幼兒后顱窩腫瘤治療策略(湖州會(huì)議)

嬰幼兒后顱窩腫瘤的治療策略

浙醫(yī)兒院神經(jīng)外科2020/12/191兒童腦腫瘤概況腫瘤發(fā)生率：占全部?jī)和瘣盒阅[瘤的20%，僅此于白血病，占第二位腫瘤類(lèi)型：膠質(zhì)瘤、松果體腫瘤、顱咽管瘤、畸胎瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤幕上與幕下比較：≤24m：幕下約60%，12~24m約74%2~16y：幕下約42%2020/12/192小腦腫瘤概況占兒童腦瘤的50%-60%病理上常見(jiàn)的：星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、其他（如血管母細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤）星形細(xì)胞瘤中以“毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤”最常見(jiàn)2020/12/1931周歲之內(nèi)的顱內(nèi)腫瘤約90%的新生兒腦腫瘤起源于神經(jīng)外胚層，畸胎瘤最常見(jiàn)。其他有星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢腫瘤、室管膜瘤、顱咽管瘤。其中后顱窩腫瘤約20%，包括髓母細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤最常見(jiàn)癥狀：嘔吐、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育停止或退化、巨顱、喂養(yǎng)困難、晚期可有癲癇2020/12/194典型腫瘤一毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤75%年齡≤20y本院約后顱窩腫瘤的1/4主要表現(xiàn)為囊性A型：微囊，軟膜沉積物，Rosenthal纖維，局灶為少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤B型：序貫周?chē)倜倒寤ńY(jié)，細(xì)胞密集，有絲分裂，鈣化2020/12/195治療策略盡可能的手術(shù)全切即使不能全切，也不對(duì)腫瘤放療，而是隨訪，如果復(fù)發(fā)則再次手術(shù)如果復(fù)發(fā)又難以切除或病理提示有惡變，則放射治療2020/12/196典型腫瘤二室管膜瘤常發(fā)生于第四腦室底部，60%-70%位于幕下兒童的多為間變性，可通過(guò)腦脊液播散種植年齡越小預(yù)后越差治療策略：全切除腫瘤（要求MRI無(wú)殘留），術(shù)后放療，小于三歲的不放了術(shù)后2周腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查2020/12/197放射治療常規(guī)：瘤床45~48Gy，復(fù)發(fā)另加15~20Gy調(diào)強(qiáng)：瘤床及周邊1cm59.4Gy脊髓：小劑量全脊髓30Gy3歲以下可化療；完全切除+放療預(yù)后：5年約41%文獻(xiàn)中的室管膜母細(xì)胞瘤：中位生存期12~24m，術(shù)后3年100%死亡2020/12/198實(shí)際應(yīng)用時(shí)對(duì)于間變性室管膜瘤或者不全切除：局部野放療50-60GY室管膜母細(xì)胞瘤或有中樞軸轉(zhuǎn)移者作全腦全脊髓放療，一般為全中樞軸30-36GY，對(duì)可見(jiàn)脊髓病變局部推量4-9GY。對(duì)腦內(nèi)原發(fā)部位或殘留病灶，推量至50-60GY.2020/12/199典型腫瘤三髓母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的兒童顱內(nèi)腫瘤，占后顱窩的30%-50%組織類(lèi)型：經(jīng)典型：細(xì)胞小，密度高，未分化，細(xì)胞質(zhì)少促纖維增生型：有“腎小球”樣的腫瘤細(xì)胞島。大細(xì)胞型：細(xì)胞大，圓，核多形，有絲分裂活動(dòng)高2020/12/1910治療策略盡可能的全切，腦干（面神經(jīng)丘附近）上腫瘤可適當(dāng)殘留放療：35~40Gy全腦全脊髓，轉(zhuǎn)移灶另加10-15Gy化療：EP即卡鉑或者順鉑加依托泊苷（VP16）VCP即環(huán)己亞硝脲，長(zhǎng)春新堿，潑尼松。2020/12/1911實(shí)際應(yīng)用方案＜3歲：可給予45Gy?！?歲：50-55Gy的照射。全腦全脊髓預(yù)防照射：低風(fēng)險(xiǎn)組30GY，接受化療的患者可適當(dāng)降低劑量到23.4GY。高風(fēng)險(xiǎn)組，特別是已有陽(yáng)性轉(zhuǎn)移灶的患者，全腦全脊髓照射的劑量不能低于36GY的標(biāo)準(zhǔn)劑量。2020/12/1912預(yù)后預(yù)后不良的：＜3y，病變播散，不能大體全切，組織學(xué)上有膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞分化，35~50%五年生存預(yù)后好的：術(shù)后MRI提示無(wú)殘留、CSF陰性、≥3y，75%五年生存2020/12/1913顯微手術(shù)方法術(shù)中頭架固定氣管插管全麻下，采用枕下后正中切口或旁正中切口。嚴(yán)重顱高壓的病例先行腦室腹腔分流。開(kāi)顱切開(kāi)硬膜，打開(kāi)腦池減壓，從小腦延髓裂暴露腫瘤。辨別腫瘤邊界，特別是和腦干粘連的情況。腫瘤與腦干粘連的部分，則盡量削薄腫瘤，不勉強(qiáng)追求鏡下全切，殘留常位于面神經(jīng)丘區(qū)域。2020/12/1914小腦腫瘤顯微切除的“兒童特色”頭架：18月齡以上的患兒可選用成人型顱骨釘、一周歲內(nèi)腫瘤切除后顱腔縮小頭部從顱骨釘滑脫，會(huì)劃傷頭皮顯微牽開(kāi)器：手術(shù)過(guò)程中需根據(jù)進(jìn)程調(diào)整牽拉方向，達(dá)到最小損傷最佳暴露。出血：人字縫和枕骨靜脈孔（電凝和填塞）、枕竇發(fā)達(dá)（“H”形硬膜切口）2020/12/1915顯微操作體會(huì)（一）從淺入深游離腫瘤，并分塊切除瘤周重要血管是小腦后下動(dòng)脈的第四腦室內(nèi)折返袢支。有時(shí)會(huì)緊貼腫瘤表面，似乎成為腫瘤包膜成分，需游離保護(hù)，可切斷一側(cè)。及時(shí)調(diào)節(jié)雙極電凝輸出功率，并反復(fù)滴水有效腦保護(hù)。2020/12/1916顯微操作體會(huì)（二）良好釋放腦脊液，有時(shí)可避免腦室分流引流手術(shù)。室管膜瘤會(huì)通過(guò)正中孔和側(cè)孔呈舌狀進(jìn)入椎管，無(wú)需打開(kāi)頸椎，可最后吸出壓迫頸髓的部分。術(shù)中靜脈性大出血，可先壓迫，再通過(guò)游離腫瘤和最終全切除腫瘤止血。盡量的全切除是良好預(yù)后的保證。特別是毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤2020/12/1917顯微操作體會(huì)（三）腫瘤全切后，硬腦膜和橋靜脈可能?chē)?yán)重出血，需穩(wěn)妥止血。硬腦膜由于枕竇切開(kāi)時(shí)的結(jié)扎，很難原位嚴(yán)密縫合，可用筋膜片或人工腦膜修補(bǔ)。骨瓣用可吸收顱骨鎖錨定。術(shù)后可能出現(xiàn)腦干損傷和小腦性緘默癥。前者會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷及面癱、誤咽表現(xiàn)。小腦性緘默癥出現(xiàn)越遲恢復(fù)就會(huì)越早。高度重視水電解質(zhì)平衡，可促進(jìn)恢復(fù)。2020/12/1918延髓小腦區(qū)解剖2020/12/19192020/12/19202020/12/19212020/12/19222020/12/19232020/12/19242020/12/19252020/12/19262020/12/1927毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤2020/12/19282020/12/19292020/12/19302020/12/19312020/12/1932室管膜瘤2020/12/19332020/12/19342020/12/1935髓母細(xì)胞瘤2020/12/19362020/12/19372020/12/1938放療方案設(shè)計(jì)及實(shí)施2020/12/19392020/12/1