循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料

循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine)指的是臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢、以及必要的實驗和有關(guān)檢查資PICO模式在構(gòu)建一個具體的臨床問題時，可采用國際上常用的PICOP指特定的患病的(population/participants);I(intervention/exposure);C指對照組或另一種可用于比(comparator/control);O(outcome)。每個臨床問題均應(yīng)由PICO四部分構(gòu)成。證據(jù)系統(tǒng)即計算機決策支持系統(tǒng)（Computerizeddecisionsupportsystem,是指針對某自動聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息。2、Cochrane臨床對照試驗中心注冊庫（CochraneCentralRegisterofControlledTrials，CENTRAL)是隨機對照試驗和半隨機對照試驗的數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫由CochraneMEDLINE和EMBASE1.1.原始研究證據(jù)是指直接以人群（病人和/或健康人）為研究對象，對相關(guān)問題進(jìn)行研究所獲得的第一查、病例分析和病例報告等。2.二次研究證據(jù)是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)嚴(yán)格評價、整合處理、據(jù)。常見的研究方法有系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估等。3.內(nèi)部真實性是指研究結(jié)果及實際研究對象真實情況的符合程度，回答一個研究本身是否真實或有效。能正確反映研究人群或靶人群真實狀況的研究結(jié)果，稱之為具有內(nèi)部真實性。外部真實性是指研究結(jié)果及推論對象真實情況的符合程度，能夠推廣應(yīng)用到研究對象以外人群的研究結(jié)果，稱之為具有外部真實性。同行評審是指有同行評審的雜志上發(fā)表的文章均經(jīng)過了嚴(yán)格的評審過程，盡可能篩除有嚴(yán)重缺有缺陷的文章，以提高文章設(shè)計和統(tǒng)計分析方法的質(zhì)量。1.P值是在由檢驗假設(shè)所規(guī)定的總體中作隨機抽樣獲得等于及大于（或等于及小于）現(xiàn)有統(tǒng)通過及檢驗水準(zhǔn)α比較，可做出組間總體參數(shù)是否有差異的結(jié)論?？尚艆^(qū)間（confidenceinterval，CI）是按一定的概率去估計總體參數(shù)所在的范圍?？尚艆^(qū)間包括準(zhǔn)確度和精度兩種分類變量資料所謂分類變量（categoricalvariable），就是以個體為基本觀察單位，按照研究對象的某種屬性分為2類或者多個類別。數(shù)值變量資料所謂數(shù)值變量（numericalvariable）就是臨床研究中能被準(zhǔn)確測量的各種指標(biāo)，所測得數(shù)值是可以“度、量、衡”的，因此又稱之為計量資料或連續(xù)性變量資料。系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題（預(yù)后Meta-analysis），得出可靠的綜合結(jié)論。敏感性分析（sensitivity（固定效應(yīng)或隨機效應(yīng)模型（比值比或相對危險度結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強度。33．同質(zhì)性檢驗（homogeneitytest）P≤0.1，則表示有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。4.Meta-分析是將兩個或多個相似研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索1.循證醫(yī)學(xué)實踐的個體化原則臨床循證醫(yī)學(xué)實踐是要應(yīng)用證據(jù)來診治自己的病人，這就要針對病人的個性特點，有的放矢，方可達(dá)到循證醫(yī)學(xué)臨床實踐的目的，是執(zhí)行理論聯(lián)系實際的根本原則。臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis,是采用定量分析的方法在充分評價不同康復(fù)決策等。標(biāo)準(zhǔn)博弈法（Standard,理,:或是病人再健康生存t年概率為p),1-另一種選擇是某種慢性疾病狀態(tài)i,生存x年(x<后死亡。通過對比提問法，來確定p值。時間權(quán)衡法（TimeTrade-off)是直接對兩種不同的狀態(tài)作等量估計，讓病人在“好的健康狀態(tài)但活的時間短些”及“目前的疾病狀態(tài)但活的時間長些”間作出選擇，它的要點在于患者愿意出讓多少時間的壽命以換取更好的健康狀態(tài)。病因模型對病因因果關(guān)系的不同理解或側(cè)重，則有不同的病因模型。流行病學(xué)三角（epidemiologytriangle）該三角模型認(rèn)為疾病的發(fā)生要有病因（病原體）、機體（或宿主）疾病是否發(fā)生取決于這三要素協(xié)同作用的結(jié)果。三者之間保持平衡狀態(tài)，疾病就不會發(fā)（wheelmodel）此模型強調(diào)病因來自于宿主及環(huán)境兩方面。宿主處于環(huán)境包圍之中，類似輪狀。環(huán)境環(huán)”相應(yīng)地縮小些。病因網(wǎng)模型（webofcausation）因果效應(yīng)的強度（strengthofassociation）即病因試驗、隊列研究或回顧性的病例對照研究，反映RCT及隊列研究之因果效應(yīng)的系相應(yīng)對照各組的發(fā)病率及相對危險度、絕金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：臨床上對疾病診斷的依據(jù)是目前國際或國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)就稱為金標(biāo)準(zhǔn)。組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)（constructingdiagnostic果，才能夠做出診斷。例如風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷均是如此。敏感度(sensitivity,在金標(biāo)準(zhǔn)確定為"有病"的病例中，用診斷性試驗檢查為陽性病例（a）所占的比例。特異度(specificity,在金標(biāo)準(zhǔn)確定為"無病"的病例中，診斷性試驗檢查為陰性病例（d）所占的比。準(zhǔn)確度(accuracy,真陽性和真陰性病例的總和，在全部被檢病例數(shù)中所占的比例。陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,診斷性試驗檢測為陽性的病例中，真陽性所占的比例。診斷比值比（diagnosticodd即四格表中a、b、c、d交叉乘積的比值，該指標(biāo)較準(zhǔn)確度更為可靠。(positivelikelihoodratio,真陽性在真陽性在“有病”患者中的比例及假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗陽性時患病及不患病機會的比值，比值愈大則患病的概率愈大。＋LR=SEN÷(1－SPE)9.ROC曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve)：又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點的選擇。制圖時以敏感度（真陽性率）為縱坐標(biāo)，而以1－特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，將各點聯(lián)成曲線，即可繪成ROC曲線。隱匿性隨機分配（concealedrandomization）指研究人員在采用隨機化方法對研究對象進(jìn)行分組的時候，對隨機化方案的保密過程。單病例隨機對照試驗（anindividualrandomizedtrial,n-of-1指對單個患者進(jìn)行隨機對照試驗，多用于有多種藥物治療患者時，從中篩選出有確切療效的藥物。意向性治療分析（intentiontotreat即按最初隨機分配入組的全部病例，無論其是否接受或未接受確切的治療藥物，都納入進(jìn)行最后分析。沾染（contamination）是指在試驗過程中，對照組的患者接受了試驗組的防治措施，使得試驗組和對照組間的療效差異減小。干擾(co-intervention)是指在試驗過程中，試驗組或?qū)φ战M接受了類似試驗措施的其他處理，人為擴大或減小組間療效的真實差異。(relativeriskredaction,RRR)指試驗組及對照組比較，事件發(fā)生率下降的相對比。其值越大表示試驗組較對照組越好。公式絕對危險降低率（absoluteriskreduction,表示試驗組的事件率及對照組事件率的差值。差值越大，表示試驗組較對照組的效果越好。公式需治療多少病例數(shù)才獲得一例好結(jié)果（numberneedtotreat,公式公式9.(relativeriskincrease，RRI)指試驗組及對照組比較，不良事件發(fā)生率增高的相對比。公式10.(absoluteriskincrease，ARI)表示試驗組的不良事件率及對照組不良事件率的差值。公式11.(thenumberneededtoharm11.(thenumberneededtoharm，NNH)公式12.(patient`sexpectedeventrate,是指如果患者不予治療，其最終結(jié)局事件的發(fā)生率，可以用治療試驗中的安慰劑對照組的事件發(fā)生率表示，也可根據(jù)臨床積累的未治或缺乏特效治療觀察結(jié)果值作為PEER參考值。13.治療措施（或藥物）的利弊比（likelihoodhelpedvsharmed,是治療措施（或藥物）是治療措施（或藥物）的NNTNNH的各自倒數(shù)之比。計算公式1.藥物副作用（sideeffect）藥物副作用是指在正常劑量情況下出現(xiàn)及用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。副作用及正作用（治療所期望效應(yīng)）是相對的，其差異在于用藥目的不同。2.藥物不良事件（AdverseDrugEvent，ADE）藥物不良事件（ADE）是指臨床病人接受某種藥物干預(yù)后，所發(fā)生的某種及干預(yù)相反的不良反應(yīng)，而這種不良反應(yīng)是否就是該藥物所致，其因果關(guān)系尚待確定。3.藥物不良反應(yīng)（adversedrugreactions，ADR）WHO國際藥物監(jiān)測合作中心對藥物不良反應(yīng)（ADR）的定義，指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時，出現(xiàn)的有害的和及用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。4.ADR因果關(guān)系評價（causalityassessment）因果關(guān)系評價是對藥物使用過程中發(fā)生的不良事件進(jìn)行因果關(guān)系確認(rèn)的方法，是藥物安全性監(jiān)測管理中一項十分重要而復(fù)雜的步驟，國際上對ADR疾病預(yù)后是指病人患病后，從發(fā)病到最終結(jié)局（痊愈、病殘或死亡）率、生存率等等。疾病自然史（naturalhistory）的自然史包括四個時期(1biologiconse(2subclinicalstag(3)臨床期clinicalstag；(4結(jié)局outcom。臨床病程（clinical是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。臨床醫(yī)師可采取醫(yī)療干預(yù)措施來改變其病程。臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床路徑（clinicalpathway,的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。診斷試驗的評價原則（引自SackettDL,2000）診斷性試驗的真實性評價診斷試驗的評價原則（引自SackettDL,2000）診斷性試驗的真實性評價1.是否用盲法將診斷性試驗及參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）作過獨立的對比研究？2.該診斷性試驗是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V（spectrum）？3.診斷性試驗的檢測結(jié)果，是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？4.如將該試驗應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性？診斷性試驗的重要性評價缺鐵性貧血血清鐵蛋白＋(＜－是731(a)否270(b)100165)78(c)1500(d)1578(≥65)(≥65)合計80917702579SEN=731/809SEN=731/809=90.4%SPE=1500/1770=84.7%+LR=SEN/(1-SPE)＝5.9-LR=（1-SEN）/SPE=0.12陽性預(yù)測值+PV=a/(a+b)=731/1001=73%陰性預(yù)測值-PV=d/(c+d)=1500/1578=95%驗前概率=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%驗前比=驗前概率/（1-驗前概率）=0.45驗后比=驗前比似然比驗后概率=驗后比/（1+驗后比）能否將該既真實可靠又很重要的診斷性試驗證據(jù)應(yīng)用到我們的病人診斷上？1.該試驗是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測?2.我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率？3.檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理？缺鐵性貧血患者血清鐵蛋白分層檢驗結(jié)果診斷試驗結(jié)鐵蛋白果（mmol/L）陽性數(shù)診斷陽性%陽性數(shù)診斷陽性%似然比診斷影響力強陽性<1547459(474/809)201.1(20/1770)52肯定較強陽性15～3417522(175/809)794.5(79/1770)4.8高度懷疑中等35～648210(82/809)17110(171/1770)1疑似較弱陰性65～94303.7(30/809)1689.5(168/1770)0.39考慮排除強陰性95485.9(48/809)133275(1332/1770)0.08排除合計合計809100(809/809)1770100(1770/1770)診斷試驗-驗前概率及篩查試驗（一）診斷試驗-驗前概率證據(jù)中有關(guān)驗前概率是否真實可靠？診斷試驗對象是否能夠代表具有該臨床問題所有病譜的相關(guān)病人？最終診斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確可信？診斷過程是否自始至終保持充分一致？該真實可靠的驗前概率證據(jù)是否也是重要的？有關(guān)診斷及其概率是多少？有關(guān)疾病概率的估計精度如何？（二）診斷試驗-篩查及病例發(fā)現(xiàn)判斷一個篩查試驗是否利大于弊的基本原則是否有RCT干預(yù)方案中是否反映了早期診斷病人的治療意愿？不同病人以及不同篩查策略的利弊如何？基于目標(biāo)疾病的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度進(jìn)一步判斷這樣的篩查和努力是否值得？治療（單一研究）評價原則治療（單一研究）評價原則真實性評價1.患者是否被隨機分配到的試驗組？2.分配方案是否隱匿？3.試驗開始時組間是否基線可比？4.隨訪是否完整？隨訪時間是否足夠長？5.5.結(jié)果處理是否進(jìn)行了意向性分析？6.是否對研究對象、醫(yī)生和研究人員采用盲法治療？7.除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？重要性評價表他汀治療預(yù)防腦卒中5年追蹤效果組別

腦卒中事件率4.3%5.7%

RRR25%

ARR1.4%

NNT72（假設(shè)試驗組對照組

0.0043%0.0057%

25% 0.0014% 714291.1.治療性證據(jù)的效應(yīng)強度的大小如何？2.療效證據(jù)的精確度如何？實用性評價：上述真實、有重要價值的證據(jù)，能否可被應(yīng)用于自己的臨床實踐中呢？1.被評價的證據(jù)是否及病人情況不符而不能應(yīng)用？2.在我們的醫(yī)療環(huán)境里對擬采用的治療證據(jù)是否可行？3.從該治療性證據(jù)中，對患者的利、弊進(jìn)行估價。4.患者對于治療措施的價值取向及期望如何？對于有著顯著適用的亞組分析證據(jù)，如能符合下述條件者，則有著被采用價值：① 確有生物學(xué)和臨床依據(jù)者；① 確有生物學(xué)和臨床依據(jù)者；② 確有統(tǒng)計學(xué)顯著差異和臨床價值者；③ 亞組本身的研究假設(shè)是在研究前所設(shè)計，而不是在試驗中有意設(shè)計者；④ 僅屬該研究中有限的幾個亞組分析的證據(jù)之一者；（注意亞組不能設(shè)置過多）⑤ 該證據(jù)在另外的研究中可被證實者。⑤ 該證據(jù)在另外的研究中可被證實者。系統(tǒng)評價或Mata分析證據(jù)的評價原則真實性評價是否是基于隨機試驗的系統(tǒng)評價？是否對文獻(xiàn)的檢索過程有詳盡的描述？是否已對納入的原始研究逐一做了真實性（即研究質(zhì)量）的評價？匯總分析時采用原始病人數(shù)據(jù)還是集合數(shù)據(jù)？重要性評價：若系統(tǒng)評價是真實可靠的，其重要性如何？不同原始研究的結(jié)果是否一致？治療效應(yīng)量有多大？證據(jù)效應(yīng)量的精確度如何？OR-NNT轉(zhuǎn)換表（OR<1）病人預(yù)期事件OR值發(fā)生率(PEER)0.90.80.70.60.50.40.30.05209(a)1046952413429(b)0.101105436272118150.2061302014111080.30462214108750.4040191297640.5038181186540.7044201396540.90101(c)4627181294(d)(a)此處相對風(fēng)險減少(RRR)為10%(b)此處RRR為49%(c)此處RRR為1%(d)此處RRR為9%OR-NNT轉(zhuǎn)換表（OR>1）病人預(yù)期事件OR值發(fā)生率(PEER)1.11.251.51.7522.252.50.052128644302318160.10113462416131090.20642714108760.3050211187650.4044191086550.5042181086650.70512313109870.90121553325221918表中數(shù)字是不同PEER水平，OR對應(yīng)的NNT。此表適用于治療引起的正性效應(yīng)及副作用。系統(tǒng)綜述適用性：系統(tǒng)綜述適用性：我們的病人及研究中的病人是否存在很大的差別？該干預(yù)措施是否適于我們的醫(yī)療環(huán)境？治療對病人的潛在利益和損害有哪些？患者對治療結(jié)局和提供的治療方案的態(tài)度和期望如何？臨床決策分析評價原則臨床決策分析評價原則真實性評價：1.在決策分析時，包括了所有重要的決策方案及結(jié)局嗎？2.在確定事件概率時，是否全面收集和整合了有關(guān)的證據(jù)？3.效用值是從可信賴的來源取得的嗎？若該臨床決策分析證據(jù)是真實的，其重要性如何？1.是否決策方案結(jié)果對病人具有臨床重要性？2.結(jié)論是否隨著概率和效用值的敏感性改變而變得不可靠？該真實、重要的臨床決策評價結(jié)果是否適用于我們的病人？1.決策分析中事件概率的估計值符合我的病人的實際情況嗎？2.決策分析的效用值是否及實際病人對臨床結(jié)局的評價一致？衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究證據(jù)的評價原則衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究證據(jù)的評價原則真實性評價：1.是否進(jìn)行了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的全面評價？2.該評價目的是否明確，是否交代了從什么立場出發(fā)來進(jìn)行經(jīng)濟評價的？3.是否對相關(guān)的備選方案有較全面的描述，是否遺漏任何重要的備選方案？4.是否分析確定了所有你認(rèn)為的重要的相關(guān)的成本和效果？是否選擇了可信的測量方法計算這些成本和效果?5.針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學(xué)分析類型是否恰當(dāng)？該真實可靠的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的重要性如何？1.1.結(jié)果中的成本及健康獲益（包括單位）是否有臨床價值？2.結(jié)論是否隨著成本和結(jié)果的敏感性改變而變得不可靠？該真實、重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果是否適用于我們的病人？1.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中的成本是否適用于我們的醫(yī)療環(huán)境？2.在我們的醫(yī)療環(huán)境下治療效果能否重現(xiàn)？臨床實踐指南的評價原則真實性評價：指南是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新（過去12月內(nèi)）的有關(guān)證據(jù)？適用性評價：該指南能否適用主要是看有無以下4種障礙存在：病人和社區(qū)關(guān)于干預(yù)措施價值和后果的看法及信仰是否及指南相符？應(yīng)用指南的花費及精力和社區(qū)的資源是否不相匹配而成為應(yīng)用指南的困難？服？定性研究證據(jù)的評價原則該定性研究證據(jù)是否真實可靠？研究對象的選擇是否明確合理？該真實可靠的定性研究證據(jù)重要嗎？1.結(jié)果是否令人印象深刻？該真實重要的定性研究證據(jù)是否適用于我的病人？1.同樣的現(xiàn)象是否適用于我的病人？預(yù)后研究證據(jù)的評價原則真實性評價被納入患者的代表樣本，是否確定在臨床病程的一個共同起點？研究對象的追蹤觀測的時間是否長、追蹤是否完全？用作結(jié)果測試的標(biāo)準(zhǔn)是否采用了盲法？如果已明確不同亞組其預(yù)后不同，那么對于重要的預(yù)后因素以及對獨立的