國家基本藥物的合理使用課件

2023/2/612023/2/61國家基本藥物的合理使用**

藥學(xué)部2014年11月14日2023/2/622023/2/62

1合理用藥概述2023/2/632023/2/63

藥品對(duì)人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時(shí)也可因?yàn)椴涣挤磻?yīng)危害人類。2023/2/652023/2/65

近年來,隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。2023/2/662023/2/66

“三素一湯”：

抗生素

激素

維生素

輸液

不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重！

2023/2/672023/2/67WHO對(duì)合理用藥的定義：

患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）。

2023/2/692023/2/69合理用藥既是一種行業(yè)規(guī)范，也是一個(gè)醫(yī)療行為準(zhǔn)則。WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。②在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)。③正確地調(diào)劑處方。④以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。

2023/2/6102023/2/610合理用藥的基本原則：正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生用藥個(gè)體化。由于個(gè)體差異而導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化、藥物基因組學(xué)及藥物反應(yīng)來不斷調(diào)整給藥方案，達(dá)到用藥個(gè)體化

2023/2/6112023/2/611合理用藥的基本原則：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成不良后果注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外）注意藥物不良反應(yīng)根據(jù)藥物和其制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇（高效、低毒）和應(yīng)用。包括合理的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時(shí)間和間隔、適宜的療程等

2023/2/6132023/2/613合理用藥的相關(guān)政策：

醫(yī)改相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《處方管理辦法》2007年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《處方集》2013年2023/2/6142023/2/61410大促進(jìn)合理用藥的國家措施：

循證標(biāo)準(zhǔn)治療指南

基于治療需求的基本藥物目錄

醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)

基于問題的藥物治療培訓(xùn)

把醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的基本要求

獨(dú)立的藥物信息，如公告和處方集

監(jiān)督、監(jiān)測(cè)和反饋

藥品的公共教育

避免錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)恰當(dāng)而有力的藥品法規(guī)2023/2/6152023/2/615合理用藥的主要內(nèi)容：1.根據(jù)藥效學(xué)知識(shí)選藥2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)個(gè)體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥(老年、兒童、婦女、肝腎功能不全）2023/2/6172023/2/617

合理用藥水平與國家基本藥物政策之間存在緊密聯(lián)系：一方面，基本藥物政策的推行實(shí)施，對(duì)臨床合理用藥具有極大的指導(dǎo)意義另一方面，合理用藥的廣泛開展又能促進(jìn)基本藥物政策的進(jìn)一步推廣實(shí)施國外實(shí)踐也證明：基本藥物政策的正確實(shí)施是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費(fèi)增長的有力手段2023/2/6182023/2/618合理用藥與國家基本藥物政策的關(guān)系

合理用藥標(biāo)準(zhǔn)治療指南國家處方集國家基本藥物政策國家基本藥物目錄2023/2/6192023/2/619

2國家基本藥物概述2023/2/6212023/2/6211985年，WHO在劃時(shí)代的內(nèi)羅畢會(huì)議上擴(kuò)展了基本藥物的概念，宣告基本藥物與合理用藥相結(jié)合的新時(shí)代的到來，以求兩者都獲得更強(qiáng)的生命力

2023/2/6222023/2/622《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》規(guī)定：

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。

---------2009年8月18日施行2023/2/6232023/2/623

遴選原則:遴選原則

防治必需、安全有效

價(jià)格合理、使用方便中西藥并重、基本保障臨床首選、基層能夠配備合理確定品種（劑型）和數(shù)量2023/2/6252023/2/625衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部委于2009年8月18日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，并配套下發(fā)了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，同日衛(wèi)生部頒發(fā)了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施

2023/2/6262023/2/626

《國家基本藥物目錄》、《臨床應(yīng)用指南》和《處方集》是WHO推行基本藥物理念，確?；舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實(shí)施基本藥物制度的重要載體。2023/2/6292023/2/629意義:a有效降低醫(yī)療費(fèi)用，使國家大部分人口得到基本藥物供應(yīng)bc減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)促進(jìn)臨床合理用藥2023/2/6302023/2/630

3國家基本藥物的合理使用2023/2/6312023/2/631

3.1中成藥部分2023/2/6322023/2/632

2012年版《基藥指南》（中成藥部分）在編寫中注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病防治的銜接，203個(gè)品種覆蓋了173個(gè)中醫(yī)?。ㄗC），對(duì)應(yīng)西醫(yī)疾病177個(gè)。涉及到內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等臨床各科常用藥，覆蓋面較廣，代表性較強(qiáng)，基本上滿足了臨床用藥的需求。2023/2/6332023/2/633

國家基本藥物中成藥的合理使用配伍合理用藥辨證合理用藥安全合理用藥2023/2/6342023/2/6343.1.1如何辨證合理使用中成藥辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精髓。中成藥是治療疾病的重要武器之一，它必須在辨證論治思想的指導(dǎo)下才能有的放矢，正確使用。中醫(yī)認(rèn)為疾病的產(chǎn)生是由于邪正相爭造成人體臟腑、氣血、陰陽失去平衡的結(jié)果，疾病的本質(zhì)和屬性，往往通過“證”的形式表現(xiàn)，通過“辨證”去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。

2023/2/6352023/2/635中醫(yī)認(rèn)為“病”是代表具體疾病全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，是疾病的根本性矛盾；“癥”是病人主觀感覺到的單個(gè)癥狀；“證”是對(duì)疾病所處一定階段的病因、病性、病位等的概括，是由若干癥狀組成的證候群。所謂辨證，就是將望、聞、問、切四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證,也叫證候。中醫(yī)的辯證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，可用于不同性質(zhì)疾病的辨證診斷。

2023/2/6362023/2/636辨證使用中成藥就是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用各種辨證方法，從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候?qū)傩?，進(jìn)而確立治法、處方用藥，即辨證求因，審因論治，法隨證立，方從法出的辨證用藥的完整過程。辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一種疾病由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)以及患者體質(zhì)不同，或者是處于不同的發(fā)展階段，可以見到幾種不同的證；又要看到不同的疾病在發(fā)展過程中，可以出現(xiàn)相同的證候。因而在臨床治療時(shí)，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。

2023/2/6372023/2/637舉例說明什么是同病異治--感冒感冒是感受風(fēng)邪導(dǎo)致邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為特征。相當(dāng)于西醫(yī)“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范疇。感冒四季均可發(fā)生，由于四時(shí)受邪不同，冬季多感風(fēng)寒，春夏多感風(fēng)熱，夏秋多感暑濕，一般外感風(fēng)寒、風(fēng)熱較為多見。虛人體質(zhì)不同，又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛外感的不同。時(shí)行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，廣泛流行，不受季節(jié)限制。因此在選用中成藥時(shí)必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果。

2023/2/6382023/2/638風(fēng)寒感冒：治宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒，可選用正柴胡飲顆粒、九味羌活丸（顆粒）、感冒清熱顆粒(膠囊）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）等。風(fēng)熱感冒：治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）、牛黃清感膠囊、芎菊上清丸（顆粒、片）、祖卡木顆粒及柴胡注射液等。暑濕感冒：解表化濕祛暑，可選用保濟(jì)丸（口服液）、藿香正氣水（口服液、軟膠囊）等。氣虛感冒：治宜益氣解表，可選用玉屏風(fēng)顆粒等。時(shí)行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄熱，可選用連花清瘟膠囊（顆粒）、清熱解毒顆粒等。2023/2/6392023/2/639舉例說明什么是異病同治---六味地黃丸（顆粒、膠囊）現(xiàn)代臨床六味地黃丸出自宋代錢乙所著的《小兒藥證直訣》，是滋補(bǔ)腎陰，治療腎陰虛證的代表方劑。其功能主治是滋陰補(bǔ)腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴?，F(xiàn)代臨床六味地黃丸應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓、糖尿病、更年期綜合征、支氣管哮喘、復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時(shí)，則均可選用本品治療。藥理研究六味地黃丸具有降血糖、調(diào)節(jié)血脂、降血壓、保腎、保肝、增強(qiáng)免疫功能等作用，為六味地黃丸的“異病同治”提供了科學(xué)的支撐。2023/2/6402023/2/640簡而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機(jī)、證候?qū)傩圆煌?，則治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機(jī)、證候?qū)傩?，因此治療方法相同。歸根結(jié)底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。

2023/2/6412023/2/6413.1.2如何配伍合理使用中成藥

由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼，或表里同病、或虛實(shí)互見、或寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情，因此中成藥在臨床具體應(yīng)用中，常與其他藥物聯(lián)合使用。常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍、中成藥與藥引子的配伍及中成藥與西藥的配伍。配伍的目的是為了適應(yīng)復(fù)雜病情，提高療效，降低毒副作用。如中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補(bǔ)中益氣丸配合金匱腎氣丸；氣血不足、內(nèi)有熱毒的痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)者，可用八珍湯配伍金剛藤糖漿。2023/2/6422023/2/642舉例說明如何“合理配伍用藥”？

對(duì)于復(fù)雜疾病應(yīng)綜合考慮，全面兼顧，合理選擇中成藥配伍使用。在治療糖尿病的過程中，可選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍，糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時(shí)也可以選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療冠心病的心可舒膠囊（片）、速效救心丸等配伍來治療糖尿病性心病、與治療腎病的腎炎康復(fù)片、尿毒清顆粒等配伍來治療糖尿病性腎病，與治療脈管炎的脈管復(fù)康片（膠囊）等配伍來治療糖尿病足。通過配伍聯(lián)合用藥，達(dá)到適應(yīng)復(fù)雜病情的目的。

2023/2/6432023/2/6433.1.3.如何安全合理使用中成藥

安全使用中藥注射劑123正確使用藥品說明書恰當(dāng)選用含毒性藥材中成藥2023/2/6442023/2/644正確使用藥品說明書藥品說明書包含了藥品安全性、有效性的重要科學(xué)信息，是指導(dǎo)醫(yī)師和藥師用藥的法律依據(jù)同時(shí)藥品說明書也是廣大患者自我藥療，購買和使用非處方藥品的主要依據(jù)。藥品說明書作為使用藥品的重要參考，對(duì)于安全、有效用藥起著決定性作用。因此在醫(yī)療實(shí)踐中，臨床醫(yī)師、藥師以及患者都應(yīng)高度重視藥品說明書作為用藥依據(jù)的重要地位，要仔細(xì)閱讀藥品說明書給出的各項(xiàng)信息，學(xué)會(huì)使用藥品說明書，以保證安全、有效、合理地用藥，盡可能避免和減少藥物不良反應(yīng)。

2023/2/6452023/2/645恰當(dāng)選用含毒性藥材中成藥使用含毒性藥材的中成藥品種，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：

①注意劑量療程針對(duì)病情的輕重緩急、患者的體質(zhì)強(qiáng)弱，正確使用藥物，中病即止，不可過服，以防過量和蓄積中毒②注意用藥方法③注意個(gè)體差異④注意配伍禁忌有些藥物與其他藥物合用能降低療效，引起藥源性疾病，甚至產(chǎn)生劇烈的毒性反應(yīng)，必須禁止同用2023/2/6462023/2/646安全使用中藥注射劑質(zhì)量管理方面臨床應(yīng)用方面：應(yīng)嚴(yán)格按照中藥注射劑臨床使用基本原則

①必須憑醫(yī)師處方才能購買、使用。②臨床要辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書的功能主治使用，禁止超范圍用藥。③嚴(yán)格按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。④根據(jù)適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。⑤中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍使用。⑥對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳簯?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。初次使用的患者，用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。對(duì)需長期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。⑦加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。2023/2/6472023/2/647

3.2化學(xué)藥品和生物制品部分2023/2/6482023/2/648

2012年版《基藥指南》（化學(xué)藥品和生物制品部分）在編寫中突出?；?、強(qiáng)基層的理念，注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治的銜接，覆蓋19大類疾病，254個(gè)病種。有針對(duì)性地增加了老年、婦女、兒童科學(xué)診療、合理用藥的專項(xiàng)內(nèi)容，補(bǔ)充了抗腫瘤和血液病用藥。2023/2/6492023/2/649處方點(diǎn)評(píng)的目的發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》--2010年2月

無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的判定為用藥不適宜處方。（《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》第18條）2023/2/6502023/2/650處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容處方書寫的規(guī)范性藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）2023/2/6512023/2/651用藥不適宜處方《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》1.適應(yīng)證不適宜。2.遴選的藥品不適宜。3.藥品劑型或給藥途徑不適宜。4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物。5.用法、用量不適宜。6.聯(lián)合用藥不適宜的。7.重復(fù)給藥。8.有配伍禁忌或者不良相互作用。9.其它用藥不適宜情況。2023/2/6522023/2/652

超常處方1.無適應(yīng)證用藥。2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥。3.無正當(dāng)理由超說明書用藥。4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》2023/2/6532023/2/653

案例解析（1）診斷：急性咽炎上呼吸道感染急性化膿性扁桃體處方用藥：氨曲南

解析：氨曲南對(duì)大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效。適應(yīng)癥不適宜2023/2/6542023/2/654

案例解析（2）診斷：內(nèi)開放性顱腦損傷、顱骨骨折頭皮血腫、口唇挫裂傷處方：頭孢他啶預(yù)防使用遴選藥品不適宜顱骨骨折繼發(fā)感染的致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組溶血性鏈球菌為主。頭孢他啶對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌耐藥，故不宜選用，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟。2023/2/6552023/2/655

案例解析（3）診斷：社區(qū)獲得性肺炎處方：乳糖酸紅霉素1.8g+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液中含大量的氯離子可置換乳糖酸根離子，結(jié)合后形成溶解度比乳糖酸紅霉素溶解度小5倍的鹽酸紅霉素而沉淀。不能直接用含鹽輸液溶解。乳糖酸紅霉素滴注液的配制，應(yīng)將乳糖酸紅霉素溶于10ml滅菌注射用水中，用力振搖至溶解，再用5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋為0.1%濃度緩慢靜脈滴注。用法不適宜2023/2/6562023/2/656

案例解析（4）診斷：脂血癥處方：辛伐他汀+血脂康（0.6tid）重復(fù)用藥血脂康為紅曲制劑，有效成分含洛伐他汀，1日合計(jì)洛伐他汀約24mg。洛伐他汀單藥成人常用量為1次10-20mg，1日1次二者均為他汀類藥物，合用可能增加“橫紋肌溶解、肝炎”等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2023/2/6572023/2/657

案例解析（4）2011年6月8日，由于肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）建議限制使用最高核準(zhǔn)劑量的降膽固醇藥物辛伐他汀(80毫克)。對(duì)FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的分析顯示80毫克劑量辛伐他汀導(dǎo)致致命橫紋肌溶解癥的報(bào)告高于低劑量辛伐他汀或低劑量其他多數(shù)他汀類的報(bào)告水平。

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案例解析（5）診斷：急性膽囊炎處方：頭孢西丁+甲硝唑

解析：頭