醫(yī)學(xué)功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血

2020/12/191定義簡(jiǎn)稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無(wú)器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血2020/12/192月經(jīng)情況臨床表現(xiàn)常見(jiàn)疾病月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)量過(guò)多，月經(jīng)期長(zhǎng)器質(zhì)性病變，有排卵月經(jīng)月經(jīng)過(guò)頻月經(jīng)周期短，為21天黃體功能不足，無(wú)排卵月經(jīng)月經(jīng)過(guò)少月經(jīng)量過(guò)少子宮內(nèi)膜病變，無(wú)排卵月經(jīng)，黃體功能不足月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)周期超過(guò)35天無(wú)排卵月經(jīng)，卵泡期過(guò)長(zhǎng)的月經(jīng)月經(jīng)不規(guī)則經(jīng)期紊亂，往往月經(jīng)量過(guò)多子宮器質(zhì)性疾病，功能失調(diào)性子宮出血月經(jīng)期長(zhǎng)經(jīng)期初為少量出血，數(shù)天后經(jīng)量正常，經(jīng)期末少量出血數(shù)天黃體功能不足圍排卵期出血圍排卵期少許出血數(shù)天卵泡發(fā)育不良？月經(jīng)失調(diào)的基本概念2020/12/193分類無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血排卵性月經(jīng)失調(diào)GO！2020/12/194卵巢不排卵下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血病理生理2020/12/195在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕軫SH呈持續(xù)低水平無(wú)促排卵性LH高峰形成不排卵青春期功血無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血2020/12/196在絕經(jīng)過(guò)渡期：卵巢功能不斷衰退

卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下

卵泡發(fā)育受阻不能排卵絕經(jīng)過(guò)渡期功血無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血2020/12/197低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無(wú)排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病機(jī)制2020/12/198組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血2020/12/1991、單純型增生2、復(fù)雜型增生3、不典型增生子宮內(nèi)膜增生癥1、增生期子宮內(nèi)膜2、萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜病理改變無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血2020/12/1910圖一子宮內(nèi)膜單純型增生2020/12/1911圖二子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生2020/12/1912圖三子宮內(nèi)膜不典型增生2020/12/1913黃體功能不足

子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

排卵性月經(jīng)失調(diào)分類2020/12/1914月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足2020/12/1915卵泡期FSH缺乏卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足發(fā)病機(jī)制排卵性月經(jīng)失調(diào)LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷2020/12/1916病理：

子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步排卵性月經(jīng)失調(diào)2020/12/1917有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落排卵性月經(jīng)失調(diào)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落2020/12/1918下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落排卵性月經(jīng)失調(diào)發(fā)病機(jī)制2020/12/1919病理:月經(jīng)期第5-6日仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜排卵性月經(jīng)失調(diào)2020/12/1920診斷1．病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間；出血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)；患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史；全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病。2020/12/19212．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變?cè)\斷2020/12/1922（1）子宮內(nèi)膜取樣；診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無(wú)效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查3．輔助檢查診斷2020/12/1923（2）盆腔B型超聲檢查；（3）宮腔鏡檢查；（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型；（5）激素測(cè)定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間

（第21日）測(cè)定：

1、血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵；

2、測(cè)定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺

功能以排除其他內(nèi)分泌疾病。診斷2020/12/1924（6）妊娠試驗(yàn)；（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌；（8）感染病原體檢測(cè)；（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解

貧血情況；（10）凝血功能測(cè)定。診斷2020/12/1925多見(jiàn)于青春期和更年期婦女。子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血婦科檢查子宮正常大小，出血時(shí)質(zhì)地較軟。基礎(chǔ)體溫呈單相型。診斷要點(diǎn)無(wú)排卵型功血(一)2020/12/1926診斷要點(diǎn)無(wú)排卵型功血(二)經(jīng)前或經(jīng)期刮宮子宮內(nèi)膜為增生期或增生過(guò)長(zhǎng)，無(wú)分泌期變化。激素測(cè)定：大多數(shù)雌激素偏高，孕酮缺乏。宮頸粘液與陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：若出血期，宮頸黏液有羊齒狀結(jié)晶提示該時(shí)為無(wú)排卵；陰道脫落細(xì)胞涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。凝血因素2020/12/1927多數(shù)發(fā)生于育齡期婦女，常有不孕或早期流產(chǎn)病史周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)婦科及B超檢查：子宮及雙側(cè)卵巢正常子宮內(nèi)膜病理檢查：月經(jīng)中期出血內(nèi)膜部分呈同步延遲的分泌不足，月經(jīng)第5-6天仍見(jiàn)分泌期改變有排卵型功血（一）診斷要點(diǎn)2020/12/1928診斷要點(diǎn)有排卵型功血（二）基礎(chǔ)體溫呈雙相型激素測(cè)定：孕激素偏低或正常宮頸粘液與陰道脫落細(xì)胞涂片檢查2020/12/1929鑒別診斷與妊娠有關(guān)的出血生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病

——如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等2020/12/1930一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息2020/12/1931藥物治療-功血的一線治療（一）無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血2020/12/1932

青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過(guò)渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，

防止子宮內(nèi)膜病變治療原則:2020/12/19331.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷2020/12/1934(1)孕激素:作用機(jī)制：

子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：

體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者2020/12/1935(1)孕激素:常用的為17-羥孕酮衍生物(甲羥孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睪酮衍生物(炔諾酮，雙醋炔諾酮等)?？蛇x用炔諾酮(婦康片)5～7.5mg口服，每6小時(shí)一次，一般用藥4次后出血量明顯減少或停止，改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續(xù)用到血止后20日左右停藥，停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。2020/12/1936(2)雌激素:適應(yīng)證：

用于急性大量出血者：大劑量間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量禁忌證：

存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者2020/12/1937(2)雌激素:多選用妊馬雌酮l.25～2.5mg，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1.25mg/d；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量每日1mg，血止后20天停藥。血止后2周開(kāi)始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，可用甲羥孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停藥。停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。

2020/12/1938(3）雄激素：

適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血,拮抗雌激素作用,大出血時(shí)雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過(guò)程，也不能使其迅速修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。

2020/12/1939(4)聯(lián)合用藥:青春期功血:人工周期；生育期無(wú)生育要求采用孕激素占優(yōu)勢(shì)的口服避孕藥，每日一片，共21日停藥。圍絕經(jīng)期功血:具體用三合激素(黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時(shí)一次，血止后遞減至每3日一次，共21日停藥。可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血.2020/12/1940(5)其他:

非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物:安絡(luò)血

止血敏氨基己酸

氨甲苯酸

氨甲環(huán)酸等2020/12/1941(6)診斷性刮宮術(shù)

適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血。既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前常規(guī)刮宮.2020/12/19422.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期.對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生.一般連續(xù)用藥3個(gè)周期

2020/12/19431）雌、孕激素序貫法通過(guò)模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d2020/12/19441）雌、孕激素序貫法己烯雌酚1mg/d或妊馬雌酮（結(jié)合型雌激素）0.625mg/d，于出血第5日起，每晚1次，連服20~22日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg/d肌注(或甲羥孕酮8-10mg/d口服)，兩藥同時(shí)用完，停藥后3-7日出血。于出血第5日重復(fù)用藥，一般連續(xù)使用3個(gè)周期。2020/12/19452）雌、孕激素聯(lián)合法適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法2020/12/19462）雌、孕激素聯(lián)合法可用復(fù)方炔諾酮片(口服避孕藥1號(hào))全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，連服20日，撤藥后出現(xiàn)出血，血量較少連用3個(gè)周期

2020/12/1947適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程3）后半周期療法101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d2020/12/19483.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵2020/12/19493.促排卵氯米芬(cc):適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日若排卵失敗，可重復(fù)用藥，劑量漸增至100mg/d內(nèi)源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素一般連用3個(gè)月，以免發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征

或引起多胎妊娠

2020/12/19503.促排卵絨促性素:

適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者

一般與其他促排卵藥聯(lián)用

B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育接近成熟時(shí)，大劑量肌內(nèi)注射絨促性素5000-10000U以誘發(fā)排卵

2020/12/19513.促排卵尿促性素:

出血干凈后每日肌注1-2支，直至卵泡發(fā)育成熟停用，加用HCG5000-l0000U肌注易并發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征，故僅用于對(duì)氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。

2020/12/19523.促排卵促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHα)：

先預(yù)治療8周再血脈沖治療或應(yīng)用HMG及HCG，可達(dá)到90％的排卵率

僅適用于對(duì)氯米芬療效不佳、要求生育者，可提高

排卵率和妊娠率，且卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率

較低2020/12/1953藥物治療（二）排卵性月經(jīng)失調(diào)2020/12/19541、黃體功能不足（1）促進(jìn)卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育氯米芬－－首選藥物

－與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH

－適用于黃體功能不足卵泡期過(guò)長(zhǎng)者。CC療效不

佳尤其不孕者考慮用HMG－HCG療法

2020/12/1955（2）黃體功能刺激療法基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCG2000～

3000U，