臂叢神經損傷課件

關于產科臂叢神經損傷的對話

產科臂叢神經損傷是引起產科醫(yī)療糾紛最常見的嚴重并發(fā)癥之一，處理不好會導致患兒出現(xiàn)終生殘疾。為了減少產科臂叢神經損傷的發(fā)生，以及發(fā)生以后盡量降低對患兒的傷害，特邀請研究產科臂叢神經損傷的專家，復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科的陳亮教授進行詳細的介紹。對陳亮教授提問的是產科專家，上海市第一婦嬰保健院的段濤教授。

陳亮：復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科教授，博士研究生導師。

段濤：上海市第一婦嬰保健院婦產科教授，中華圍產學會副主任委員

陳亮教授：好。所謂分娩性臂叢神經損傷（俗稱產癱），主要是指在分娩過程中胎兒的臂叢神經因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷。這種損傷致殘性強，治療棘手，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。目前發(fā)達國家產癱的發(fā)生率約1－2‰，發(fā)展中國家3-4‰。我國無發(fā)生率報道，但我院收治產癱的情況表明，患兒有逐漸增加的趨勢。因此，產癱的預防有著非常重要的意義。為了明確造成產癱的危險因素，我們與復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室合作，對上海市3家三級、5家二級醫(yī)院從1988年到2002年確診的32例產癱患兒及母親進行了病例對照（1：4）的流行病學研究。結果發(fā)現(xiàn)，上海市產癱發(fā)生的主要危險因素按其程度排列依次為產鉗助產（OR值40.22）、大于4，000克的巨大兒（OR值31.25）及母親的孕前體重指數(shù)≥21（OR值24.81）。在我們32個病例中，1例（3.22％）具備3個危險因素，16例（51.62％）具備2個危險因素，12例（38.21％）具備一個危險因素，2例（6.45%）不具備危險因素。國外報道的危險因素還包括臀位分娩、急產、妊娠糖尿病及高齡經產婦等。此外，我們和國外的資料都表明剖宮產能相對減少產癱的發(fā)生。段濤教授：為了減少和避免產科臂叢神經損傷，作為手外科教授，您對產科醫(yī)生有什么建議？①降低巨大兒的發(fā)生率：巨大兒的發(fā)生與很多因素有關，如孕前體重、孕期體重增加數(shù)、既往巨大兒史、妊娠糖尿病、經產婦及過期妊娠等。可通過篩選及治療妊娠糖尿病、合理營養(yǎng)（妊娠中期3個月為主）、減少過期妊娠等手段加以控制。②嚴格把握各種產鉗的應用指征。③正確處理肩難產：新生兒是否發(fā)生肩難產與其出生體重有關，降低巨大兒的發(fā)生也可減少肩難產的出現(xiàn)。但即使采取了各種控制措施，仍然會有巨大兒的出現(xiàn)，特別是分娩前沒有發(fā)現(xiàn)的巨大兒更容易導致肩難產。對于產科醫(yī)生來講掌握肩難產的正確處理方法非常重要，如McRoberts法（屈大腿減少骨盆傾斜度，增加出口經線）、Rubin法（旋前肩）等。有研究發(fā)現(xiàn)胎頭與胎肩娩出間隔在6分鐘內對胎兒是安全的，因此，當一種助產手法無效時，應采用其它手法協(xié)助肩娩出，以免使用暴力造成臂叢神經損傷。④降低孕前體重指數(shù)：在懷孕前應進行體重指數(shù)的測量，通過鍛煉、調整飲食結構等將其控制在正常范圍內。⑤加強高危孕婦的管理和產程監(jiān)護：對己發(fā)現(xiàn)胎兒比較大的孕婦，不要讓其象一般病人那樣處理，讓其過期后再處理；如果宮頸成熟，可考慮引產。若出現(xiàn)產程阻滯，則應及時進行剖宮產以結束分娩，這樣既可避免濫施手術，也可減少產癱的發(fā)生。段濤教授：是不是所有的產科臂叢神經損傷都是和分娩有關？

陳亮教授：目前國內外文獻基本認為產癱主要發(fā)生在第二產程，與肩難產有關：巨大兒的胎頭和雙肩徑較大，常易引起頭位和肩難產。當采用產鉗或胎吸等方法使胎頭娩出后，其先肩在恥骨聯(lián)合處受阻而不能順利娩出，此時助產人員牽拉胎頭協(xié)助先肩娩出時，過度的頭肩分離暴力使臂叢神經受到牽拉性損傷。但對此也有不同觀點：Jennett等（1997）列舉了4例產癱引起的醫(yī)療訴訟，認為子宮強烈的收縮、急產可能是部分產癱發(fā)生的原因，而與助產士或醫(yī)生的接生方法無關；Quzounian等（1997）報道4例肩難產的臂叢神經損傷發(fā)生在后娩出肩，認為可能與后娩出肩在骶岬處受阻、宮縮牽拉力作用于臂叢神經有關；Paradiso等（1997）對一例出生后18天臀位分娩的Erb型-此時患兒的肩肘關節(jié)往往活動正常而僅表現(xiàn)為手部的活動障礙。盡管產癱有可能發(fā)生在宮內甚至為先天性，但總體而言，這些因素在產癱發(fā)生中所占的比例很小。陳亮教授：目前國內外的臨床研究資料表明，產癱發(fā)生后約80％的患兒在一年以內可以自行完全恢復，僅20％左右的患兒需要手術治療。Gilbert和Tassin（1984）對44例采用保守治療的病例從出生起連續(xù)觀察5年，結果發(fā)現(xiàn)：所有完全康復的患兒，其肱二頭肌和三角肌在一個月底前開始收縮，到第二個月底時已達正常；若肱二頭肌和三角肌不能在3個月底時開始收縮、5個月底時達M3(抗重力屈肘)，則最后肩關節(jié)功能達不到MalletIV級（良好）。因此，目前很多產癱診治中心將“生后3個月無屈肘動作”作為臂叢神經手術探查的指征。此外，若患兒存在Horner’s綜合征（即上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、半臉無汗），表明有神經根撕脫性損傷，也是早期（3個月）手術探查的指征。

影響神經手術療效的因素除了損傷程度和手術方式外，手術時機也十分重要：通常認為生后3－6個月手術者療效最佳，超過一年即基本喪失早期神經修復的機會。對于后者，治療主要以康復訓練為主，待滿2周歲后再考慮行各種功能重建手術；但若出現(xiàn)關節(jié)攣縮后遺癥，則需酌情行關節(jié)松解術。需要指出的是，功能重建手術只能作為對喪失早期手術機會患兒的補充治療，其療效一般比不上神經修復手術。段濤教授：保守治療的措施有哪些？理療有用嗎？有沒有什么效果特別好的藥物可以用來治療臂叢神經損傷？段濤教授：根據您的經驗，最佳的手術時機是什么時候？手術治療產科臂叢神經損傷的成功率有多高？陳亮教授：我們診治產癱的經驗表明，生后3－6個月手術除了能得到較佳的療效，還容易得到家長的理解與配合。臨床上往往遇到這樣的情況：出生6個月后孩子的患肢已開始出現(xiàn)一些微弱動作，盡管其最終結果不會滿意，但家長因不愿冒已出現(xiàn)動作術后喪失的風險而拒絕手術，從而喪失神經修復的機會?？梢姡缙谑中g對孩子十分有利。手術療效除了與手術方式及時機的掌握有關外，還與患兒的神經損傷類型密切相關--即神經根撕脫傷者（有Horner’s征）預后差。因此，對“成功率”不能一概而論。我們曾對48例手術患兒進行了至少3年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)：術前有正常屈指功能者，其肩肘功能均得到了有效的恢復（肩外展90°以上，屈肘完成）；若術前上肢無任何功能，則71％患兒得到有效的手功能恢復（有屈指、手內肌平衡，有時伴有伸腕甚至伸指），但肩肘的有效恢復率降為80％（主要原因是將上臂叢神經根移位至了撕脫的下臂叢神經根）。這些結果總體而言是令人滿意的。陳亮教授：對產癱的手術治療已有百余年歷史。由于長期以來其被當作縮小了的成人臂叢神經損傷而采用成人的手術方式，因此療效一直不理想。近20年來，隨著顯微解剖、神經生物、病理及顯微外科學的發(fā)展，人們已逐漸認識到產癱有其獨特的損傷及轉歸規(guī)律，進而提出了一系列有針對性的治療方法。我科在顧玉東院士的帶領下，從上世紀90年代初開始，對產癱進行了全方位的基礎和臨床研究，特別對創(chuàng)傷性神經瘤和后期主動肌拮抗肌同步收縮的本質進行了深入的探討。

我們的結論是：產癱的臂叢創(chuàng)傷性神經瘤即使有傳導性，其神經結構已遭嚴重破壞，應切除重建；若有早期手術指征而未行神經探查，則在自然恢復過程中患肢會出現(xiàn)明顯的主動、拮抗肌同步收縮，從而出現(xiàn)一系列后遺癥。因此，我們現(xiàn)在對產癱的手術原則為：對有早期神經探查指征者(術后3個月無屈肘)，作神經瘤切除、神經移植及移位術；對神經根撕脫者，行叢外神經移位；對保守治療無效的肩關節(jié)內旋攣縮應盡早松解；2歲后即考慮行功能重建手術。此外，規(guī)范的康復訓練能明顯改善手術和非手術患兒的預后。我認為，只要遵從這些治療原則，產癱的預后就能得到很大的改善。段濤教授：現(xiàn)在將以上的對話總結歸納如下：P=Pressure(suprapubic)恥骨上加壓：作用力可以使前肩內收。E=Enterthevagina手進入陰道：Rubin操作法是從后方進入到前肩的后部，用力于肩岬骨，令肩膀內收并旋轉到斜徑上。Woods旋轉操作是從前方進入到后肩的前部，向恥骨輕輕旋轉胎肩。反向Woods旋轉法是從后方進入到后肩的后部，與Rubin或Woods旋轉法反向旋轉胎，當以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功。R=Removetheposteriorarm取后肩：順著后臂往下達到肘部，通常在胎兒胸前，在肘部使手臂彎曲，使前臂由胸前娩出，直接抓手并拉出會導致骨折。R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻轉病人：另外一種做法是把病人轉為“四肢著床”位，增加骨盆前后徑，轉動及重力作用有利于解除嵌頓，輕輕向下牽拉，娩出后肩。如果以上的努力均失敗，還有最后的幾著：一是可以人為地將鎖骨骨折，正確的方法是兩個手指