卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防課件

我國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀腦血管病為我國(guó)居民死亡原因的第1位，發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高發(fā)病率死亡率患病率120～180/10,每年新發(fā)病例>200萬(wàn)每12秒有一人罹患卒中80～130/10,每年死亡病例>150萬(wàn)每21秒有一人死于卒中400～700/10,全國(guó)腦卒中患者600～700萬(wàn)6秒有一人因卒中而永久致殘卒中病情兇險(xiǎn)，超3/4患者因殘疾不能獨(dú)立生活

75%患者出現(xiàn)肢體功能障礙

2/3出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中半數(shù)為癡呆近50%出現(xiàn)卒中后抑郁近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國(guó)，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月3卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防缺血性卒中病因分析心臟病大動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明一、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素評(píng)估心源性血栓脫落導(dǎo)致腦血管栓塞占缺血性卒中的1/4大動(dòng)脈粥樣硬化≥50%或﹤50%伴血管斑塊形成者卒中風(fēng)險(xiǎn)高﹤2.0mm小動(dòng)脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因1、卒中發(fā)病因素分析出血性卒中病因分析高血壓合并小動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基礎(chǔ)上，用力過(guò)猛、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、飲酒、氣候變化等可誘發(fā)出血發(fā)生。1、卒中發(fā)病因素分析ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥10％高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％10二、卒中預(yù)防分層用藥治療三、腦卒中的危險(xiǎn)因素管理卒中主要危險(xiǎn)因素血壓管理

血壓管控目標(biāo)普通高血壓患者<140/90mmHg糖尿病/腎臟病/冠心病/心衰患者<130/80mmHg高血壓伴腦卒中患者<140/90mmHg老年高血壓患者<150/90mmHg根據(jù)患者個(gè)體情況確定血壓管理目標(biāo)值A(chǔ)LLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑＋利尿劑可使TIA或卒中患者5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降43％。試驗(yàn)顯示ACEI、利尿劑和鈣離子通道拮抗劑在預(yù)防卒中發(fā)作的療效方面存在差異，利尿劑更有優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑依普羅沙坦與尼群地平降壓幅度相當(dāng)，但總腦血管事件減少了25％。降壓藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究

用藥護(hù)理AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText服藥時(shí)間：長(zhǎng)期服藥,不能中斷

服藥劑量：從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，循序漸進(jìn)，避免血壓波動(dòng)藥物作用：作用溫和、緩慢、持久、副作用少藥物選擇：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠安全管理：改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。用藥管理：?jiǎn)嗡幆熜Р患颜卟捎寐?lián)合用藥，血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物用藥護(hù)理血脂管理目標(biāo)

①膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.59mmol/L以下或下降幅度達(dá)到30%～40%。②伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.07mmol/L以下或下降幅度>40%。③大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞患者，盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，控制LDL-C<2.07mmol/L或下降幅度>40%。他汀能減少中風(fēng)再發(fā)機(jī)會(huì)SPARCL研究：

80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)

他汀類是目前有卒中預(yù)防證據(jù)的藥物P<0.001P=0.003抗動(dòng)脈粥樣硬化其他抗血栓調(diào)整血壓調(diào)控脂蛋白穩(wěn)定斑塊神經(jīng)保護(hù)他汀類藥物SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)↓31%，總卒中風(fēng)險(xiǎn)↓26%。SPARCL證實(shí)：阿托伐他汀80mg/日VS安慰劑卒中再發(fā)↓16%，冠脈事件↓35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰劑，不良神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率更低。降脂藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究

研究表明約9％的卒中再發(fā)與糖尿病有關(guān)糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強(qiáng)相關(guān)血糖控制對(duì)微血管有保護(hù)作用，可以降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化控制目標(biāo)。3、血糖管理血糖管理相關(guān)研究卒中患者應(yīng)關(guān)注HbAlc水平，避免血糖波動(dòng)過(guò)大，低血糖和高血糖對(duì)卒中患者同樣危險(xiǎn)，降糖治療應(yīng)采用個(gè)體化原則，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。血糖控制對(duì)2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，不強(qiáng)調(diào)血糖完全達(dá)到正常水平或更低，血糖過(guò)低可能帶來(lái)更大的危害。血糖管理相關(guān)研究心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/4心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)比正常人增加5倍積極治療原發(fā)病是控制卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要措施4、心臟病管理心源性栓塞的病因心房顫動(dòng)急性心梗和左心室血栓瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭

栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-CHADS2評(píng)分26總分6分，得分越高發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越高推薦伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標(biāo)INR2.5，2.0~3.0）推薦不能抗凝治療的患者單用阿司匹林治療。由于雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相當(dāng)，不推薦用于有華法令出血禁忌癥的患者。卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（3個(gè)月內(nèi)卒中或TIA史，CHADS2評(píng)分5或6分，機(jī)械瓣膜或風(fēng)濕性心臟瓣膜?。┤缍虝r(shí)間內(nèi)停用口服抗凝治療，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。AHA卒中預(yù)防關(guān)于房顫的推薦美國(guó)的研究提示:65歲以上人群頸動(dòng)脈狹窄>50%的檢出率男性為7%～10%、女性為5%～7%。其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%

狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為7.9%5、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄管理顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄>50%的治療方案①

內(nèi)科治療他汀類治療控制危險(xiǎn)因素推薦阿司匹林50mg~325mg/天，防止血栓形成；控制膽固醇<200mg/dL，穩(wěn)定斑塊；血壓、血糖、體重、生活方式管理?？寡“逯委煝?/p>

介入治療局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)血管支架成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)腦血管病介入治療類型適應(yīng)癥33③

外科治療頸動(dòng)脈狹窄-頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。ACST研究CREST研究VA研究VA研究結(jié)果顯示：接受CEA的患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為7.5％，而口服阿司匹林的患者為25.6％。ACST試驗(yàn)結(jié)果提示：CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生，治療的30ｄ腦卒中和病死率為2.9％。圍術(shù)期主要終點(diǎn)事件CEA組為4.5％，CAS組為5.2％，CEA組與CAS組比較無(wú)顯著差異。術(shù)后隨訪4年期間同側(cè)腦卒中發(fā)生率亦無(wú)顯著差異，CEA組與CAS組分別為2.4％和2.0％，CAS療效與CEA相當(dāng)。

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄治療相關(guān)研究

6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪食物少食：少食多餐，控制總熱量少鹽：每日食鹽攝入少于6克合理膳食適量運(yùn)動(dòng)可選擇慢跑、打太極、游泳等項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)要量力而行，貴在堅(jiān)持建議每周三到五次，每次半小時(shí)到一小時(shí)戒煙限酒心理平衡建議您從現(xiàn)在開(kāi)始戒煙，降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最好不飲酒，如飲酒，盡量少量樹(shù)立健康的人生觀，時(shí)刻保持愉悅心情無(wú)論遇到什么事情，都要心態(tài)平和，泰然處之

01040302建立卒中患者追蹤隨訪檔案，定期隨訪；病情穩(wěn)定者，3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次；病情不穩(wěn)定者，1個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次；定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、心電圖、肝腎功能、血液流變學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)功能。隨訪觀察四、隨訪與再發(fā)處理2、掌握發(fā)病先兆癥狀突然的一側(cè)手、腳或面部麻木或伴有肢體無(wú)力，有的是一過(guò)性的；突然發(fā)生的發(fā)音困難、談話困難或不能理解別人講話，有的是一過(guò)性的；突然發(fā)生的一側(cè)或雙側(cè)眼睛發(fā)黑、視物模糊或重影；突然發(fā)生的眩暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗；突然發(fā)生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暫的神志不清。3、掌握發(fā)病常見(jiàn)癥狀4、掌握發(fā)病急救知識(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)病，就近就醫(yī)呼吸心跳停止，立即進(jìn)行急救嘔吐者清除口鼻異物