影響再生育的不良孕產史

影響再生育的不良孕產史第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日題

綱

什么是不良孕產史

自然流產與再生育

死胎與再生育

早產與再生育第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日概

述?

什么是不良孕產史？?母胎界面疾??？第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日不良妊娠結局病因-遺傳與非遺傳

遺傳?

單基因異常

異?；騺碓从诟改敢环交螂p方（經典的孟德爾遺傳，父或/和母為患者或正常攜帶者）

自發(fā)突變（父母正常，常見于常染色體顯性異常）?

基因組異常?

染色體異常

非遺傳?

常涉及多因素作用機制第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日自然流產與再生育

概述

再生育風險評估

指導建議第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日疾病概述

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產。

生化妊娠、自然流產（早期流產、晚期流產）早期流產：妊娠13周末前終止者晚期流產：妊娠14周至不足28周終止者有生機兒：妊娠20周至不足28周終止者人工流產隨孕周增加流產率降低第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見病因

胚胎遺傳學異常：早期流產子代檢查占50～60%

母體因素如全身性疾病、內分泌異常、免疫功能異常、畸形子宮等

環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學物質過多接觸第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

風險因素與病因?

既往流產史、孕婦肥胖、年齡＞35歲?母體因素與疾?。荷诚到y(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘連、子宮肌瘤、宮頸機能不足等）、內分泌異常（黃體功能不足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活動性自身免疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、心理?

夫婦雙方遺傳學因素第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床分類生化妊娠自然流產分4類2種特殊類型流產先兆流產稽留流產難免流產復發(fā)性流產不全流產完全流產第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日處理原則

先兆流產應注意休息，嚴禁性生活，對癥營養(yǎng)與心理支持;

難免流產一旦確診，應及早排出胚胎及胎盤組織，對刮出組織物應仔細檢查，并送病理檢查和對癥處理;

不全流產：采用藥物或手術方案排出宮內組織物，注意預防子宮大量出血和預防感染。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

完全流產的癥狀消失，超聲檢查宮腔無殘留物，如無感染，可不予特殊處理

稽留流產可導致嚴重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢查，在備血、輸液條件下行刮宮術

復發(fā)性流產以病因篩查及預防、對癥治療為主第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日再生育風險評估

既往流產史再生育風險因素和病因評估流程?

夫婦雙方：

孕前醫(yī)療保健機構就診，就流產史再生育相關問題進行咨詢和檢查?

接診醫(yī)師：

病史采集：詳細詢問夫婦雙方的病史，包括年齡、月經婚育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產發(fā)生的孕周、有無誘因及伴隨癥狀、流產胚胎有無異常及是否進行過染色體核型分析

檢查：計算體質指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項目。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

流產再發(fā)風險?

既往自然流產史是導致再生育妊娠失敗的獨立危險因素；?發(fā)生2次或2次以上流產的約占生育期婦女5%，而3次或3次以上流產的約占生育期婦女1%；?曾有3次以上連續(xù)自然流產史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

再生育指導建議

孕前常規(guī)指導建議

?生活方式：保持健康體重；糾正長期酗酒、被動吸煙、過量飲用咖啡等不良生活習慣?孕前營養(yǎng)：孕前3個月及孕期適量補充維生素、微量元素，糾正營養(yǎng)不良?

保持心理健康：避免因流產產生的焦慮和自卑心理?

避免接觸致畸物：從孕前3個月開始有意識地避免接觸致畸物?

用藥咨詢?

家庭生育計劃：避孕3個月后可以再次妊娠。?

遺傳咨詢第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

哪些對象（who）需要評估與篩查流產病因和高危因素？

復發(fā)性流產診治專家共識解讀（中華醫(yī)學會婦產科學會產科分會2016）第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日復發(fā)性流產（recurrentspontaneous

abortion,RSA）?美國生殖醫(yī)學學會：2次或2

次以上妊娠失?。?英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會：為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失；?我國:

3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失,但大多數(shù)專家認為，連續(xù)發(fā)生2次流產即應重視并予評估，

因其再次出現(xiàn)流產的風險與3次者相近。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

復發(fā)性流產的病因篩查步驟?

病史采集和常規(guī)檢查：

女方(婦科雙合診檢查、宮頸細胞學、生殖道感染等)

男方(泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等)?

染色體檢查

夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細胞核型分析；第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日?

解剖機構因素檢查

建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產史者進行盆腔超聲；

必要時進行子宮輸卵管碘油造影或宮、腹腔鏡檢查?內分泌檢查：包括性激素(尤其是黃體功能、PRL)、高雄激素、甲狀腺及胰島功能測定等；?感染因素檢查：必要時TORCH抗體篩查(含弓形蟲、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒)、解脲支原體、沙眼衣原體檢測和細菌性陰道病；第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日?

血栓前狀態(tài)檢測：

纖維蛋白原及D-二聚體、凝血酶時間(TT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間（PT）；

抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體、狼蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（Hcy）；第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日?

免疫因素檢測：

建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β

2GP1抗體；

診斷APS患者還應檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA

抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā)于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝桶l(fā)性流產”（unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA）者進行自身抗體抗甲狀腺抗體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數(shù)量和（或）活性檢查。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

針對性治療建議?遺傳咨詢：同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢，或可行輔助生殖技術解決生育問題；常染色體和非同源染色體羅氏易位攜帶者孕10～13周行絨毛活檢或孕17~23周羊水穿刺排除胎兒染色體異常；第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日?

病因治療：

內分泌因素：有生育要求的甲減和亞甲減患者，應在孕前及孕期積極監(jiān)測與治療；積極治療糖尿病，于計劃妊娠前3個月盡可能將血糖控制在正常范圍；

解剖結構因素：建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過宮腔鏡切除整形；宮頸機能不全患者可在孕13～14周行預防性宮頸環(huán)扎術進行對癥處理；第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日?

血栓前狀態(tài)和免疫因素：

自身免疫型復發(fā)性流產的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患者：予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀察指標，合理調整用藥劑量和時間，盡量減少過度治療。

抗核抗體陽性的SLE患者：可與風濕免疫科共同指導下治療

抗甲狀腺抗體陽性者：酌情治療；

同種免疫功能紊亂者：治療目前仍有爭議；?

生殖道感染者：在孕前常規(guī)治療第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日結語一旦妊娠后要進行嚴密監(jiān)測和適當處理，早孕期監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨詢、產前篩查出生缺陷及對癥處理復發(fā)性流產患者盡量轉診?？频诙屙摚参迨豁?，2022年，8月28日死

胎與再生育

概述再生育風險評估指導建議第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日疾病概述

妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，稱死胎(fetal

death)；

胎兒在分娩過程中死亡稱死產(stillbirth)，屬死胎的一種；

死胎死產是全球性的公共衛(wèi)生問題

，2016年柳葉刀雜志報道全球每年估計有2～6百萬的死胎死產發(fā)生，98%發(fā)生在中低收入國家，一半的死胎死產發(fā)生在分娩與出生時。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見病因

母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向等）

胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長受限等）

胎盤因素（胎盤早剝等）

臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時發(fā)生率近30%）第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床診斷

臨床表現(xiàn)：胎動消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經月份，無胎動及胎心音；

輔助超聲檢查：胎動及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見顱骨重疊、顱板塌陷、顱內結構不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹；

新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查：評估死胎病因；

胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析：提供遺傳診斷；

胎盤病理學檢查：可幫助診斷胎盤病變第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日處理原則

診斷死胎后：引產、凝血功能評估

死胎娩出后：死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查

不明原因胎死宮內：應爭取尸檢，以明確死亡原因

胎盤娩出后：應詳細檢查胎盤、臍帶并稱重，送病理檢查可酌情留取胎兒胎盤及臍帶組織學樣本，送細胞和分子遺傳學檢查。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日再生育風險評估

既往死胎史高危因素和病因評估流程由于前次死胎病因信息不完整，評估前次死胎死產病因是難點?

夫婦雙方：

孕前需共同到醫(yī)療保健機構進行就診與咨詢?

接診醫(yī)師：

病史采集：（家族史、既往疾病史、孕產史、遺傳病史）前次死胎死產相關信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤及臍帶檢查、母親情況）

檢查：計算其體質指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項目；針對性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙方的遺傳學檢查）第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

死胎再發(fā)風險?依據(jù)美國的文獻報道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕20～37周死胎風險7.8～10.5／1000；再發(fā)大于孕37周以上死胎風險1.8

／1000?有胎兒生長受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風險21.8

／1000?

其他有高危因素的孕產婦再發(fā)死胎率會增加第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日指導建議

常規(guī)指導?

孕前：?

做好計劃妊娠，保持健康體重，戒煙?

孕前檢查找出高危因素及病因?

必要時孕前遺傳咨詢?

孕期：早中孕期做好產前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常?

一旦懷孕，既是高危妊娠?

重視孕期自我監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

針對性治療建議?

治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍?

治療重度貧血和嚴重心血管疾病等原發(fā)病?

積極治療感染性疾病?

避免多胎妊娠第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日結語：2030，死胎預防目標第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日早產與再生育概述再生育風險評估指導建議第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日疾病概述

早產是指妊娠滿28周（國外滿20～24周）至不足妊娠37周（259日）間分娩或新生兒出生體質量≥1000g稱為早產。

資料顯示約5%的妊娠在孕20～28周前自然終止，12%的早產發(fā)生在孕28～31周，13%在孕32～33周，70%在孕34～36周。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

早產率?

全球每年約有1500萬名早產兒出生，發(fā)生率為11.1%，每2秒都有1名新生兒為早產兒；?

不同地區(qū)和國家的早產率存在差異；?在一些國家，早產兒發(fā)生率呈上升趨勢，主要由于晚期早產及醫(yī)源性早產。Blencoweetal.Pretermbirth-associatedneurodevelomentalimpairmentestimatesatregionalandgloballevelsfor2010PediatricResearch

2013;74,17-34.第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日早產導致的死亡率?

在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡?

約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%~25%?

最主要的死因是出生胎齡

早產的長期影響?

與胎齡負相關?包括：視覺、聽覺、呼吸、神經發(fā)育障礙以及心理-社會因素對家庭的影響B(tài)lencoweetal.Pretermbirth-associatedneurodevelomentalimpairmentestimatesatregionalandgloballevelsfor2010PediatricResearch

2013;74,17-34.第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日病因/發(fā)病機制-不明與感染、初產婦、營養(yǎng)狀況、蛻膜出血、子宮-胎盤局部出血、胎兒異常、遺傳傾向有關第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日中華醫(yī)學會婦產科分會《早產的臨床診斷與治療推薦指南》2014版第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床診斷早產臨產：指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）同時伴有宮頸的進行性縮短（或宮頸容受度≥80%伴宮口擴張）

先兆早產：指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴張或經陰道超聲檢測宮頸長度≤20mm。中華醫(yī)學會婦產科分會《早產的臨床診斷與治療推薦指南》2014版第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日處理原則

為防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治療，以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

既往早產史再生育高危因素和病因評估流程?

夫婦雙方：

孕前應到醫(yī)療保健機構就診，就再生育相關問題進行咨詢和檢查。?

接診醫(yī)師

采集病史：包括年齡、月經婚育史、既往疾病史、家族史和遺傳史；以往晚期流產或早產發(fā)生的孕周、有無誘因及伴隨癥狀，有無宮頸機能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既往宮頸手術史、輔助生育助孕史等，

檢查：計算其體質指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進及自身免疫性疾病等）。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

早產再發(fā)風險?既往早產史：再次早產的風險較未有過早產史的孕婦高2倍，前次早產孕周越小，再次早產風險越高?

早產后有過足月妊娠史：再次單胎妊娠者不屬于高危人群?