crppct臨床應(yīng)用高飛課件

技術(shù)支持高飛炎癥標(biāo)志物臨床應(yīng)用U-CRP超敏C反應(yīng)蛋白

感染↓

IL-1IL-6TNF-αTGF-βINF-γ↓激素→肝臟←新陳代謝狀態(tài)↓

CRPC-反應(yīng)蛋白（c-reactiveprotein

，CRP）C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。C反應(yīng)蛋白生化特性超敏CRP的臨床應(yīng)用：心血管炎癥2/6/2023

美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)1mg/L3mg/L10mg/L

存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測量>100mg/L心血管炎癥疾病的標(biāo)志物

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.常規(guī)Ｃ反應(yīng)蛋白嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP作為一般感染的檢測指標(biāo)：WBCESRCRP感染時(shí)反應(yīng)速度升高較慢，治療有效后降低緩慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢復(fù)正常變化快速，幾小時(shí)即可見升高，平均8小時(shí)就增加一倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等不受生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷不易鑒別細(xì)菌和病毒感染不能鑒別細(xì)菌和病毒感染能鑒別細(xì)菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動(dòng)性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動(dòng)性WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會(huì)超過正常范圍上限；部分細(xì)菌感染時(shí)，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計(jì)數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響CRP量的動(dòng)態(tài)變化與疾病的活動(dòng)性相關(guān)在細(xì)菌感染時(shí)增高,而病毒感染時(shí)不增高升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常常用感染指標(biāo)WBC、ESR、CRP比較

項(xiàng)目名稱檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議高敏CRP心血管疾病<1.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評估為低危險(xiǎn)性1.0~3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評估為中危險(xiǎn)性間隔2周后再次檢測一次，取平均值作為觀察的基礎(chǔ)>3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評估為高危險(xiǎn)性，建議給予抗炎和抗栓同時(shí)治療新生兒>3.0mg/L提示新生兒感染常規(guī)CRP兒童<10mg/L病程大于6-12小時(shí)，可基本排除細(xì)菌感染或者細(xì)菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查>30mg/L細(xì)菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查20~50mg/L提示細(xì)菌或者病毒感染50~100mg/L通常是細(xì)菌感染>100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染病毒感染基本可排除>150mg/L第一個(gè)72小時(shí)，CRP>150mg/L提示可能為壞死性胰腺炎科室疾病應(yīng)用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(細(xì)菌性)、肺腫瘤、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿瘍、膿胸等兒科兒童和嬰幼兒的各種炎癥感染性疾病的診斷和鑒別消化科膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等泌尿科腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎、腎周圍膿腫、癌等婦科多種常見婦科炎癥及婦科手術(shù)前后的臨床檢測，治療監(jiān)測口腔科牙周炎、頜面部的感染、頜面部損傷、種植外科、重癥監(jiān)護(hù)、病房的院內(nèi)感染監(jiān)測以及拔牙手術(shù)前后檢測腫瘤科惡性腫瘤的輔助診斷、腫瘤患者化療后的監(jiān)測、腫瘤手術(shù)前后的臨床檢測心內(nèi)科心血管炎癥病變檢測，對心血管疾病預(yù)后作用的監(jiān)測其他科室膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動(dòng)期(風(fēng)濕SLE、類風(fēng)濕等)、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤PCT常用的診斷方法病源學(xué)檢查（血培養(yǎng)）--檢出率低，低于35%，且費(fèi)時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（WBC，CRP，IL-6等）--特異性和靈敏度低臨床癥狀和體征（體溫，心率，呼吸等）--沒有特異性新指標(biāo)？血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下降鈣素原前體快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，2-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化在早期診斷和疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997細(xì)菌/病毒感染的鑒別診斷PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差在兒科患者中，PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎適合確診適合排除腦膜炎√√腎盂腎炎√√胰腺炎√√腹膜炎√細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎√自身免疫疾病√心內(nèi)膜炎√粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱√Sepsis對危重病患者的研究顯示，膿毒癥發(fā)病率為15.7%,其中61.1%進(jìn)一步發(fā)展為MODS,病死率為30.6%。因膿毒癥死亡的絕對數(shù)字呈上升趨勢,其已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。Sepsis

據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界每天約有14000人死于膿毒癥,其中嚴(yán)重膿毒癥的病死率高達(dá)30%～70%。美國每年有750,000病人出現(xiàn)Severesepsis，死亡率達(dá)30-50%；在中國估計(jì)每年400-500萬人發(fā)生SevereSepsis，死亡率40％-50％。膿毒癥（Sepsis）膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsis

嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)Chest1992;101:1644-55

膿毒癥的發(fā)展SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫>38℃

or<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000or<4,000/mm3

or>10%未成熟中性白細(xì)胞Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada對膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU

兒科ICU中膿毒癥的診斷175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WBC0.51對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢

檢測PCT應(yīng)用PCT檢測膿毒癥病情變化

膿毒癥患者PCT水平每天下降30-50%感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PCT水平每天下降30-50%每24小時(shí)復(fù)查PCT，直至水平降至<0.5ng/mlPCT水平維持在高水平，

或持續(xù)升高感染沒有控制進(jìn)一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復(fù)查PCT(12-24小時(shí))復(fù)查PCT(12-24h)嚴(yán)重外傷中細(xì)菌感染的診斷和監(jiān)控從凝固酶陰性葡萄球菌發(fā)展出來的血液感染42歲男性患者：嚴(yán)重外傷并帶有粉碎性骨折和擠壓綜合征在ICU住院作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？Diagnoseabacterialinfection

診斷細(xì)菌感染

-determinelikelihoodforitspresence

明確感染存在的可能性-improveclinicalassessment

改善臨床狀態(tài)的評估PrognosticAssessmentininfections

在感染方面的征兆性評估

-consideritscourse

考慮病情的過程AntibioticStewardship

抗生素的使用定位

-complementcurrentguidelinesforLRTI

當(dāng)前LRTI診斷指南的補(bǔ)充“Magicbullet”inSepsis?

膿毒癥中的“魔術(shù)彈”？

-PCTisaMarker&MediatorPCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)針對細(xì)菌感染，PCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷科室臨床應(yīng)用急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理：如社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測血液科發(fā)熱及白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷腎內(nèi)科腎炎，尿路感染的檢查PCT應(yīng)用科室導(dǎo)致PCT異常的情況非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒（21ng/ml）免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝觯?.5ng/ml）中暑PCT略微增加/假陰性感染早期

(6-12小時(shí)后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎、腹腔內(nèi)感染等)外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者

PCT濃度變化此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。新生兒的PCT參考范圍

在剛出生的前兩天PCT值有一個(gè)生理學(xué)的增長。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同。在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時(shí)即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時(shí)內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。

成年人的參考范圍從出生后3天起適用。出生后時(shí)間（以小時(shí)計(jì)）PCT[ng/mL]0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生兒的正常范圍（覆蓋所有測量值的95％）膿毒癥新生兒

Vs健康的新生兒18歲男性，從中非（馬里）旅游回來；正常健康的青年人，無基礎(chǔ)疾??；送到急診部時(shí)，有發(fā)燒、頭痛、腹痛癥狀，無腹瀉。初診報(bào)告：血壓=115/70,(正常)心率=70/mn(正常)體溫=40°C(高)身上有昆蟲咬傷

典型病例1—膿毒癥診斷的臨床病例調(diào)查的第一次結(jié)果WBC:15,500x103/microL(高)CRP:222mg/L(高)瘧疾檢測:陰性胸部X-射線:正常尿分析:陰性腹部超聲圖:正常 腰椎穿刺:正常初步診斷很有可能是細(xì)菌感染，但是沒有明確的感染源；PCT數(shù)值:168ng/mL（非常高）PCT檢測確認(rèn)了細(xì)菌感染，所以開始使用抗生素，病人住院接受觀察。計(jì)劃第二天將病人轉(zhuǎn)到傳染病部