發(fā)電機(jī)定子繞組冷卻水水質(zhì)嚴(yán)重超標(biāo)事故原因分析與處理報(bào)告

生產(chǎn)事故原因分析與處理報(bào)告編號(hào)：AQ-07-009部門安全保衛(wèi)處填報(bào)時(shí)間2007年7月30日?qǐng)?bào)告正文：1、事件（或故障設(shè)備）名稱：7月25日#1發(fā)電機(jī)定子繞組冷卻水水質(zhì)嚴(yán)重超標(biāo)2、事件（或設(shè)備故障）過程：2007年7月24日09：36，“＃1機(jī)定冷水離子交換器更換樹脂”工作票辦理開工。7月24日13：00至16：00，應(yīng)工作負(fù)責(zé)人要求運(yùn)行人員配合開啟除鹽水至離子交換器補(bǔ)水及離子交換器放水門對(duì)離子交換器進(jìn)行多次沖洗。因定冷水系統(tǒng)至離子交換器入口手動(dòng)門內(nèi)漏（已記缺，因系統(tǒng)運(yùn)行無法隔離進(jìn)行處理），沖洗后＃1定冷水箱水位由700mm降至545mm，24日當(dāng)天該工作未完，定冷水箱無法通過除鹽水進(jìn)行補(bǔ)水，而定冷水箱另一路水源（凝結(jié)水系統(tǒng)）水質(zhì)不符合要求（已氨化），24日當(dāng)天沒有對(duì)＃1機(jī)定冷水箱進(jìn)行補(bǔ)水。7月25日15：36，“＃1機(jī)定冷水離子交換器更換樹脂”工作票終結(jié)。15：50，一檢宋立杰受主值盧寅虎令通過除鹽水對(duì)＃1機(jī)定冷水箱進(jìn)行補(bǔ)水，投入補(bǔ)水后發(fā)現(xiàn)＃1機(jī)定冷水導(dǎo)電度高Ⅰ、Ⅱ值相繼報(bào)警，就地導(dǎo)電度表快速升至40us/cm，主值盧寅虎立即下令停止補(bǔ)水，并聯(lián)系化學(xué)劉承迎通知化驗(yàn)班化驗(yàn)＃1機(jī)定冷水質(zhì)。15：55“＃1發(fā)電機(jī)定子接地（諧波）保護(hù)動(dòng)作”報(bào)警。結(jié)合之前出現(xiàn)的發(fā)電機(jī)定冷水導(dǎo)電度高報(bào)警，判斷原因?yàn)槎ɡ渌|(zhì)不合格引起，意識(shí)到樹脂沒有沖洗直接投用，導(dǎo)致定冷水水質(zhì)急劇惡化。事件原因分析：當(dāng)值運(yùn)行人員未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，在定冷水系統(tǒng)補(bǔ)水時(shí)未聯(lián)系化驗(yàn)離子交換器出口水質(zhì)是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴(yán)重超標(biāo)的直接原因和主要原因；技術(shù)監(jiān)督不到位，維護(hù)人員未提示運(yùn)行人員進(jìn)行沖洗化驗(yàn)合格后補(bǔ)水也是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴(yán)重超標(biāo)的原因。事件處理措施與處理結(jié)果：化學(xué)專工魏勝利接到通知到現(xiàn)場(chǎng)就地檢測(cè)電導(dǎo)率高達(dá)50μs/cm，隨后化學(xué)環(huán)保主工陳國利到現(xiàn)場(chǎng)，立即安排集控值班員開啟高速混床至內(nèi)冷水箱旁路補(bǔ)水門及內(nèi)冷水箱放水門，保持內(nèi)冷水箱水位。17:33#1發(fā)電機(jī)定子接地諧波保護(hù)動(dòng)作信號(hào)恢復(fù)，18:18#1發(fā)電機(jī)定子水電導(dǎo)率高Ⅱ值恢復(fù)，18:49高Ⅰ值恢復(fù)，20:20投入#1機(jī)定冷水離子交換器進(jìn)行沖洗。暴露問題：1、此次事件當(dāng)值運(yùn)行人員未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，水箱補(bǔ)水前未聯(lián)系化驗(yàn)離子交換器出水水質(zhì)，在涉及多專業(yè)操作時(shí)聯(lián)系脫節(jié)、考慮不全面。2、當(dāng)值運(yùn)行人員對(duì)離子交換器投運(yùn)前要沖洗合格的認(rèn)識(shí)不足，不了解新樹脂投入運(yùn)行前必須要進(jìn)行充分沖洗合格。3、當(dāng)值運(yùn)行人員對(duì)定冷水電導(dǎo)率高對(duì)發(fā)電機(jī)造成的危害認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)定冷水電導(dǎo)率升至9.9μs/cm時(shí)，運(yùn)行未做出申請(qǐng)故障停機(jī)的匯報(bào)，未及時(shí)采取換水的措施，沒有及時(shí)進(jìn)行異常事件的分析。4、發(fā)電市場(chǎng)部對(duì)運(yùn)行人員的技能、規(guī)程培訓(xùn)力度不夠，對(duì)離子交換器樹脂更換的危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控沒有控制到位；部門在運(yùn)行管理的細(xì)節(jié)上監(jiān)管不嚴(yán)。5、定冷水系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在一定問題，在離子交換器有工作或故障需隔離時(shí)，無法通過除鹽水對(duì)定冷水箱進(jìn)行補(bǔ)水或換水操作（尤其更換新樹脂后的長時(shí)間沖洗），另一路補(bǔ)水（凝結(jié)水）水質(zhì)不能滿足定冷水箱正常運(yùn)行的補(bǔ)水。就地沒有流量表，無法控制正洗流量。6、技術(shù)監(jiān)督不到位，維護(hù)人員未按規(guī)范提示運(yùn)行人員進(jìn)行沖洗化驗(yàn)合格后補(bǔ)水。防范措施：加強(qiáng)運(yùn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，異常情況及時(shí)分析匯報(bào)。發(fā)電市場(chǎng)部負(fù)責(zé)離子交換器投運(yùn)前的沖洗；技術(shù)支持部做好現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、配合。3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員進(jìn)行涉及多專業(yè)操作的協(xié)調(diào)和全面考慮問題的能力；組織集控運(yùn)行人員對(duì)工作中涉及的各專業(yè)知識(shí)進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)。4、進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)行操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控工作；提高突發(fā)事件處理能力。5、技術(shù)支持部需做好技術(shù)支持，加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督。6、以EAM系統(tǒng)實(shí)施為契機(jī)，規(guī)范化管理，進(jìn)行類似工作時(shí)，工單策劃環(huán)節(jié)在危險(xiǎn)點(diǎn)分析一欄中填寫提示事項(xiàng)。7、生產(chǎn)口各部門都要認(rèn)真學(xué)習(xí)運(yùn)行規(guī)程、檢修規(guī)程和安全規(guī)程，提高技術(shù)水平和突發(fā)事件處理能力；各部門進(jìn)行修編各項(xiàng)規(guī)程、技術(shù)改造等工作，要征求相關(guān)部門建議，相互進(jìn)行技術(shù)交流，更好地完善各項(xiàng)工作。8、加強(qiáng)化學(xué)監(jiān)督管理，加強(qiáng)化學(xué)監(jiān)督工作信息宣傳。專業(yè)人員要加強(qiáng)汽水品質(zhì)的監(jiān)督及管理，監(jiān)督、化驗(yàn)、取樣一定要到位，生產(chǎn)口各部門要加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，了解汽水品質(zhì)參數(shù)發(fā)生異常時(shí)對(duì)設(shè)備系統(tǒng)造成的危害，促進(jìn)化學(xué)監(jiān)督工作扎實(shí)開展。結(jié)論：本次事件造成#1發(fā)電機(jī)定子繞組冷卻水水質(zhì)嚴(yán)重超標(biāo)。發(fā)電機(jī)定冷水導(dǎo)電度嚴(yán)重超標(biāo)會(huì)引起發(fā)電機(jī)泄露電流增大，內(nèi)冷水管內(nèi)壁閃絡(luò)；離子數(shù)量增加易引起內(nèi)冷水管內(nèi)壁結(jié)垢導(dǎo)致水流不暢阻塞，降低冷卻效果，可能導(dǎo)致線圈發(fā)熱，可能引起絕緣擊穿。依據(jù)我司《生產(chǎn)事故調(diào)查管理規(guī)定》，定性為設(shè)備二類障礙。發(fā)電市場(chǎng)部當(dāng)值運(yùn)行人員未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，在定冷水系統(tǒng)補(bǔ)水時(shí)未聯(lián)系化驗(yàn)離子交換器出口水質(zhì)是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴(yán)重超標(biāo)的直接原因和主要原因，負(fù)主要責(zé)任。3、技術(shù)支持部技術(shù)監(jiān)督不到位，維護(hù)人員未提示運(yùn)行人員進(jìn)行沖洗化驗(yàn)合格后補(bǔ)水也是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴(yán)重超標(biāo)的原因，技術(shù)支持部、維護(hù)單位負(fù)次要責(zé)任。處罰：依據(jù)“四不放過”原則，以查清事故原因、避免同類事故再次發(fā)生、保證安全生產(chǎn)為目的，根據(jù)公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》相關(guān)條款，建議考核如下：發(fā)電市場(chǎng)部考核主要責(zé)任人績效10分，次要責(zé)任