼吸支持重要的一部分避免和減少氣管插管時(shí)間