安慶市醫(yī)療保險慢性病病人健康檔案

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頁碼：1姓名： 性別： 出生年月： 手機號碼：基本 醫(yī)保號： 身份證號：況情 詳細(xì)住址： 區(qū) 社居委 幢 單元 慢性病病種： 您選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)：況藥品名稱 劑型 劑量 單價 年用藥量年用藥金額辦證前用藥情況合計填表須知：1、為了保證您的醫(yī)療需求，務(wù)必請您認(rèn)真、如實填寫本表，要求每項必填；2助；3、本表填好后請直接交給您選定的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保部門（醫(yī)保科），5（專家鑒定費及卡的制作費，由定點醫(yī)療機構(gòu)代收），A4、本市定點醫(yī)療機構(gòu)名單及慢性病病人補助待遇見背面的一覽表。安慶市定點醫(yī)療機構(gòu)一覽表醫(yī)院級別 序1234

名 稱安慶市立醫(yī)院安慶市第一人民醫(yī)院安慶市第二人民醫(yī)院安慶市第三人民醫(yī)院二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)大觀區(qū)一級（含社

安慶市中醫(yī)院安慶市精神病醫(yī)院海軍安慶醫(yī)院安慶市宜城醫(yī)院安慶市紡織醫(yī)院集賢街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（大觀區(qū)人民醫(yī)院）玉琳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（市三院）菱湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（市紡織醫(yī)院）德寬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（原臘樹園診所）菱湖新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心龍ft街道榮升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（協(xié)和醫(yī)院）龍ft街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宜城路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（工人醫(yī)院）華中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（月ft銅礦醫(yī)院）孝肅路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（市保健所）區(qū) 迎 4） 江定 區(qū) 5點 6醫(yī) 7療機 8構(gòu) 宜 1秀 2區(qū) 31開 2發(fā)區(qū) 34

人民街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（市六院）孝肅街道孝肅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)街道南水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（輪船公司醫(yī)務(wù)室新河街道新河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（渡江口腔門診部地質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站龍獅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站大龍ft鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（大龍ft鎮(zhèn)衛(wèi)生院）大橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（大橋衛(wèi)生院）同安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（方一龍診所）肖坑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（肖坑診所）菱北街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（市四院）光彩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（阜城診所）待遇標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）待遇標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）（%）城市困難人員社區(qū)定機構(gòu)二級及機構(gòu)500社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險基金年度最高支付限額一般病種60特大病種80一般病種特大病種一般病種特大病種20050702000 10萬030070906080安慶市醫(yī)療保險慢性病病人健康檔案（醫(yī)療消費情況）