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附件102019版XX省免疫規(guī)劃疫苗接種知情告知書鉤端螺旋體疫苗受種者姓名:性別:出生日期:年月日根據(jù)《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》第六條:居住在中國(guó)境內(nèi)的居民,依法享有接種免疫規(guī)劃疫苗的權(quán)利,履行接種免疫規(guī)劃疫苗的義務(wù)。政府免費(fèi)向居民提供免疫規(guī)劃疫苗。第九十七條:免疫規(guī)劃疫苗,是指居民應(yīng)當(dāng)按照政府的規(guī)定接種的疫苗,包括國(guó)家免疫規(guī)劃確定的疫苗,省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國(guó)家免疫規(guī)劃時(shí)增加的疫苗,以及縣級(jí)以上人民政府或者其衛(wèi)生健康主管部門組織的應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗。重點(diǎn)人群應(yīng)急接種的鉤端螺旋體疫苗為免疫規(guī)劃疫苗?!炯膊『?jiǎn)介】鉤端螺旋體病由鉤端螺旋體引起的自然疫源性傳染病。臨床表現(xiàn)復(fù)XX樣,主要特點(diǎn)為高熱、全身酸痛乏力、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大和腓腸肌疼痛,重者并發(fā)肺出血、黃疸、腦膜腦炎和腎功能衰竭等,肺大出血型病死率高。【疫苗作用】預(yù)防鉤端螺旋體病。【接種禁忌】1.對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)病者。4.妊娠及哺乳期婦女?!静涣挤磻?yīng)】1.常見不良反應(yīng):短暫發(fā)熱、疼痛、觸痛和紅腫。2.罕見不良反應(yīng):過敏性皮疹。如接種疫苗后診斷為異常反應(yīng),由保險(xiǎn)公司補(bǔ)償?!咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個(gè)人有驚厥史者、慢性性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。2.月經(jīng)期婦女暫緩注射。3.主要用于應(yīng)急接種。4.接種后請(qǐng)留在接種門診觀察30分鐘,無異常后方可離開。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容,如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請(qǐng)咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素,疫苗保護(hù)率并非100%。接種此疫苗的費(fèi)用由政府承擔(dān)。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場(chǎng)留觀等注意事項(xiàng),并如實(shí)提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人/受種者(簽名):日期:年月日醫(yī)療衛(wèi)生人員(簽名):日期:年月日(印在知情告知書的背面)健康狀況詢問與醫(yī)學(xué)建議以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對(duì)任何問題的回答為“是”,并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗,而只是表示還需要詢問其他問題。如果對(duì)有些問題不清楚,請(qǐng)要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說明。(請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”,選“是”請(qǐng)?jiān)趥渥⒅凶⒚?。)健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎?是□否□2.是否對(duì)藥物、食物、疫苗等過敏?是□否□3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴(yán)重反應(yīng)?是□否□4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾???是□否□5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?是□否□6.在過去三個(gè)月內(nèi),是否使用過可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物,或進(jìn)行過放射性治療?是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病(如糖尿?。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎?是□否□8.在過去的一年內(nèi),是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白?是□否□9.在過去1個(gè)月內(nèi)是否接種過減毒活疫苗?是□否□10.是否懷孕或有可能3個(gè)月內(nèi)懷孕?(僅需詢問育齡婦女)是□否□11.是否有其他異常情況或接種禁忌?是□否□醫(yī)學(xué)建議:1.建議接種□;2.推遲接種□;3.不宜接種□。醫(yī)療衛(wèi)生人員(簽名):日期:年
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