慢性阻塞性肺疾病3課件

1第六章慢性阻塞性肺疾病

聯(lián)系方法：Tel：，Email：(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)2病歷摘要胡XX，男性，76歲，工人。吸煙史40年，吸煙指數(shù)800年支病史：慢性咳嗽、咳痰25年，活動后氣短伴喘息8年，受涼咳嗽加重、咳痰增加一周門診就醫(yī)查體：消瘦體型，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音減低，肺底聞及細(xì)濕羅音及哮鳴音。心率98次/分。雙下肢不腫輔助檢查：血氣分析：pH7.35,Pco256mmHg,PaO255mmHg,HCO3-22.0mmol/L肺功能：FEV1/FVC65%，F(xiàn)EV160%。胸片：雙肺紋理增多，透光度增強診斷：？如何治療？3主要內(nèi)容定義和發(fā)病率掌握病因和發(fā)病機制難點了解診斷與鑒別診斷重點掌握COPD分級熟悉治療和預(yù)防重點掌握

COPD的定義(GOLD2011)?

“COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見 疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流 受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆 ?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。?

急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán) 重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011.P2106發(fā)病率全球：1990男9.34‰，女7.33‰美國：男性成人占4%~

6%，女性占1%~

3%。

亞洲（11個國家）：6.2%中國：近年7個地區(qū)2萬多名成人調(diào)查，40歲以上成人COPD發(fā)病率8.2%(重慶24%)7死亡率COPD在全世界死亡原因中居第4位心臟疾病腦血管疾病急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS中國大城市，COPD是第4位死因，農(nóng)村為第1位2020年COPD將成為世界上醫(yī)療費用第5位疾病9慢性支氣管炎病因與發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療等內(nèi)容與COPD基本相同補充內(nèi)容：慢性咳嗽指反復(fù)咳嗽持續(xù)8周以上，主要是病因治療10肺氣腫肺氣腫是一病理診斷名詞，指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化“破壞”是指呼吸性氣腔擴大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失，形成肺大皰11肺氣腫病理分型小葉中央型全小葉型混合型13病因和發(fā)病機制（3）空氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件

（4）感染：是COPD發(fā)生和加重的重要因素14病因和發(fā)病機制（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶（彈性蛋白酶等）對組織有損傷、破壞作用;抗蛋白酶(a1-AT)對多種蛋白酶具有抑制功能蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫15病因和發(fā)病機制

（6）氧化應(yīng)激：氧化劑黃嘌呤氧化酶過氧化物過氧化氫羥基

抗氧化劑谷胱甘肽的減少維生素E17抗蛋白酶肺、氣道炎癥細(xì)胞聚集炎癥介質(zhì)釋放抗氧化物肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化有害氣體、顆粒蛋白酶氧化應(yīng)激發(fā)病機制機體修復(fù)機制18COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢支炎及肺氣腫的病理變化：上皮細(xì)胞纖毛杯狀細(xì)胞支氣管腺體炎細(xì)胞浸潤肺過度膨脹，彈性減退。表面可見多個大小不等的大泡咳嗽咳痰胸悶、氣短19Non-smokerCOPDSaettaetal.1985Smallairwayinflammationanddestructionofalveolarattachments21臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢、病程較長咳、痰、喘、累慢性咳嗽晨間、睡前明顯，有陣咳或排痰咳痰

多為白色粘液或漿液性泡沫痰，晨痰多。急性發(fā)作期痰量增加，可有膿性痰22臨床表現(xiàn)癥狀：氣短或呼吸困難

早期勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，日?；顒由踔列菹r也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶

部分重度患者或急性加重時出現(xiàn)其他

晚期患者有體重下降，食欲減退等23進(jìn)行性消瘦COPD全身狀況25臨床表現(xiàn)體征：早期可無異常，晚期出現(xiàn)以下體征:叩診

肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降聽診

兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和(或)濕性羅音26實驗室及特殊檢查一、肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)，F(xiàn)EV1%預(yù)計值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值者，可確定為不完全可逆的氣流受限29COPD胸部正側(cè)位平片透光度增加心影狹小膈肌低平胸廓前后徑增大30COPD胸部CT征象輕度中度重度31實驗室及特殊檢查四、血氣檢查

對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值五、其他

COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌常見菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等32慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級

分級分級標(biāo)準(zhǔn)

０級:高危有患COPD的危險因素，肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀

I級:輕度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

II級:中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

III級:重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

IV級:極重度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭JonesPWetal.AmRevRespirDis1992;145:1321–1327.6080100102030405060708090SGRQ評分

40 20

正常上限

04級3級2級FEV1（%預(yù)測值）r=–0.23P<0.0001健康狀況、FEV1和GOLD分級

單純測定肺功能不能完全反映COPD影響13(C) (A)(D)(B)

COPD綜合評估（癥狀評估）癥狀（mMRC或CAT評分）mMRC0-1 CAT<10mMRC>2 CAT>10Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201122風(fēng)險（急性加重史）10

（氣流受限的GOLD分類）

風(fēng)險43

21>2

患者分類:A:較少癥狀，低風(fēng)險B:較多癥狀，低風(fēng)險C:較少癥狀，高風(fēng)險D:較多癥狀，高風(fēng)險(C) (A)(D)(B)如果GOLD1～2而且只有

0或1急性加重/年:

低風(fēng)險(AorB)如果GOLD3～4或者2急性加重/年:

高風(fēng)險(CorD)

COPD綜合評估癥狀（mMRC或CAT評分）mMRC0-1 CAT<10mMRC>2 CAT>10Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201122然后評估急性加重風(fēng)險

風(fēng)險（急性加重史）10

（氣流受限的GOLD分類）

風(fēng)險43

21>2

36COPD病程分期急性加重期(acuteexacerbationofCOPD，AECOPD)：疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用GOLD2011急性加重定義?是指在COPD自然病程中發(fā) 生的事件，特征為患者的基 線呼吸困難、咳嗽和/或咳 痰改變超過日常的波動范圍， 為急性發(fā)作，可能需要改變 常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版?是一種急性事件，特征為患 者的呼吸癥狀加重，超過日 常的波動范圍，且導(dǎo)致藥物 治療的改變。

GOLD2011修訂版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）5138COPD診斷主要根據(jù)：①危險因子暴露史②不完全可逆氣流受限（肺功能支氣管舒張試驗）③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀④肺氣腫的癥狀及體征39COPD診斷肺功能：是COPD診斷的一個金標(biāo)準(zhǔn)，因為它重復(fù)性最好、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀支氣管擴張劑應(yīng)用后，F(xiàn)EV1／FVC＜70％和FEV1＜80％預(yù)計值,即可明確有不完全可逆氣流受限峰值流速（PEF）測定特異性較差COPD的診斷

危險因素暴露

吸煙油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵職業(yè)性灰塵或化學(xué)物質(zhì) 室內(nèi)/室外空氣污染

癥狀慢性咳嗽 咳痰呼吸困難考慮臨床診斷COPD

肺功能測試 確診11Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201141COPD鑒別診斷支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性

支氣管擴張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變42COPD鑒別診斷肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶彌漫性泛細(xì)支氣管炎：多為男性非吸煙患者，幾乎均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效43COPD的鑒別診斷支氣管肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷其他原因所致呼吸氣腔擴大：如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同

44正常胸片45阻塞性肺氣腫，肺大泡46彌漫性肺氣腫47并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診慢性肺源性心臟?。河捎贑OPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全COPD全身效應(yīng)（并發(fā)癥）的機制

肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血49COPD的治療治療原則：（1）解除氣道阻塞，保持氣道通暢（2）糾正低氧血癥（3）控制咳嗽和痰液的生成（4）控制感染，避免病情加重（5）防治并發(fā)癥減輕癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài) 短期目標(biāo)－減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26

預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率長期目標(biāo)－降低風(fēng)險Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201151穩(wěn)定期COPD的治療-藥物治療目前的藥物均不能扭轉(zhuǎn)COPD肺功能的長期下降，因此COPD藥物治療主要在于緩解癥狀和／或并發(fā)癥支氣管擴張劑治療是穩(wěn)定期COPD癥狀治療的中心52穩(wěn)定期COPD的治療-抗膽堿能藥物（季銨化合物）異丙托溴銨（愛全樂氣霧劑40-80ug6-8h）塞托溴胺（氣霧劑）200ug，維持24hβ2

受體激動劑沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂寧氣霧劑）、鹽酸丙卡特羅（美普清）等茶堿類藥物氨茶堿及其緩釋劑：阿米康、達(dá)復(fù)啉支氣管擴張劑53穩(wěn)定期COPD的治療-目前認(rèn)為COPD是炎癥性疾病，抗炎治療是核心2006版GOLD指南提出重度COPD（FEV1＜50％預(yù)計值）吸入ICS/LABA，有肯定臨床療效常用的有沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）、福莫特羅/布地奈德（信必可）糖皮質(zhì)激素54穩(wěn)定期COPD的治療-長期家庭氧療（LTOT）：對慢性呼衰者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均產(chǎn)生有益影響指征:1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥2.PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(細(xì)胞比容>0.55)非藥物治療55長期家庭氧療（LTOT）：目的：使患者在海平面,靜息狀態(tài)下，PaO2≥6OmmHg和(或)使SaO2升至90%方法：一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0~2.OL/min，吸氧時間>l5h/d穩(wěn)定期COPD的治療-非藥物治療56穩(wěn)定期COPD的治療-流感疫苗可減少COPD病人的急性加重，可減少COPD所致的死亡達(dá)50％，推薦每年給藥1次(秋季)或2次(秋季和冬季)23價肺炎球菌疫苗也用于COPD病人，但目前不支持廣泛應(yīng)用非藥物治療57穩(wěn)定期COPD的治療－康復(fù)治療：減少癥狀、改善生活質(zhì)量呼吸肌鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器鍛煉、膈肌起搏飲食治療：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物健康教育：教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境、正確使用藥物、合理氧療、營養(yǎng)和鍛煉外科治療：肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)；肺移植術(shù)非藥物治療58呼吸肌鍛煉59COPD肺減容纖支鏡肺減容手術(shù)肺減容60New(2003)0:AtRiskI:MildII:ModerateIII:SevereIV:VerySevere各期COPD的治療

避免危險因素;流感疫苗

按需加用短效支氣管擴張劑

Add規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑Add康復(fù)治療Add若反復(fù)加重，使用吸入皮質(zhì)激素治療Add有呼衰者長期氧療；考慮外科治療

2011GOLD穩(wěn)定期藥物治療首選方案GOLD4>2/年GOLD3ICS/LABA orLAMAICS/LABA orLAMAGOLD2<2次/年GOLD1SABAorSAMAprn

mMRC0-1 CAT<10LABAorLAMA

mMRC>2 CAT>10ACBD29COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

加重氣道炎癥

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細(xì)菌性感染癥狀和體征無癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075

急性加重對疾病進(jìn)展的影響HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-755

急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)Exacerbationsinfollowingyear第1年第2年第3年HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138基于患者的風(fēng)險估測無急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者ECLIPSE研究:

急性加重病史可以更好的預(yù)測未來急性加重風(fēng)險

66急性加重期COPD的治療確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療支氣管擴張藥：短效β2受體激動劑＋抗膽堿能藥物吸入治療67急性加重期COPD的治療控制性吸氧：可行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。吸入的氧濃度估算公式為吸入氧濃廢＝21＋4×氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。血氣監(jiān)測抗生素治療：經(jīng)驗治療＋藥敏指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素：推薦口服強的松30-40mg/日，持續(xù)５-７天機械通氣支持：非侵入性和侵入性68COPD預(yù)防減少個人對危險因子的暴露戒煙(5A)69COPD預(yù)防減少個人對危險因子的暴露職業(yè)暴露初級預(yù)防：完全避免或減少對工作場合中各種物質(zhì)的暴露次級預(yù)防：通過流行病學(xué)監(jiān)測早期檢出和發(fā)現(xiàn)患者室內(nèi)外空氣污染避免在污染的環(huán)境中長期停留和生活GOLD2011修改內(nèi)容要點GOLD2011舊版指南名稱定義診斷評估治療COPD全球策略文件COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度根據(jù)臨床癥狀和危險因素接觸史可考慮臨床診斷，肺功能檢查是確診的條件評估基于患者的癥狀，肺功能，急性加重史及合并癥個體化治療，根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險、藥物可獲得性及患者對藥物療效反應(yīng)COPD治療指南COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，常伴有一些明顯的肺外作用(即全身效應(yīng))，可對患病個體帶來嚴(yán)重后果，氣道不完全可逆性氣流受限為其特征，氣流受限通常進(jìn)行性加重，并與氣道對有害微粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)結(jié)合癥狀和接觸危險因素，肺功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)評