胺碘酮的應(yīng)用課件

胺碘酮治療心律失常的評價(jià)胺碘酮最早于1968年作為血管擴(kuò)張劑在法國上市,用于心絞痛治療1976年,Rosenbaum首先在南非將其用于快速性心律失常的治療,并獲得較好臨床療效1985年,美國FDA正式批準(zhǔn)胺碘酮用于危及生命、反復(fù)發(fā)生的室性心律失常等目前治療房顫和房撲也是公認(rèn)的適應(yīng)證胺碘酮電生理作用機(jī)制廣泛阻斷鉀通道

輕度阻斷鈉通道

阻斷L型鈣通道非競爭性抑制α和β受體胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物兼有4類抗心律失常藥物作用臨床醫(yī)師對胺碘酮的認(rèn)識胺碘酮臨床應(yīng)用30年第一個(gè)10年,胺碘酮因劑量應(yīng)用過大,導(dǎo)致副反應(yīng)嚴(yán)重且發(fā)生率高,使應(yīng)用走向低谷第二個(gè)10年,胺碘酮經(jīng)歷了臨床應(yīng)用的再認(rèn)識和再評價(jià)后,重新受到重視近10年來,大量的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)胺碘酮是一安全而又有很強(qiáng)療效的藥物,開始了胺碘酮輝煌鼎盛時(shí)代一、胺碘酮的臨床療效評價(jià)（一）胺碘酮在房顫治療中的應(yīng)用1.控制房顫心室率2006年房顫治療指南對胺碘酮的推薦意見:Ⅰ類推薦:無旁路的房顫患者,心衰時(shí)靜脈注射地高辛或胺碘酮。Ⅱa推薦:其他方法不成功或有禁忌癥時(shí),靜脈注射胺碘酮能有效控制心室率。Ⅱb推薦:用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制心室率時(shí),可口服胺碘酮。房顫合并預(yù)激旁路前傳,如血流動力學(xué)穩(wěn)定,可靜脈注射胺碘酮。2.房顫復(fù)律時(shí)的應(yīng)用2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南在房顫藥物復(fù)律中作為Ⅱa類推薦：胺碘酮可以作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物另一個(gè)Ⅱa類推薦:預(yù)先服用胺碘酮、心律平等藥物,對提高直流電復(fù)律的成功率和防止復(fù)發(fā)均有效。胺碘酮的特點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)率高:用胺碘酮進(jìn)行房顫轉(zhuǎn)復(fù)的成功率45%～95%,平均成功率高達(dá)80%一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了441例房顫轉(zhuǎn)復(fù)的情況,結(jié)果354例轉(zhuǎn)復(fù)成功胺碘酮治療房顫的機(jī)理是延長心房不應(yīng)期、抑制房早發(fā)生、延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期,故不需要聯(lián)合應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑

胺碘酮在維持“竇律”中的地位CTAF試驗(yàn)（加拿大心房顫動試驗(yàn)）是目前較大規(guī)模的胺碘酮維持房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的研究（入選病人403例）結(jié)果：竇律維持情況

1年3年5年持續(xù)性房顫95%90%82%陣發(fā)性房顫80%57%43%目前認(rèn)為，胺碘酮是維持竇性心律最有效的藥物3.在圍手術(shù)期房顫中的應(yīng)用（1）圍手術(shù)期房顫發(fā)生率高非心胸外科手術(shù)中房顫發(fā)生率約3%心胸外科手術(shù)時(shí)房顫發(fā)生率達(dá)17%～50%50%發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi),

3d后發(fā)生率迅速下降圍手術(shù)期房顫高發(fā)的原因年齡常偏大,有不同程度心肌缺血和纖維化對手術(shù)的擔(dān)心與恐懼、手術(shù)創(chuàng)傷等，使交感神經(jīng)張力及血液循環(huán)中兒茶酚胺水平劇增3.在圍手術(shù)期房顫中的應(yīng)用（2）盡管部分圍手術(shù)期房顫具有自限性,但多數(shù)需要治療除β受體阻滯劑之外,胺碘酮在圍手術(shù)期房顫中的防治作用逐漸受到重視循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明：口服及靜脈給予胺碘酮均能明顯減少圍手術(shù)期房顫的發(fā)生率,不增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥1.指南的推薦意見2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南中提出:胺碘酮是最有效的抗心律失常藥物而被廣泛應(yīng)用推薦意見有Ⅰ類和Ⅱa類兩種Ⅰ類推薦反復(fù)發(fā)作的多形性室速、不伴QT間期延長時(shí),應(yīng)給予負(fù)荷量胺碘酮因心肌缺血造成的復(fù)發(fā)性或無休止性室速、給予冠脈血運(yùn)重建術(shù)和β受體阻滯劑后,應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胺碘酮Ⅱa類推薦持續(xù)性單形性室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,復(fù)律不成功及其他藥物治療無效時(shí),應(yīng)選擇靜注胺碘酮

冠心病伴發(fā)的反復(fù)性單形性室速應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胺碘酮陳舊心梗伴左室功能不全的癥狀性室速,單用β受體阻滯劑無效時(shí)，行胺碘酮+β受體阻滯劑聯(lián)合治療應(yīng)當(dāng)植入ICD的各種室速,對不能或拒絕植入ICD者,可用胺碘酮替代治療治療各種室速及室顫總有效率高Scheinman報(bào)告：324例室速、室顫，胺碘酮治療的總有效率達(dá)78%Levine報(bào)告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治療無效的室速伴低血壓者,靜注胺碘酮的有效率達(dá)40.3%胺碘酮對室速或室顫的一級和二級預(yù)防都有明顯的療效重癥心衰一級治療中能有效降低死亡率

胺碘酮組死亡率33.5%安慰劑組死亡率41.6%胺碘酮對猝死幸存者行二級預(yù)防,存活率高達(dá)78%,而其他藥物治療組存活率僅52%（三）胺碘酮在頑固性室顫心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用ARREST研究504例頑固性室顫在院外搶救時(shí),隨機(jī)分為胺碘酮和安慰劑組兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇及其他治療胺碘酮組靜注300mg胺碘酮,然后靜滴維持比較兩組從院外轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院時(shí)的存活率結(jié)果：胺碘酮組44%,安慰劑組34%胺碘酮組入院時(shí)存活率提高近30%結(jié)論:多次電除顫無效的室顫患者,靜脈用胺碘酮可顯著提高院外搶救的存活入院率典型病例某男,62歲,因急性廣泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院入院后行冠脈造影示“多支病變，行前降支中段支架植入術(shù)）PCI術(shù)后第3天21時(shí)45分突發(fā)室速，心率210次/分，隨即用可達(dá)龍150mg靜注，用藥過程中突發(fā)室顫，即行電除顫,效不佳行“心臟按壓+人工呼吸+靜注可達(dá)龍+電除顫”2小時(shí)用可達(dá)龍750mg、電除顫5次，終獲成功CAMIAT研究

胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常研究研究對象：心梗后6～45d伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室早患者，1202例,隨機(jī)分兩組，隨訪2年胺碘酮組：606例，口服胺碘酮負(fù)荷量兩周后（10mg/kg/d）逐漸減量至200mg/d安慰劑組：596例結(jié)果：胺碘酮顯著降低室顫及心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%（與安慰劑比較,p=0.016）

BASIS研究

急性心梗存活者心律失常藥物研究312例心梗后伴發(fā)Lown分級Ⅲ~Ⅳb級的心律失?；颊?隨機(jī)分組,隨訪1年個(gè)體化治療組：100例,Ⅰ類抗心律失常藥物胺碘酮組：98例,小劑量胺碘酮治療(200mg/d)對照組：114例,不接受抗心律失常藥物治療結(jié)果：與對照組比較,胺碘酮降低總死亡率61%,降低心律失常事件發(fā)生率66%與個(gè)體化治療組比較,胺碘酮降低總死亡率和心律失常事件的發(fā)生率約50%二、胺碘酮的安全性評價(jià)胺碘酮治療需要負(fù)荷量和維持量負(fù)荷量越大，起效越快負(fù)荷量過大，藥物不良反應(yīng)增加合適的負(fù)荷量——起效快、且不增加毒副反應(yīng)多大量合適？

胺碘酮的臨床療效及不良反應(yīng)均與其用量有關(guān)為了縮短起效時(shí)間和提高療效,胺碘酮所用劑量偏大——負(fù)荷量達(dá)37.8g,維持量1.2g/d——藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率高,限制了該藥的臨床應(yīng)用國外早年研究致命性心律失常即刻用胺碘酮300mg稀釋后于10分靜注完畢如無效10～15分后再用150mg轉(zhuǎn)復(fù)后改為靜滴維持。初6h內(nèi)以1mg/分速度給藥，后18h內(nèi)以0.5mg/分速度給藥，24h內(nèi)用藥總量一般控制在2000mg以內(nèi)胺碘酮使用劑量建議胺碘酮使用劑量建議惡性室性心律失常的預(yù)防：起始負(fù)荷量800～1600mg/d，分次服用，共2～3周維持量一般不超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持對已置入ICD者，合用小劑量胺碘酮(200mg/d)可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)胺碘酮使用劑量建議房顫的治療與預(yù)防負(fù)荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天維持量：100～300mg/d或200mg/每周5次病情嚴(yán)重、房顫室率較快時(shí)，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺功能障礙肺毒性心臟的不良反應(yīng)腸胃反應(yīng)眼睛的不良反應(yīng)皮膚的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)胺碘酮服用時(shí),甲狀腺功能障礙最常見，約2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)化為T3，導(dǎo)致T4稍增高、T3稍下降甲減發(fā)生率約6%，可用甲狀腺素治療甲亢發(fā)生率<1%，治療較難碘不足的地區(qū)易引起甲亢碘豐富的地區(qū)易引起甲減一旦發(fā)現(xiàn)甲亢或甲減，就應(yīng)立即停藥1.甲狀腺功能障礙SAFE-Trial研究（亞課題）612例心房顫動患者，系統(tǒng)觀察甲狀腺功能1-4.5年結(jié)果：甲減：胺碘酮組5.5%，對照組0.3%（p＜0.001）甲亢：胺碘酮組5.3%，對照組2.4%（p=0.07）結(jié)論：甲狀腺功能低下出現(xiàn)于治療早期，老年男性多見

(AmJMed,2007,120:880)2.肺毒性胺碘酮的肺毒性主要導(dǎo)致肺炎及肺纖維化發(fā)生率0.5-1.5%多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6個(gè)月～1年以上者易感者日服200mg、服藥1～3個(gè)月即可發(fā)病預(yù)后病情嚴(yán)重、預(yù)后差，死亡率達(dá)10%以上輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性3.心臟的不良反應(yīng)發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%～5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率<1%心功能惡化：發(fā)生率<2%部分患者靜脈用藥時(shí)可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時(shí)應(yīng)減量,延長到600ms時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥4.腸胃反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、食欲下降、便秘等發(fā)生率約30%

肝臟酶學(xué)升高：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等升高到正常2倍者,發(fā)生率約15%～30%最嚴(yán)重的不良反應(yīng)：肝炎和肝硬化發(fā)生率約0.6%減藥有助于酶學(xué)更快地恢復(fù)，當(dāng)肝臟酶學(xué)高出正常2倍以上時(shí)應(yīng)立即停藥5.眼睛的不良反應(yīng)發(fā)生率

角膜微粒沉著伴畏光者高達(dá)90%強(qiáng)光下存在光暈者<5%發(fā)生視神經(jīng)炎者<1%眼部反應(yīng)常與用藥劑量、服藥時(shí)間及血藥濃度高低有關(guān)發(fā)生視神經(jīng)炎時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥6.皮膚的