臨床病例討論-突發(fā)紫癜、血小板輕度減少

臨床病例分析突發(fā)紫癜、血小板輕度削減病歷摘要:32歲，男性，于1996年2月6日晚8點(diǎn)30分因發(fā)覺皮膚紫癜2小時(shí)來醫(yī)院急診。平素身體健康。病前2天曾有咽痛、發(fā)熱、頭痛，半日內(nèi)服去痛片8片，螺旋霉素4片，頭痛、發(fā)熱均好轉(zhuǎn)。晚6點(diǎn)發(fā)覺面部、四肢及軀干部有散在出血點(diǎn)及小片紫癜，并感覺雙膝關(guān)節(jié)及下肢肌肉難過。體格檢查：體溫36.5℃，血壓100/70mmHg。神志清，皮膚可見出血斑，大小不等，直徑在1mm~2cm之間，四肢較多，軀干較少，口腔黏膜可見出血點(diǎn)及瘀斑，心肺正常，臍周有輕度壓痛，無肌驚惶，肝脾未及，無關(guān)節(jié)腫痛。血紅蛋白175g/L，白細(xì)胞21.7X10^9/L，中性粒細(xì)胞80%，血小板82X10^9/L，出血、凝血時(shí)間正常。解決兩個(gè)問題：①診斷是什么？②如何治療并防止疾病的發(fā)展？紫癜：Ⅰ血管因素；Ⅱ血小板因素；Ⅲ凝血功能異樣復(fù)習(xí)：①血管因素中先天性疾病主要是遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和血管性假性血友?。蜃拥漠悩樱?。后天性中最多見的是過敏性紫癜、藥物性紫癜和感染性紫癜。過敏性紫癜不伴血小板削減，藥物性紫癜可伴有/不伴有血小板削減②血小板因素：以血小板削減為最常見的出血緣由。原發(fā)性血小板削減性紫癜可分為急性型和慢性型。急性型可呈現(xiàn)嚴(yán)峻自發(fā)性皮膚黏膜出血傾向，血小板多小于20X10^9/L，以兒童多見。慢性型青年多見，起病緩慢。繼發(fā)性血小板削減的緣由既可以是藥物對(duì)骨髓的抑制作用又可以是免疫性的。③凝血功能障礙：因先天性凝血因子缺乏引起的出血已紫癜為表現(xiàn)的罕見，常以皮下、肌肉、關(guān)節(jié)出血或創(chuàng)傷，手術(shù)后出血不止為主要表現(xiàn)。獲得性凝血功能障礙以肝病，DIC多見。以上紫癜緣由中突發(fā)性紫癜主要見于急性原發(fā)性血小板削減性紫癜、藥物性紫癜、過敏性紫癜、急性DIC,尤其是由腦膜炎雙球菌敗血征所致者。依據(jù)以上簡(jiǎn)潔復(fù)習(xí)再來分析本病例，本例特點(diǎn)明確——突發(fā)紫癜，有上呼吸道感染并服用抗生素和解熱鎮(zhèn)痛藥史，咽部有充血，膝關(guān)節(jié)及腓腸肌有壓痛，臍周輕度壓痛，血小板輕度削減，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。但依據(jù)這些特點(diǎn)診斷很困難。按皮膚粘膜出血首先考慮藥物性和原發(fā)性血小板削減性紫癜。伴有關(guān)節(jié)肌肉及臍周難過要考慮過敏性紫癜。但是：按以往閱歷1如此廣泛的皮膚粘膜出血點(diǎn)及瘀斑血小板數(shù)量不會(huì)高于50X10^9/L，一般在30X10^9/L以下。2過敏性紫癜血小板計(jì)數(shù)是正常的，也不符合。3結(jié)合患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，要考慮感染性疾病，但除咽部充血外無明顯提示感染病灶存在的癥狀與體征，而且當(dāng)感染性疾病出現(xiàn)如此嚴(yán)峻的皮膚粘膜出血大都見于疾病危重期合并DIC在診斷一時(shí)不明確的狀況下急診醫(yī)生必需確定“當(dāng)前如何處理？”疾病來勢(shì)急，皮膚出血較重，有服用鎮(zhèn)痛藥史，所以先按藥物性血小板削減性紫癜處理，給地塞米松20mg靜點(diǎn)，因不能解除感染性疾病，同時(shí)給以妥布霉素24萬單位靜點(diǎn)。10點(diǎn)40分（來診2小時(shí)）患者出現(xiàn)呼吸急促，血壓下降為75/45mmHg，體溫36.7℃，皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)融合成片，仍有少量新的瘀斑出現(xiàn)，雙肺無啰音，臍周仍有輕度壓痛，心電、胸片無殊，血?dú)夥治龃?，氧分?32.8mmHg,二氧化碳分壓27.5mmHg，血小板43X10^9/L。來院后2小時(shí)患者突然出現(xiàn)休克，血小板進(jìn)行性下降，此時(shí)已解除藥物性或血小板削減性紫癜，因?yàn)闆]有嚴(yán)峻的大量出血狀況下，血小板削減性紫癜不會(huì)發(fā)展至休克。此時(shí)必需考慮為中毒性休克合并DIC，但感染部位何在？上呼吸道感染不會(huì)發(fā)展至休克，胸片正常排出大葉性肺炎。雖有臍周壓痛，但無肌驚惶及反跳痛，可排出腹腔內(nèi)感染。也無泌尿系，肝膽系感染的證據(jù)。在懷疑感染又不明病因的狀況下，于是加強(qiáng)抗生素，并主動(dòng)補(bǔ)充血容，尿量維持150ml/h，停用升壓藥后血壓維持在(100~105)/(60~75)mmHg凌晨2點(diǎn)（來院后4.5小時(shí)）患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，神志清，皮膚紫癜融合成大片。什么樣的感染會(huì)以紫癜為首發(fā)癥狀，血小板進(jìn)行性下降，并伴有休克，酸中毒？爆發(fā)性流腦！當(dāng)想到這一疾病時(shí)，立刻為病人做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，發(fā)覺頸部稍有抗拒，克氏征、布氏征、Babinski征均陰性。此后仍高熱、頭痛，四肢有時(shí)小抽出，神志清，頭部CT未見異樣。早晨6點(diǎn)（來院10小時(shí)）做腰穿檢查，細(xì)胞數(shù)8.8X10^9/L，白細(xì)胞2.96X10^9/L，多核占95%，涂片革蘭氏陰性球菌（-），凝血酶原時(shí)間24.8s(比照12s)，纖維蛋白原2.2g/L,3P試驗(yàn)弱陽性。晨7點(diǎn)起先嗜睡，呼之能應(yīng)，25分鐘后意識(shí)不清，呼吸淺慢，結(jié)性心律，立刻器官插管，呼吸機(jī)幫助，上午8點(diǎn)30自主呼吸復(fù)原。診斷：暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎混合型。改用大劑量青霉素1200萬單位靜點(diǎn)，訂正酸中毒，中午12點(diǎn)以后意識(shí)復(fù)原漸好轉(zhuǎn)。復(fù)查腦脊液涂片革蘭氏陰性球菌(+),按流腦治療1周后痊愈出院?？偨Y(jié)回顧這一病例，紫癜來勢(shì)兇，發(fā)展快，屬于暴發(fā)性紫癜，最常見于腦膜炎雙球菌敗血癥。暴發(fā)性紫癜最易誤診為急性原發(fā)性血小板削減性紫癜。但本例來診時(shí)無高熱也無顱內(nèi)壓上升的表現(xiàn)，而血小板數(shù)為82X10^9/L與急性原發(fā)性血小板削減性紫癜不符，高度體質(zhì)不是該病，使接診醫(yī)生提高警惕，除賜予主動(dòng)的對(duì)癥治療，保證生命體征的維持，親密地視察病情變更，在病人出現(xiàn)頭痛癥狀，想到暴發(fā)性流腦剛好做神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦脊液檢查，終使病人得到剛好診斷和治療。很多疾病的表現(xiàn)都要經(jīng)過一個(gè)發(fā)生、發(fā)展最終充分暴露的過程，醫(yī)生的診斷