機(jī)械通氣過程中程序化撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管課件

機(jī)械通氣過程中程序化撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管呼吸衰竭的概念：在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過程。

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張機(jī)械通氣的應(yīng)用時機(jī)COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴(yán)重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時PaO2〈50mmHgARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化機(jī)械通氣的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用心排出量減少胸腔內(nèi)正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

胃腸道脹氣

吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，胃腸道蠕動功能減退院內(nèi)獲得性肺炎機(jī)理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機(jī)械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營養(yǎng)不良煩躁、呼吸機(jī)對抗呼吸機(jī)的三大板塊模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報警設(shè)置參數(shù)顯示呼吸機(jī)的通氣模式控制方式（機(jī)械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。輔助通氣方式間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O。常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2機(jī)械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長度

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氣體流速P=RVV=P/R撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是呼吸機(jī)治療成功的標(biāo)志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養(yǎng)狀況患者的心理準(zhǔn)備Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

撤機(jī)前的評估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達(dá)60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O呼吸機(jī)撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經(jīng)肌肉病變

循序漸進(jìn)撤離25%多伴慢性肺病

傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法：病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機(jī)條件

嘗試脫離呼吸機(jī)、自主呼吸

拔除氣管插管程序化脫離呼吸機(jī)

以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機(jī)的方法及步驟。第一步：判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg第二步預(yù)測患者的脫機(jī)能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105最大吸氣壓的測定壓力計測量壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)≥15cmH2O

觀察能否觸發(fā)呼吸機(jī)意義：呼吸肌的力量淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測定：壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力。第三步自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機(jī)通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機(jī)的壓力支持模式呼吸。

T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O支持壓力在3-14cmH2O時均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機(jī)階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機(jī)管路的阻力和死腔，大多認(rèn)為10cmH2O以內(nèi)的支持壓就可達(dá)到這個目的SBT的時間常規(guī)定為2小時

SBT的時間可以縮短至30分鐘

PSV組SBT時間分布（n=28）

兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管失敗的原因氣道阻力增加

支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、氣道分泌物增多。胸廓阻力增加胸腔積液、氣胸、肥胖、腹腔脹氣。肺順應(yīng)性下