常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)及藥物的使用方法課件

常見急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧前言：急診醫(yī)學(xué)是處理和研究各種急性疾病、各種疾病的急性階段和危重病人的臨床醫(yī)學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的一門新興的獨(dú)立學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)涉及范圍廣范，包括各科的急診、院外各種環(huán)境下的醫(yī)療救護(hù)、災(zāi)害和災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、中毒急救學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)學(xué)管理和科學(xué)研究等，內(nèi)容極其豐富，急診醫(yī)學(xué)是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上形成和發(fā)展的，它涉及各科疾病，是臨床各科的前沿和邊緣學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要有三塊陣地，即醫(yī)院外發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)、醫(yī)院急診科和危重癥監(jiān)護(hù)病房，通常把在上述場(chǎng)合下進(jìn)行的院前急救、急診室處理和急救室救治、危重癥監(jiān)護(hù)病房的加強(qiáng)治療有機(jī)地聯(lián)系起來，稱為急診醫(yī)學(xué)體系。一、常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，即腦、心、呼、肝、腎及各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情就越危重（兩個(gè)以上稱多臟器功衰竭），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

4、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）。6、各種休克（循環(huán)功能衰竭）：由各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)容量減少、組織灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克常見的原因可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等。二、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.：Asphyxia:窒息及呼吸困難---常見的有胸部穿透傷、氣胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血與休克---短時(shí)間內(nèi)急性出血量>800ml；C：C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D：Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8--10分鐘）。三、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）體溫T（temperature）、脈搏P（pulse）、呼吸R（respiration）、血壓BP（bloodpressure）、神志C（consciousness）、瞳孔A（appleofone'seye）、尿量U（urine）、皮膚粘膜（skin&membrane）。通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60--100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。格拉斯哥昏迷量表體動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分語言項(xiàng)目評(píng)分睜眼項(xiàng)目評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯(cuò)誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4語言混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無反應(yīng)1刺激后四肢過伸2無反應(yīng)1無法評(píng)價(jià)0無反應(yīng)1無法評(píng)價(jià)0輕度：14--15分，僅需密切觀察；中度：9--13分，通常轉(zhuǎn)歸存在較大的差異；重度：≤8分，需要ICU治療。

6、瞳孔（A）：正常直徑3--5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。四、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)：突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變；救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療；注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：?判斷、但暫不診斷?對(duì)癥、但暫不對(duì)因?救命、但暫不治病

急診科120急診分區(qū)：紅區(qū)：生命危重患者；黃區(qū)：有生命危險(xiǎn)的患者；藍(lán)區(qū)：無生命危險(xiǎn)的患者；黑區(qū)：死亡患者先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧B、大出血（Bleeding）—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路C2、昏迷（Coma）—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物

2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征萬用的急診施救措施與流程第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步評(píng)價(jià)Diagnoses（生命八征、心電監(jiān)護(hù)和脈氧飽和度）4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——?A判斷+氣道：徒手開放氣道?B呼吸：口對(duì)口人工呼吸?C循環(huán)：胸外心臟按壓?D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)藥物分類

臨床常用藥物1.抗心功能不全藥物

2.抗心律失常藥物

3.抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物4.降壓類藥物共16個(gè)藥物抗心功能不全藥物

西地蘭機(jī)理用法速效強(qiáng)心苷；機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)用于：心衰、室上性心動(dòng)過速房纖、房撲藥動(dòng)：靜推時(shí)5－15min起效，

1－2h達(dá)最大效應(yīng)用法：0.9％NS20ml

西地蘭0.2－0.4mgiv

極量＜1.2mg/d相對(duì)安全地戈辛

機(jī)理用法中效強(qiáng)心苷；機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)藥動(dòng)：口服1－2h起效，有效濃度：0.8－2.0ng/ml用法：多口服，0.125－0.25mg/d注意事項(xiàng)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，防止洋地黃中毒??！ICU常用藥物抗心律失常藥物利多卡因Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50－100mg，iv，20分鐘后可重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量1－4mg/min注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用

可

達(dá)

龍即胺碘酮，Ⅲ類抗心律失常藥物延長動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用法：口服：0.2tid3－7d后改0.2qd

注射：75mg＋0.9％NS20mliv225－300mg＋NS250mlVD

用量0.3－0.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減（相對(duì)安全）

心律平I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用法：口服：150mgtid維持量150mgqd

注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD

用量1－5mg/min注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用

ICU常用藥物抗心絞痛藥物硝酸甘油

硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主，降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全用法：舌下含服：0.5mg10分鐘后可重復(fù)靜脈：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min注意事項(xiàng)：1.防止低血壓

2.防止受體疲勞：間斷停藥，小劑量維持

單硝酸異山梨酯

區(qū)別：對(duì)降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對(duì)血壓影響平和，較安全用法：靜脈：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min

注意事項(xiàng)：1.防止低血壓

2.防止受體疲勞魯南欣康ICU常用藥物降壓類藥物利喜定/壓寧定

α1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)，不引起心動(dòng)過速用于；重度高血壓、充血性心衰用法：口服：60mgBid

靜脈：25mg＋0.9％NS20mliv100mg＋5%GS250mlVD6mg/min2mg/min維持相對(duì)安全

強(qiáng)效、速效降壓藥

用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min

注意事項(xiàng)：1.避光使用

2.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小

3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h硝普鈉ICU常用藥物抗休克活性藥物多巴胺

激動(dòng)B受體及α受體（次要），興奮多巴胺受體，擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法：靜脈：20－40mgiv150mg＋0.9％NS35ml泵入

1－20mg/kg.min即間羥胺激動(dòng)α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入阿拉明腎上腺素

激動(dòng)腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調(diào)節(jié)全身血運(yùn)，調(diào)動(dòng)應(yīng)激用于：搶救過敏