醫(yī)學(xué)精品課件：20淋巴瘤

淋巴瘤

Lymphoma邵逸夫醫(yī)院血液科杜華平羅京淋巴瘤概念是一種起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤。淋巴組織遍布全身且與單核－吞噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位。淋巴瘤通常以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、扁桃體、皮膚、骨骼是易受累及的部位。淋巴瘤如累及血液和骨髓時(shí)可形成淋巴瘤白血病。每個(gè)患者的病變部位和范圍都不相同，其臨床表現(xiàn)具有多樣性。發(fā)病率:我國

A.男1.39/10萬,女0.84/10萬

B.城市高于農(nóng)村歐美男16.6/10萬,女11.2/10萬死亡率:1.5/10萬，占所有惡性腫瘤死亡數(shù)的第11-13位.好發(fā)年齡:20-40歲(50%)3m-82y流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制不清楚病毒學(xué)說

Epstein-Barr,EB

逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLVI/II

免疫功能

免疫缺陷器官移植（免疫抑制劑）自身免疫性疾?。⊿LE,RA,SS）遺傳HD與遺傳的關(guān)系較NHL更為密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,則其他同胞患本病的機(jī)會至少為無同樣家族史的5～9倍。細(xì)菌感染:胃幽門螺旋菌環(huán)境因素:殺蟲劑,農(nóng)藥,油漆,放射線藥物:苯妥英鈉,麻黃素等.分類霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）

B細(xì)胞淋巴瘤

T細(xì)胞淋巴瘤

HD/NHL構(gòu)成比

我國HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)國外HD25%-40%/NHL60%-75%霍奇金淋巴瘤2001年WHO分類經(jīng)典的HL（包括傳統(tǒng)的四種類型）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHL）霍奇金淋巴瘤

表霍奇金淋巴瘤組織學(xué)分型(1965年Rye會議)

里-斯細(xì)胞病理組織學(xué)特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1.淋巴細(xì)胞極少見,淋巴和組結(jié)節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴診斷時(shí)病變常局限為主型織細(xì)胞性變異型細(xì)胞預(yù)后好2.結(jié)節(jié)硬化明顯可見,呈腔隙交織的膠原纖維索,將浸潤細(xì)年輕發(fā)病,診斷時(shí)多

型型胞分割成明顯結(jié)節(jié)I/II期,預(yù)后較好3.混合細(xì)胞大量存在,較為典纖維化伴局限壞死,浸潤細(xì)胞有播散傾向,預(yù)后差型

型明顯多形性,伴血管增生和纖維化4.淋巴細(xì)胞數(shù)量不等,多形性主要為組織細(xì)胞浸潤,彌漫性多為老年,診斷時(shí)病耗竭型纖維化及壞死變已III/IV期,預(yù)后

極差NHL常用的分類方法

Rappaport分類NHL的國際工作分類(國際專家組,1982)NHL工作分類方案（成都，1985）淋巴組織腫瘤WHO分類（2001）淋巴組織腫瘤WHO分類（2008）非霍奇金淋巴瘤1966年Rappaport將NHL分為結(jié)節(jié)型(或?yàn)V泡型)和彌漫型兩大類.

我國,彌漫型95%,結(jié)節(jié)型5%.NHL的國際工作分類(國際專家組,1982)低度惡性

1.小淋巴細(xì)胞型

2.濾泡性小裂細(xì)胞型

3.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性

4.濾泡性大細(xì)胞型

5.彌漫性小裂細(xì)胞型

6.彌漫性大小細(xì)胞混合型

7.彌漫型大細(xì)胞型高度惡性

8.免疫母細(xì)胞型

9.淋巴母細(xì)胞型（曲折核與非曲折核）

10.小無裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分類及其它

國際分類未列入的淋巴瘤類型邊緣帶淋巴瘤（marginalzonelymphoma）

B細(xì)胞來源，屬惰性淋巴瘤范疇

黏膜相關(guān)淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）國際分類未列入的淋巴瘤類型外套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）周圍性T細(xì)胞淋巴瘤（peripheralT-cell…）血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小腸T細(xì)胞性淋巴瘤間變性大細(xì)胞型淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴組織腫瘤WHO分類（2001）B細(xì)胞腫瘤Ⅰ前體B細(xì)胞腫瘤

前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）Ⅱ成熟（周圍）B細(xì)胞腫瘤

T細(xì)胞腫瘤Ⅰ前體T細(xì)胞腫瘤

前體T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）

Ⅱ成熟（周圍）T細(xì)胞腫瘤B細(xì)胞腫瘤B慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)B細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL）淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，＋絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）多毛細(xì)胞白血?。℉CL）漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，＋單核細(xì)胞樣B細(xì)胞(MZL)濾泡性淋巴瘤（FL）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤T-細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血病（T-PLL）T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細(xì)胞白血病(ANKCL)成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL)腸病型T細(xì)胞淋巴瘤(ITCL)肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣真菌病/Sezary綜合癥(MF/SS)間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)T和裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型周圍T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型(PTCL-NOC)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL）T和裸細(xì)胞，原發(fā)系統(tǒng)型非霍奇金淋巴瘤WHO遵循以下分類原則1.形態(tài)學(xué)和免疫表型特點(diǎn)確定主要的分化細(xì)胞類型2.特殊病因?qū)W特點(diǎn)3.主要的原發(fā)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常4.特殊臨床特點(diǎn)WHO分類不再列出臨床分組，即不再分出：低度、中度和高度惡性；或不再分出：惰性、中度侵襲性，侵襲性和高度侵襲性。WHO不采用惡性淋巴瘤簡化分類，但在常見類型下用黑線劃出臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗、體重減輕等，其次皮膚瘙癢、乏力等淋巴結(jié)腫大:淺表淋巴結(jié)：頸部鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大，其次為腋窩、腹股溝等深部淋巴結(jié)：縱膈、腹膜后、口咽淋巴環(huán)、胃腸道、皮膚、骨髓等淋巴結(jié)外受累NHL發(fā)展迅速,易于播散；節(jié)外傾向HD年青人多見，獨(dú)立的結(jié)外表現(xiàn)較少輔助檢查血液和骨髓：多為非特異性；淋巴瘤侵犯骨髓一般為局灶性，重復(fù)或多部位檢查能提高陽性率?；顧z優(yōu)于抽吸。骨髓侵犯與否直接關(guān)系到ML的臨床分期，故骨髓檢查屬必做的分期檢查腫瘤細(xì)胞彌漫性侵犯骨髓和外周血，稱淋巴瘤白血病，約20%NHL患者在晚期并發(fā)ALL化驗(yàn)檢查：血清乳酸脫氫酶、血沉等輔助檢查影像學(xué)淺表：B超肺、縱膈、盆腔：B超、CT、MRI等胃腸道：胃鏡、腸鏡PET：可顯示殘留病灶，作為診斷、療效評估、隨訪重要手段輔助檢查剖腹探查術(shù)染色體檢查：可見染色體易位和染色體數(shù)目異常。基因診斷：免疫球蛋白重鏈（IgH）基因及T細(xì)胞受體基因（TCR）基因重排病理學(xué)檢查淋巴活檢

HD:里-斯細(xì)胞正常濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞;

鑒別診斷淋巴結(jié)核淋巴細(xì)胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤傳染性單核細(xì)胞增多癥慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明、縱隔、良性，16cm長期發(fā)熱性疾病其它以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能性，及早淋巴結(jié)活檢：無明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無效時(shí)；淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，總的趨向?yàn)檫M(jìn)展性；不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性，特別是伴有皮癢、多汗、消瘦、及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大。取淋巴結(jié)應(yīng)注意的事項(xiàng)：應(yīng)選擇增大較快的、質(zhì)地堅(jiān)韌豐滿、符合惡性淋巴瘤特點(diǎn)的，部位以頸部、鎖骨上操作中應(yīng)盡量避免擠壓取出后應(yīng)盡快固定必要時(shí)可由不同部位采取幾個(gè)臨床分期(AnnArbor會議,1970）

I期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官局限

II期橫膈同一側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)

III期膈上下都有淋巴結(jié)病變,可同時(shí)伴有脾累及,或淋巴結(jié)以外某一器官局限受累,加上膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累。

Ⅳ期一個(gè)或多個(gè)節(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如累及肝、骨髓，即使局限性也屬Ⅳ期。臨床分期分組每期又分A組和B組。

A為無癥狀；

B有癥狀①不明原因半年內(nèi)體重下降10％；②發(fā)熱38°C以上，連續(xù)3天以上；③盜汗E表示結(jié)外侵犯X表示巨塊型（>10cm)此分期法主要適用于HD，也可作為NHL分期之參考國際預(yù)后指數(shù)（IPI)Internationalprognosticindex年齡>60歲，分期為III期或IV期結(jié)外病變一處以上需要臥床或生活需要別人照顧血清LDH升高診斷可靠病史臨床特點(diǎn)（主要癥狀和體征）排除相關(guān)疾病病理活檢(免疫組化）分期分組例：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）IIIBIPI3分

治療淋巴瘤的治療，近年來取得了重大進(jìn)展，HD大部分都可治愈。NHL療效雖不如HD，但也有部分病例得以治愈治療方法一般治療和支持療法放射治療化學(xué)治療骨髓移植手術(shù)治療生物治療霍奇金淋巴瘤治療方法的選擇臨床分期主要療法

IAIIA擴(kuò)大照射:膈上用斗篷式，膈下用倒Y式IB,IIB,IIIA,IIIB,IV聯(lián)合化療＋局部照射霍奇金淋巴瘤化療MOPP方案

HN2（氮芥）4mg/m2IVd1、d8VCR（長春新堿）1-1.4mg/m2IVd1、d8PCB（甲基芐肼）100mg/m2/dPOd1-14PDN（強(qiáng)的松）40mg/m2/dPOd1-14

ABVD方案ABVD方案

ADM（阿霉素）

25mg/m2IVd1、d15BLM（博來霉素）10mg/m2IVd1、d15

VDS（長春花堿）6mg/m2IVd1、d15DTIC（達(dá)卡巴嗪）375mg/m2IVd1、d15非霍奇金淋巴瘤治療方案選擇NHL不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散并有較多結(jié)外侵犯，臨床分期的價(jià)值、擴(kuò)大照射的治療價(jià)值不如HD。NHL的多中心發(fā)生的傾向決定其治療策略以化療為主化療的療效主要取決于NHL病理組織類型。CHOP方案

CTX750mg/㎡，IV，d1

ADM50mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1

PDN60-100mg/㎡，po，d1～521天為一周期，一般用6個(gè)周期。R-CHOP方案Rituximab375mg/m2ivd1CTX750mg/㎡，IV，d1ADM50mg/㎡，IV，d1VCR1.4mg/㎡，IV，d1PDN

40mg/㎡，po，d1～521天1個(gè)周期

COP方案CTX600mg/㎡，IV，d1VCR1.4mg/㎡，IV，d1PDN40mg/㎡，po，d1~1421天為一周期（老年、體弱患者）MINE方案米托蒽醌8－10mg/m2d1IFO1.33g/m2d1-3Mesna1.33g/m2d1-3分4－5次VP1665mg/m2d1-321天一個(gè)周期ESHAP方案VP1640mg/m2ivgttd1-4甲強(qiáng)龍500mgivgttd1-4Ara-C2g/m2ivgttd5順鉑25mg/m2C.I.d1-421-28天一個(gè)周期BACOP方案BLM15mg/m2，IV，d1、d5ADM