呼吸系統(tǒng)3課件

呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病診斷一、支氣管擴張癥（Bronchiectasis)病因及病理管壁破壞分泌物阻塞咳嗽肺不張、纖維化，外在性牽引呼吸系統(tǒng)X線平片表現(xiàn)：

①紋理改變增多、紊亂或網(wǎng)狀卷發(fā)狀、管狀透明（雙軌征）杵狀致密影

②肺內(nèi)炎癥：小片狀致密影、空腔內(nèi)液平

③肺不張：三角形致密影

④慢性肺原性心臟病造影檢查示：左下葉支氣管呈輕度柱狀擴張平片不能顯示左舌葉、左下葉柱狀支氣管擴張并感染：平片示左下片狀模糊影，造影見擴張支氣管管壁毛糙（混合型）支氣管擴張并感染平片左下肺卷發(fā)狀紋理，部分擴張支氣管內(nèi)見氣液平面混合型支氣管擴張并右中下葉不張雙側(cè)支氣管擴張并感染：平片示1.雙肺野心緣旁多發(fā)空腔，卷發(fā)狀2.右肺模糊片狀影造影：囊柱狀支氣管擴張平片示右上葉肺不張支氣管造影顯示右上葉支氣管擴張呼吸系統(tǒng)二、肺炎（Pneumonia）（一）大葉性肺炎（lobarpneumonia）病理為不同形態(tài)及范圍的滲出與實變，病理上分為充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期

X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚3―12小時①充血期—紋理增多，或稍高密度模糊影②實變期—均勻致密影，邊緣模糊或以葉間裂為界，可出現(xiàn)支氣管氣像③消散期—邊緣開始密度減低，不均勻，大小不等，分布不規(guī)則，斑片狀密影。癥狀先減輕，但病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到1―2月,偶可機化右中葉大葉性肺炎（實變期）右中葉范圍三角形密影，尖端指向外上，上緣清楚、銳利，外下緣不清右中肺大葉性肺炎并右側(cè)包裹性積液右上肺大葉性肺炎（實變期）右側(cè)上肺范圍致密影，密度不均，下緣清楚、銳利，水平裂、氣管無移位左上肺大葉性肺炎實變期右下葉大葉性肺炎（實變期）右側(cè)中下肺野見大片致密影，中外帶部分密度較高，上緣不清右上肺大葉性肺炎（消散期）病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影右上肺大葉性肺炎（消散期）右大葉性肺炎CT表現(xiàn)：右側(cè)見大片狀肺實變，邊界清楚，可見支氣管氣象（↑）呼吸系統(tǒng)（二）支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉性肺炎（lobularpneumonia）病理：肺間質(zhì)炎性浸潤及小葉滲出和實變混合

X線表現(xiàn)：兩中下肺野內(nèi)中帶肺紋理增多增粗和模糊，沿紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均。可融合成大片支氣管肺炎雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀支氣管肺炎CT表現(xiàn)：兩下肺多個小片狀陰影，血管增粗呼吸系統(tǒng)（三）間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)

病理：小支氣管壁及肺間質(zhì)炎癥細胞浸潤淋巴管、淋巴結(jié)炎癥肺泡也可輕度炎性浸潤小支氣管部分或完全阻塞肺氣腫肺不張X線表現(xiàn)：肺紋理呈網(wǎng)點狀；也可肺門模糊，密度增高；肺氣腫間質(zhì)性肺炎雙肺紋理增多、混亂，以雙下肺野為主，部分呈網(wǎng)狀兩肺廣泛間質(zhì)性肺炎CT（肺間質(zhì)纖維化并肺氣腫）間質(zhì)性肺炎CT兩肺紋理多亂，并間有小點狀或毛玻璃狀病灶呼吸系統(tǒng)三、肺膿腫（lungabscess)感染途徑：①吸入性；②血源性；③直接蔓延病理：大片滲出、實變中心壞死、液化，有液面的空洞、膿胸周圍纖維增生

X線表現(xiàn)：急性期（<3月）—大片致密影，邊緣模糊，中心空洞，內(nèi)有液平慢性期（>3月）—密度不均，邊緣清楚，內(nèi)有空洞，少或無液平，多房相連，多支相通，可多葉受侵

右中葉急性肺膿瘍（多個空洞）右中葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面左下葉肺膿瘍左下密影，邊緣略模糊，其內(nèi)見一空洞及液平面，洞內(nèi)壁光滑。治療后完全吸收右上肺急性肺膿瘍右上葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面慢性肺膿瘍右上葉見一空洞及液平面，空洞內(nèi)外壁均光滑左下葉背段慢性肺膿瘍左側(cè)慢性肺膿瘍（治療后吸收）雙肺多發(fā)膿瘍雙肺多發(fā)類圓形密影，部分并見空洞形成多發(fā)肺膿瘍急性肺膿腫CT表現(xiàn)：右下肺內(nèi)密影，邊緣模糊，其內(nèi)見一空洞肺膿腫右下肺縱隔旁膿腫，內(nèi)見少量氣影（↑）呼吸系統(tǒng)四、肺結(jié)核pulmonarytuberculosis1．病源：人或牛型結(jié)核桿菌2．病理：基本病變滲出與增殖基本病變轉(zhuǎn)化示意圖如下：增殖滲出吸收纖維包裹（結(jié)核球）鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空洞干酪樣壞死液化及空洞播散經(jīng)血肺內(nèi)播散經(jīng)血全身播散經(jīng)支氣管播散病理改變多樣化，X線表現(xiàn)也多樣化纖維化空洞瘢痕性愈合凈化空洞呼吸系統(tǒng)3．結(jié)核的分類、分型原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）

分型呼吸系統(tǒng)4．肺結(jié)核的X線表現(xiàn)(１)原發(fā)性肺結(jié)核（primarytuberculosis）

a.原發(fā)綜合征

原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影

淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門、縱隔結(jié)節(jié)影

原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門腫大（↑），二者間見數(shù)條條索狀影（↑）原發(fā)綜合征呼吸系統(tǒng)b.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

結(jié)節(jié)型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界清楚

炎癥型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊

可引起嬰幼兒上中、葉肺不張胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（腫塊型）右側(cè)上縱隔旁見一塊影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）右側(cè)上縱隔增寬，邊緣模糊肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）左側(cè)肺門增大，邊緣模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（Ⅰ型）右縱隔旁（上腔靜脈右側(cè)）腫塊，中央低密度壞死呼吸系統(tǒng)（2）血行播散型肺結(jié)核a.急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis）一次多量短期數(shù)次

血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野毛玻璃樣密度增高，10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）表現(xiàn)肺紋理不清。照片才能發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核

正常肺對照急性粟粒型肺結(jié)核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1mm－2mm），密度均勻呼吸系統(tǒng)b.亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結(jié)核菌較長時間多次經(jīng)血流肺部X線表現(xiàn)：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。滲出、增殖、鈣化灶同時存在，上中肺野多，上舊下新

血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核并亞急性血行播散型結(jié)核，雙側(cè)中上肺野見粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（Secondarypulmonarytuberculosis）繼發(fā)性原發(fā)灶重新活動外源性再感染

機體有免疫—病灶趨局限，上肺野多X線表現(xiàn)：病灶多樣性。滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、空洞等均可同時存在

左上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為主）左上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為主）浸潤型肺結(jié)核（空洞形成）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見多個蟲蝕樣空洞形成繼發(fā)性結(jié)核右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散繼發(fā)性肺結(jié)核(厚壁空洞)壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)性肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶右上肺繼發(fā)性結(jié)核（增殖、纖維灶）右上肺野斑點狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高右上肺野多發(fā)點狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣右上肺繼發(fā)性結(jié)核（增殖）右上肺繼發(fā)性結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）

病灶密度甚高，邊界銳利繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利繼發(fā)性結(jié)核左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見一空洞。氣管、心影左移，左肺門牽拉上移呼吸系統(tǒng)兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核a.結(jié)核球

成因干酪壞死纖維包繞空洞干酪物充填X線表現(xiàn)：▲2~3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可有裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c狀鈣化▲周圍衛(wèi)星病灶：散在纖維增殖灶右上肺結(jié)核球右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球（平片和體層片見裂隙狀空洞）病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結(jié)核球呼吸系統(tǒng)b.干酪樣肺炎caseouspneumonia

機體抵抗力差，對結(jié)核桿菌高度過敏。大葉性—與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞；小葉性—分散的小葉性致密影右上肺干酪性肺炎右上肺實變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干酪性肺炎干酪性肺炎呼吸系統(tǒng)（4）結(jié)核性胸膜炎可與肺內(nèi)病變同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生a.結(jié)核性干性胸膜炎—無異常發(fā)現(xiàn)或膈運動降低b.結(jié)核性滲出性胸膜炎—胸腔積液表現(xiàn)胸膜增厚、粘連、鈣化結(jié)核性滲出性胸膜炎左上肺繼發(fā)性結(jié)核，左側(cè)胸腔積液雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚結(jié)核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側(cè)胸膜肥厚、鈣化，左側(cè)液氣胸呼吸系統(tǒng)五、肺腫瘤(tumoroflung)（一）原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）

1.起源：支氣管上皮、腺體細支氣管或肺泡上皮

呼吸系統(tǒng)（１）按組織學分類

a．小細胞癌：20%，常發(fā)生于較大的支氣管，生長快，轉(zhuǎn)移早。為肺癌中惡性程度最高者，發(fā)病年青b．非小細胞癌鱗癌—40%～80%為男性，生長慢，易壞死，中央型腺癌—30%，女性多見，外圍型，早轉(zhuǎn)移細支氣管肺泡癌為腺癌的一個亞型，約2～5%，女性多見，發(fā)展速度懸殊復合癌—同一腫瘤內(nèi)有兩種類型的癌細胞，以腺鱗癌多見大細胞未分化癌—較少見，有早期轉(zhuǎn)移傾向，外圍型呼吸系統(tǒng)（２）按發(fā)生部位分型中央（中心）型—發(fā)生于段及段以上支氣管外圍型—發(fā)生于段以下，細支氣管以上細支氣管肺泡癌—發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮（３）按生長方式分型管內(nèi)型—息肉樣，菜花樣管壁型—管壁增厚管外型—肺內(nèi)腫塊，支氣管穿行其中腫塊型—球形腫塊，分葉，毛糙—周圍型結(jié)節(jié)或炎癥型—腫瘤沿肺泡壁生長—肺泡癌中央型呼吸系統(tǒng)2.臨床癥狀及并發(fā)癥a.阻塞性癥狀——發(fā)熱、咳嗽b.侵蝕性癥狀——疼痛、積液c.壓迫性癥狀——上腔靜脈壓迫、神經(jīng)壓迫，Hornersyndrome

Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌）d.內(nèi)分泌改變——Cushingsyndrome、甲旁亢、杵狀指

呼吸系統(tǒng)3.X線表現(xiàn)（1）中央型肺癌a.直接征象——腫塊或厚壁偏心空洞阻塞性肺過度充氣—早期征象，但難于見到

阻塞性肺炎—反復發(fā)作，吸收緩慢

阻塞性肺不張—右上肺癌合并右上肺肺不張可出現(xiàn)反“S”下緣不具特征性，必須借助于斷層攝影、CT或支氣管造影明確狹窄性質(zhì)與范圍b.間接征象左上肺中央型肺癌左側(cè)肺門區(qū)腫塊影(B、C)，A為正常對照ABC左中央型肺癌右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不張右上肺中央型肺癌并上中葉不張（反“S”下緣）左中央型肺癌并阻塞性肺炎左側(cè)肺門區(qū)腫塊，鄰近左上肺內(nèi)見片狀模糊陰影呼吸系統(tǒng)c.體層攝影或支氣管造影腔內(nèi)息肉不規(guī)則狹窄（環(huán)形）鼠尾狀狹窄（錐形）平直中斷杯口狀狹窄右中央型肺癌：體層片示右上葉支氣管內(nèi)息肉樣密影堵塞，支氣管截斷左中央型肺癌并左上肺不張體層攝影示左上肺支氣管阻塞右上肺中央型肺癌合并阻塞性肺炎右側(cè)肺門區(qū)腫塊，右上肺后段片狀模糊陰影。體層攝影示右上葉支氣管鼠尾狀狹窄（↑）右中央型肺癌合并右下肺不張，體層攝影見右下支氣管中斷呼吸系統(tǒng)（2）外圍型肺癌a．腫瘤的輪廓與形態(tài)與腫瘤的生長方式和腫瘤周圍肺間質(zhì)反應(yīng)密切相關(guān)早期癌腫<2cm者，結(jié)節(jié)狀或小片狀>3cm者，光滑或分葉狀，短毛刺形成，“胸膜凹陷征”，空洞形成b．腫瘤部位右比左多，上比下多，前比后多（上葉前段、右中葉、左舌葉）c．腫瘤空洞厚壁偏心空洞，洞內(nèi)壁不整或呈結(jié)節(jié)狀，如圖示：外圍型肺癌右中肺野內(nèi)見一腫塊影，密度不均，呈分葉狀左下肺外圍型肺癌：腫塊位于心影重疊處左上肺外圍型肺癌：巨大腫塊分葉狀右上肺外圍型肺癌左下肺外圍型肺癌外圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀呼吸系統(tǒng)（3）細支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)狀或肺炎狀，可有支氣管氣像，一肺或兩肺大小不等，邊界不清，容易誤診為小葉性肺炎或慢性支氣管炎，但進展快。

肺泡癌雙肺彌漫分布點狀、小片狀陰影，邊緣模糊，點狀影＜1cm肺泡癌右下肺野斑片狀模糊陰影，類似于肺炎表現(xiàn)肺泡癌左側(cè)中下肺野、右側(cè)下肺野彌漫分布斑點狀、小片狀模糊陰影，左肺門增大肺泡癌合并胸積液呼吸系統(tǒng)（4）肺癌轉(zhuǎn)移

a.淋巴轉(zhuǎn)移b.血行轉(zhuǎn)移c.直接浸潤d.支氣管播散

右外圍型肺癌(↑)轉(zhuǎn)移至縱隔、壓迫氣管(↑)左中央型肺癌并左第7后肋骨破壞右上肺中心型肺癌并右側(cè)胸膜、左下肺轉(zhuǎn)移右側(cè)外圍型肺癌（↑）并縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移右pancoast瘤，右側(cè)1~3肋骨破壞右肺癌并右肱骨中段轉(zhuǎn)移呼吸系統(tǒng)（5）腫瘤倍增時間（Doublingtime）01月2月3月24月

預后差非腫瘤預后好預后更好非腫瘤倍增時間21434a第一次2.5月后1.5月后1年10月月后4b肺腫瘤CT表現(xiàn)中央型肺癌：圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚(↑)，并與主動脈相連，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(↑)。圖C支氣管內(nèi)腫塊阻塞并左下肺不張ABCACB周圍型肺癌圖A.不規(guī)則厚壁空洞，外壁邊緣分葉毛刺圖B.腫瘤內(nèi)含氣支氣管征圖C.腫塊外緣分葉ACB肺泡癌圖A.大片肺炎樣實變，可見空氣支氣管征圖B.兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)圖C.孤立結(jié)節(jié)狀，內(nèi)含空泡征呼吸系統(tǒng)（二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤①血行轉(zhuǎn)移②淋巴轉(zhuǎn)移③直接蔓延絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌……子宮平滑肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑賁門癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺腫大，氣管受壓、變窄。左側(cè)上下肺各見一類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚肝癌肺轉(zhuǎn)移右膈升高，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)乳腺癌肺轉(zhuǎn)移左上縱隔增寬，左膈神經(jīng)受壓致左膈麻痹肺轉(zhuǎn)移性腫瘤左上圖：血行播散性轉(zhuǎn)移。雙肺多發(fā)圓形結(jié)節(jié)右下圖：淋巴逆行轉(zhuǎn)移。右肺紋理增粗，沿紋理分布無數(shù)小結(jié)節(jié)影呼吸系統(tǒng)六、縱隔原發(fā)性腫瘤（Primarymediastinaltumor）

1.腫瘤的發(fā)病率與臨床癥狀2.X線診斷時注意要點（１）腫瘤部位縱隔腫瘤有其好發(fā)部位，如圖所示（２）腫瘤的形態(tài)與密度（３）腫瘤的活動神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤胸內(nèi)甲狀腺胸腺瘤畸胎瘤后縱隔中縱隔前縱隔各類縱隔腫瘤的好發(fā)部位支氣管囊腫呼吸系統(tǒng)3、各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)（1）前縱隔腫瘤

胸腺瘤畸胎