胺碘酮的應用課件

胺碘酮治療心律失常的評價胺碘酮最早于1968年作為血管擴張劑在法國上市,用于心絞痛治療1976年,Rosenbaum首先在南非將其用于快速性心律失常的治療,并獲得較好臨床療效1985年,美國FDA正式批準胺碘酮用于危及生命、反復發(fā)生的室性心律失常等目前治療房顫和房撲也是公認的適應證胺碘酮電生理作用機制廣泛阻斷鉀通道

輕度阻斷鈉通道

阻斷L型鈣通道非競爭性抑制α和β受體胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物兼有4類抗心律失常藥物作用臨床醫(yī)師對胺碘酮的認識胺碘酮臨床應用30年第一個10年,胺碘酮因劑量應用過大,導致副反應嚴重且發(fā)生率高,使應用走向低谷第二個10年,胺碘酮經(jīng)歷了臨床應用的再認識和再評價后,重新受到重視近10年來,大量的循證醫(yī)學證實胺碘酮是一安全而又有很強療效的藥物,開始了胺碘酮輝煌鼎盛時代一、胺碘酮的臨床療效評價（一）胺碘酮在房顫治療中的應用1.控制房顫心室率2006年房顫治療指南對胺碘酮的推薦意見:Ⅰ類推薦:無旁路的房顫患者,心衰時靜脈注射地高辛或胺碘酮。Ⅱa推薦:其他方法不成功或有禁忌癥時,靜脈注射胺碘酮能有效控制心室率。Ⅱb推薦:用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制心室率時,可口服胺碘酮。房顫合并預激旁路前傳,如血流動力學穩(wěn)定,可靜脈注射胺碘酮。2.房顫復律時的應用2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南在房顫藥物復律中作為Ⅱa類推薦：胺碘酮可以作為轉復房顫的藥物另一個Ⅱa類推薦:預先服用胺碘酮、心律平等藥物,對提高直流電復律的成功率和防止復發(fā)均有效。胺碘酮的特點轉復率高:用胺碘酮進行房顫轉復的成功率45%～95%,平均成功率高達80%一項薈萃分析總結了441例房顫轉復的情況,結果354例轉復成功胺碘酮治療房顫的機理是延長心房不應期、抑制房早發(fā)生、延長房室結的有效不應期,故不需要聯(lián)合應用地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑

胺碘酮在維持“竇律”中的地位CTAF試驗（加拿大心房顫動試驗）是目前較大規(guī)模的胺碘酮維持房顫轉復后維持竇律的研究（入選病人403例）結果：竇律維持情況

1年3年5年持續(xù)性房顫95%90%82%陣發(fā)性房顫80%57%43%目前認為，胺碘酮是維持竇性心律最有效的藥物3.在圍手術期房顫中的應用（1）圍手術期房顫發(fā)生率高非心胸外科手術中房顫發(fā)生率約3%心胸外科手術時房顫發(fā)生率達17%～50%50%發(fā)生在術后2d內,

3d后發(fā)生率迅速下降圍手術期房顫高發(fā)的原因年齡常偏大,有不同程度心肌缺血和纖維化對手術的擔心與恐懼、手術創(chuàng)傷等，使交感神經(jīng)張力及血液循環(huán)中兒茶酚胺水平劇增3.在圍手術期房顫中的應用（2）盡管部分圍手術期房顫具有自限性,但多數(shù)需要治療除β受體阻滯劑之外,胺碘酮在圍手術期房顫中的防治作用逐漸受到重視循證醫(yī)學結果表明：口服及靜脈給予胺碘酮均能明顯減少圍手術期房顫的發(fā)生率,不增加圍手術期的并發(fā)癥1.指南的推薦意見2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南中提出:胺碘酮是最有效的抗心律失常藥物而被廣泛應用推薦意見有Ⅰ類和Ⅱa類兩種Ⅰ類推薦反復發(fā)作的多形性室速、不伴QT間期延長時,應給予負荷量胺碘酮因心肌缺血造成的復發(fā)性或無休止性室速、給予冠脈血運重建術和β受體阻滯劑后,應當靜脈應用胺碘酮Ⅱa類推薦持續(xù)性單形性室速伴血流動力學不穩(wěn)定,復律不成功及其他藥物治療無效時,應選擇靜注胺碘酮

冠心病伴發(fā)的反復性單形性室速應當靜脈應用胺碘酮陳舊心梗伴左室功能不全的癥狀性室速,單用β受體阻滯劑無效時，行胺碘酮+β受體阻滯劑聯(lián)合治療應當植入ICD的各種室速,對不能或拒絕植入ICD者,可用胺碘酮替代治療治療各種室速及室顫總有效率高Scheinman報告：324例室速、室顫，胺碘酮治療的總有效率達78%Levine報告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治療無效的室速伴低血壓者,靜注胺碘酮的有效率達40.3%胺碘酮對室速或室顫的一級和二級預防都有明顯的療效重癥心衰一級治療中能有效降低死亡率

胺碘酮組死亡率33.5%安慰劑組死亡率41.6%胺碘酮對猝死幸存者行二級預防,存活率高達78%,而其他藥物治療組存活率僅52%（三）胺碘酮在頑固性室顫心肺復蘇中的應用ARREST研究504例頑固性室顫在院外搶救時,隨機分為胺碘酮和安慰劑組兩組均接受標準的心肺復蘇及其他治療胺碘酮組靜注300mg胺碘酮,然后靜滴維持比較兩組從院外轉運到醫(yī)院時的存活率結果：胺碘酮組44%,安慰劑組34%胺碘酮組入院時存活率提高近30%結論:多次電除顫無效的室顫患者,靜脈用胺碘酮可顯著提高院外搶救的存活入院率典型病例某男,62歲,因急性廣泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院入院后行冠脈造影示“多支病變，行前降支中段支架植入術）PCI術后第3天21時45分突發(fā)室速，心率210次/分，隨即用可達龍150mg靜注，用藥過程中突發(fā)室顫，即行電除顫,效不佳行“心臟按壓+人工呼吸+靜注可達龍+電除顫”2小時用可達龍750mg、電除顫5次，終獲成功CAMIAT研究

胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常研究研究對象：心梗后6～45d伴頻發(fā)或反復發(fā)作的室早患者，1202例,隨機分兩組，隨訪2年胺碘酮組：606例，口服胺碘酮負荷量兩周后（10mg/kg/d）逐漸減量至200mg/d安慰劑組：596例結果：胺碘酮顯著降低室顫及心律失常死亡的危險48.5%（與安慰劑比較,p=0.016）

BASIS研究

急性心梗存活者心律失常藥物研究312例心梗后伴發(fā)Lown分級Ⅲ~Ⅳb級的心律失?；颊?隨機分組,隨訪1年個體化治療組：100例,Ⅰ類抗心律失常藥物胺碘酮組：98例,小劑量胺碘酮治療(200mg/d)對照組：114例,不接受抗心律失常藥物治療結果：與對照組比較,胺碘酮降低總死亡率61%,降低心律失常事件發(fā)生率66%與個體化治療組比較,胺碘酮降低總死亡率和心律失常事件的發(fā)生率約50%二、胺碘酮的安全性評價胺碘酮治療需要負荷量和維持量負荷量越大，起效越快負荷量過大，藥物不良反應增加合適的負荷量——起效快、且不增加毒副反應多大量合適？

胺碘酮的臨床療效及不良反應均與其用量有關為了縮短起效時間和提高療效,胺碘酮所用劑量偏大——負荷量達37.8g,維持量1.2g/d——藥物毒副反應發(fā)生率高,限制了該藥的臨床應用國外早年研究致命性心律失常即刻用胺碘酮300mg稀釋后于10分靜注完畢如無效10～15分后再用150mg轉復后改為靜滴維持。初6h內以1mg/分速度給藥，后18h內以0.5mg/分速度給藥，24h內用藥總量一般控制在2000mg以內胺碘酮使用劑量建議胺碘酮使用劑量建議惡性室性心律失常的預防：起始負荷量800～1600mg/d，分次服用，共2～3周維持量一般不超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持對已置入ICD者，合用小劑量胺碘酮(200mg/d)可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)胺碘酮使用劑量建議房顫的治療與預防負荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天維持量：100～300mg/d或200mg/每周5次病情嚴重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率胺碘酮的不良反應甲狀腺功能障礙肺毒性心臟的不良反應腸胃反應眼睛的不良反應皮膚的不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應胺碘酮服用時,甲狀腺功能障礙最常見，約2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T4轉化為T3，導致T4稍增高、T3稍下降甲減發(fā)生率約6%，可用甲狀腺素治療甲亢發(fā)生率<1%，治療較難碘不足的地區(qū)易引起甲亢碘豐富的地區(qū)易引起甲減一旦發(fā)現(xiàn)甲亢或甲減，就應立即停藥1.甲狀腺功能障礙SAFE-Trial研究（亞課題）612例心房顫動患者，系統(tǒng)觀察甲狀腺功能1-4.5年結果：甲減：胺碘酮組5.5%，對照組0.3%（p＜0.001）甲亢：胺碘酮組5.3%，對照組2.4%（p=0.07）結論：甲狀腺功能低下出現(xiàn)于治療早期，老年男性多見

(AmJMed,2007,120:880)2.肺毒性胺碘酮的肺毒性主要導致肺炎及肺纖維化發(fā)生率0.5-1.5%多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6個月～1年以上者易感者日服200mg、服藥1～3個月即可發(fā)病預后病情嚴重、預后差，死亡率達10%以上輕者停藥可恢復，但多數(shù)為不可逆性3.心臟的不良反應發(fā)生率呈明顯的劑量相關性，致心律失常作用遠較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%～5%尖端扭轉型室速：發(fā)生率<1%心功能惡化：發(fā)生率<2%部分患者靜脈用藥時可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時應減量,延長到600ms時應當停藥4.腸胃反應消化道反應：惡心、食欲下降、便秘等發(fā)生率約30%

肝臟酶學升高：谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶等升高到正常2倍者,發(fā)生率約15%～30%最嚴重的不良反應：肝炎和肝硬化發(fā)生率約0.6%減藥有助于酶學更快地恢復，當肝臟酶學高出正常2倍以上時應立即停藥5.眼睛的不良反應發(fā)生率

角膜微粒沉著伴畏光者高達90%強光下存在光暈者<5%發(fā)生視神經(jīng)炎者<1%眼部反應常與用藥劑量、服藥時間及血藥濃度高低有關發(fā)生視神經(jīng)炎時應當停藥6.皮膚的