循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件

循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件ContentsEBM簡介循證藥學(xué)的應(yīng)用詢證藥物遴選循證藥學(xué)的研究方法證據(jù)的獲取最新進(jìn)展2020/12/182EBM簡介2020/12/183EBM發(fā)展史1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國際著名內(nèi)科學(xué)家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。1999年，我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國第一部循證醫(yī)學(xué)專著。中國Cochrane中心于1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第13個參加國之一。13個參加國：英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國、美國、中國總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：2020/12/184EBM的提出

1972年英國流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

回應(yīng)：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點開始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)1992年，加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.2020/12/185循證藥學(xué)的定義狹義定義：是指臨床藥師通過系統(tǒng)地搜集文獻(xiàn)、評價藥物研究證據(jù)（文獻(xiàn)），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面的研究資料，評估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的臨床實踐方法和過程。

廣義定義：系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評價各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對患者實施的藥學(xué)服務(wù)。2020/12/186循證藥學(xué)的研究方法詢證藥學(xué)研究有兩個過程：（1）全面、系統(tǒng)且沒有偏倚地檢索有關(guān)文獻(xiàn)資料，并且用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法來處理、評價所得信息，從中剔除錯誤的內(nèi)容，獲得真實、可靠、適用的結(jié)果（2）所得結(jié)論適當(dāng)并準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床實踐。

Cochrane圖書館是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的資料庫。通過查,可免費獲Cochrane系統(tǒng)評價摘要。此外，循證醫(yī)學(xué)評述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系統(tǒng)評價和臨床試驗的來源。

2020/12/187循證藥學(xué)的應(yīng)用2020/12/188循證藥學(xué)的應(yīng)用指導(dǎo)、制定某些疾病治療方案某種方法對某一疾病的有效性評價對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果循證衛(wèi)生政策指導(dǎo)新藥研究、開發(fā)、臨床試驗藥物應(yīng)用評價藥物的遴選（基本藥物目錄、OTC目錄、新藥準(zhǔn)入等）。。。。。。新的應(yīng)用層出不群2020/12/189循證藥學(xué)的作用解決臨床難題促進(jìn)臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)高素質(zhì)人才提供促進(jìn)臨床藥學(xué)決策科學(xué)化與臨床藥學(xué)發(fā)展可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療、保障自身權(quán)益2020/12/1810舉例：某醫(yī)院引進(jìn)硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊2020/12/1811Step1現(xiàn)狀分析已有品種：硫酸氨基葡萄糖鈉鹽（維骨力），鹽酸氨基葡萄糖（葡立）該產(chǎn)品申請的主要理由是：鉀鹽對心血管具有保護(hù)作用，尤其適用于高血壓患者長期服用。該申請理由是否真正成立，展開循證藥物遴選過程。氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效已有較多文獻(xiàn)證實，氨基葡萄糖在美國作為保健品，很容易得到（如在超市）問題的關(guān)鍵是：鉀鹽和鈉鹽的區(qū)別，鉀鹽是否真正對高血壓有益。2020/12/1812Step2證明低鈉對治療高血壓有利高鈉飲食與高血壓成正相關(guān)。33項隨機對照試驗（共2609例）meta分析結(jié)果表明：低鉀攝入是發(fā)生高血壓的重要因素；增加鉀鹽攝入是預(yù)防和治療高血壓的有效措施，尤其對于那些不能低鈉飲食的人群。相關(guān)文獻(xiàn)：FJ

HeandGA

MacGregor.Effectoflonger-termmodestsaltreductiononbloodpressureCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2Whelton,P.K.

He,J.

Cutler,J.A.etal.Effectsoforalpotassiumonbloodpressure:meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JAMA,1997.277(20):1624-1632MuntzelM.DruekeT.Acomprehensivereviewofthesaltandbloodpressurerelationship.AmericanJournalofHypertension.5(4Pt1):1S-42S,19922020/12/1813Step3證明適量補鉀對高血壓有利共6項隨機對照試驗符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中對5項試驗進(jìn)行meta分析(n=483),結(jié)果表明：補鉀對于成人血壓具有降低的趨勢，但達(dá)不到統(tǒng)計學(xué)的意義，尚需設(shè)計更為更大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。適量的補鉀是安全的，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的ADR。相關(guān)文獻(xiàn)：DickinsonHO,NicolsonDJ,CampbellF,etal.Potassiumsupplementationforthemanagementofprimaryhypertensioninadults.

TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2020/12/1814Step4證明鉀鹽攝入沒有其他大的毒副作用動物試驗、流行病學(xué)調(diào)查、隨機對照試驗的結(jié)果均證實，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低鈉、高鉀飲食對于控制高血壓很有幫助適量補充鉀利于鈉的排泄。鉀的攝取不宜過量否則會造成鈉的流失與不足相關(guān)文獻(xiàn)：Cutler,JA.Theeffectsofreducingsodiumandincreasingpotassiumintakeforcontrolofhypertensionandimprovinghealth.[Review][36refs].Clinical&ExperimentalHypertension,1999,21(5-6):769-83.2020/12/1815Step5研究硫酸氨基葡萄糖的藥動學(xué)硫酸氨基葡萄糖分子量較小，為456.42，是天然氨基單糖氨基葡萄糖的硫酸鹽衍生物，氨基葡萄糖本身的分子量為179.17。口服90%被吸收，迅速彌散到血液，并分布到組織和器官，和血漿蛋白結(jié)合率少于10%，口服4h后，血藥濃度達(dá)到峰值。服藥1~8h后，在肝、腎、胃壁、小腸、腦、骨骼和關(guān)節(jié)軟骨等部位均可測出濃度遞增的硫酸氨基葡萄糖，24h后開始下降，其半衰期為18h，氨基葡萄糖經(jīng)肝臟代謝為較小的分子，最終成為二氧化碳、水和尿素，吸收的藥物約10%從糞便中排出，約20%~30%可出現(xiàn)于尿液中，近70%的氨基葡萄糖以CO2形式呼出，8%~10%保留在組織中。靜脈和肌肉的藥代動力學(xué)與口服相似。2020/12/1816Step6氨基葡萄糖鉀鹽、鈉鹽對體內(nèi)離子濃度的影響氨基葡萄糖的常規(guī)用量為0.5,Tid（以硫酸氨基葡萄糖計）如服用氨基葡萄糖鉀鹽則相當(dāng)于每日增加攝入鉀0.24g如服用氨基葡萄糖鈉鹽則相當(dāng)于每日增加攝入鈉0.15g從目前的證據(jù)來看：硫酸氨基葡萄糖鉀鹽較鈉鹽有優(yōu)勢。但是，作為單一鉀、鈉外來補充，其鉀鹽、鈉鹽因劑量很小，對心血管的影響不大。（鉀0.24/2g，鈉0.15/5g）綜上分析，該院決定引入硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊。2020/12/1817詢證藥物遴選2020/12/1818循證藥物遴選的意義

采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行藥物評價的結(jié)果，可以幫助：1.醫(yī)院新藥品種的錄用；2.招標(biāo)品種的選擇；3.國家基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；4.淘汰藥品品種的選擇；5避免藥害事件的發(fā)生，有效控制藥物質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)的新模式對于政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門制定政策法規(guī)具有重要指導(dǎo)與參考價值。離開循證藥學(xué)，很難制定出一個科學(xué)合理的基本藥物目錄。2020/12/1819循證藥物遴選的必要性

新藥系指我國未生產(chǎn)過的藥品，在我國已生產(chǎn)的藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新的適應(yīng)癥或制成新的復(fù)方制劑，亦按新藥管理。美國FDA的新藥申請，則不包括更改劑型等所謂“新藥”。近5年來我國真正意義上的新藥不到100種，真正的新分子實體更是鳳毛麟角，我國已經(jīng)被列入全球最大的“仿制藥”大國之一。如何選擇－藥物遴選的困惑！2020/12/1820例1默沙東公司主動撤回萬絡(luò)（羅非昔布）這一決定是根據(jù)一項最新的為期三年前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床實驗－AAPROVe（萬絡(luò)預(yù)防腺瘤性息肉研究）做出的。該研究旨在評估曾患結(jié)腸直腸腺瘤的病人萬絡(luò)25mg3年對結(jié)腸直腸息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防效果，有2586名病人參加。在該研究中，自用藥18月后，與安慰劑相比，服用萬絡(luò)的病人中發(fā)生確定的心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對危險性增加（3.6%和2.0%）。參考文獻(xiàn)：BresalierRS,SandlerRS,QuanH,etal,fortheAdenomatousPolypPreventiononVioxx(APPROVe)TrialInvestigators.Cardiovasculareventsassociatedwithrofecoxibinacolorectaladenomachemopreventiontrial.NEnglJMed2005;352:1092-102.2020/12/1821例2尼莫地平治療局灶性腦缺血研究結(jié)果表明:尼莫地平在梗死面積和腦水腫發(fā)生率上均較安慰劑高。動物實驗的系統(tǒng)評價結(jié)果提示：

臨床試驗在動物實驗已提示有不安全結(jié)果，并尚未結(jié)束之前被錯誤地提前啟動了。更令人震驚的是第一個臨床試驗啟動(1982年)和最后一個動物實驗結(jié)束(1997年)之間竟有15年的時間重疊尼莫地平治療腦缺血。參考文獻(xiàn)：HornJ,deHaanRJ,VermeulenM,etal.Nimodipineinanimalmodelexperimentsoffocalcerebralischemia:asystematicreview.Stroke.2001，32(10):2433-248.2020/12/1822藥物遴選的評價指標(biāo)

原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全性、ADR臨床療效生物等效性、藥動學(xué)等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥劑學(xué)指標(biāo)等安全第一療效再好的藥物如果缺乏安全的保障，等于零1上市前評價（臨床前、Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗）2上市后評價（ADR監(jiān)測等）2020/12/1823藥物遴選過程中證據(jù)的評價至關(guān)重要

證據(jù)的評價包括三個方面。真實性評價：是否為治療性RCTs的系統(tǒng)評價，凡為RCTs的SR真實性最佳；系統(tǒng)評價的方法是否交代清楚；是否納入了全部RCT；是否對每個RCT的真實性都作了嚴(yán)格評價；每個RCT是否具有同質(zhì)性；每個RCT的病人資料是否齊全并都作了分析。重要性評價：治療效果的重要程度如何？是否報道了合并后的RR或OR，以及NNT、NNH等指標(biāo)。治療效果的準(zhǔn)確程度如何，是否列出95%CI。實用性評價：治療性證據(jù)被采用的技術(shù)環(huán)境與條件，病人可接受性以及經(jīng)濟(jì)承擔(dān)的可行性如何。治療性證據(jù)如被采用，對患者的利弊比如何？是否達(dá)到利>弊的治療目的。是否適合國情？是否能滿足不同的需求？2020/12/1824循證藥學(xué)證據(jù)的分類來源重要性2020/12/1825證據(jù)金字塔2020/12/1826隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，藥物品種不斷增多，新藥的療效和安全性需要進(jìn)一步確認(rèn)；老藥是否被取代、淘汰或確定其新用途；藥物聯(lián)合應(yīng)用普遍存在，致使藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病頻繁發(fā)生；同類藥、不同生產(chǎn)廠家的藥物大量充斥醫(yī)藥市場，致使醫(yī)生在選用藥物時無所適從。作為藥師，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評價研究，遴選出市場上最佳的藥物，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本藥物目錄。完善新增和淘汰藥品的制度。使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。循證藥學(xué)藥物遴選的關(guān)鍵就是對藥物進(jìn)行科學(xué)合理的藥學(xué)評價。作為藥師，我們應(yīng)該怎么做？2020/12/1827總結(jié)藥物遴選的步驟：（1）查網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫、權(quán)威文獻(xiàn)的資料（2）評價安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、質(zhì)量指標(biāo)等（3）缺乏文獻(xiàn)者設(shè)計試驗，多方評價（4）進(jìn)行藥物評價藥物評價應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，就是要盡量找到有關(guān)該藥有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性的證據(jù)。如果收集的合格證據(jù)頗多，則在每個單個證據(jù)評價的基礎(chǔ)上綜合起來就可以做系統(tǒng)評價，以求得最佳證據(jù)。系統(tǒng)評價（systematicreview）也稱薈萃分析（meta-analysis）；目前，Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)的系統(tǒng)評價被公認(rèn)是循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)。2020/12/1828循證藥學(xué)的研究方法2020/12/1829常用方法1臨床療效－設(shè)計臨床試驗觀察臨床療效2生物等效性試驗－與原研藥物比較3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價4藥劑學(xué)評價5常用的分析方法：META分析系統(tǒng)評價2020/12/1830臨床療效－設(shè)計臨床試驗觀察臨床療效缺點：周期長、費用高在相似產(chǎn)品效果差距不大時，需大樣本量才能說明問題舉例：在《格列美脲和瑞格列奈聯(lián)用二甲雙胍治療二型糖尿病安全性有效性的評價》課題中，筆者調(diào)研了甘肅省三所三甲醫(yī)院的2000多份病例，對病人的治療治標(biāo)，比如糖化血紅蛋白、降糖指數(shù)、低血糖比例、肝腎損傷程度等。通過META分析最終得出格列美脲二甲雙胍二聯(lián)療法效果較好的結(jié)論。(蘭州大學(xué)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目2010年優(yōu)秀項目，負(fù)責(zé)人：黎陽）2020/12/1831生物等效性試驗-與原研藥物相比方法學(xué)和質(zhì)控嚴(yán)重影響結(jié)果的客觀性影響藥物療效的因素除了藥代動力學(xué)和生物利用度外，還有原藥物純度、雜質(zhì)含量（ADR）、輔料、制劑工藝等多方面因素。費用高國內(nèi)一年仿制近萬種藥物，但是沒有一只新藥質(zhì)量超過原研藥物，真正被臨床認(rèn)可的國產(chǎn)同類品種亦很少。2020/12/1832藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價將用藥的經(jīng)濟(jì)性和藥物的安全性、有效性放在等同的位置。以臨床療效評價為基礎(chǔ)，多為回顧性評價，缺乏說服力。發(fā)展方向：應(yīng)設(shè)計前瞻性隨機對照試驗實例：ACEI治療CHF不但療效肯定，更能節(jié)省醫(yī)療費用相關(guān)文獻(xiàn)：Flather,MarcusD;Yusuf,etal.Long-termACE-inhibitortherapyinpatientswithheartfailureorleft-ventriculardysfunction:asystematicoverviewofdatafromindividualpatients.

Lancet.355(9215):1575-1581.共三項大型試驗12763例患者納入分析，隨訪時間長達(dá)35月。2020/12/1833藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

控制藥品質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）法定標(biāo)準(zhǔn)（藥典、局頒標(biāo)準(zhǔn)、口岸檢驗標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制劑規(guī)范）－基本標(biāo)準(zhǔn)、動態(tài)發(fā)展、普遍適用性－裁決標(biāo)準(zhǔn)、最低標(biāo)準(zhǔn)（2）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－常高于法定標(biāo)準(zhǔn)，某些關(guān)鍵項目和方法不公開。其制定依據(jù)為國內(nèi)外現(xiàn)行藥典、同類產(chǎn)品的先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵨镔|(zhì)量先進(jìn)水平、用戶意見與需求、企業(yè)的生產(chǎn)能力與技術(shù)水平（3）研究用指標(biāo)－拉開差距的指標(biāo)2020/12/1834設(shè)計藥劑學(xué)評價的方法

參考藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合藥物的劑型結(jié)合藥物的生產(chǎn)工藝結(jié)合藥物的包裝結(jié)合臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)的問題臨床沒有客觀指標(biāo)來評價的問題制定質(zhì)量指標(biāo)比較不同品牌的產(chǎn)品選定藥劑學(xué)評價項目進(jìn)行評價，常見的有物理性狀、均勻度、有關(guān)物質(zhì)、粘度、吸附與釋出、輔料與賦形劑、組份含量、溶出度、微粒物質(zhì)、穩(wěn)定性、包裝、價格。2020/12/1835META分析的定義Meta分析是一種對多個具有相同研究目的且相互獨立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是一種對已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。Meta分析的目的：1增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能2定量估計研究效應(yīng)的平均水平3評價研究結(jié)果的不一致性4尋找新的假說和研究思路2020/12/1836META分析的基本知識Meta分析文獻(xiàn)要求：1彼此獨立2有可供匯總的統(tǒng)計指標(biāo)（均數(shù)，率，μ值）3研究問題和方法相同4再分析用統(tǒng)計指標(biāo)表達(dá)Meta分析的指征：需要作出一項緊急決定而又缺乏時間進(jìn)行一項新的試驗?zāi)壳皼]有能力開展大規(guī)模的臨床試驗有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究一般用于研究結(jié)果矛盾時2020/12/1837齊性檢驗異質(zhì)嚴(yán)重固定效應(yīng)模型隨機效應(yīng)

回歸模型混合效應(yīng)模型計算置信區(qū)間結(jié)論統(tǒng)計學(xué)描述確定目標(biāo)查找文獻(xiàn)META分析的原理和步驟2020/12/1838系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是以一個具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究證據(jù)，應(yīng)用嚴(yán)格、規(guī)范的評價文獻(xiàn)的方法，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)證據(jù)，進(jìn)行定性或定量的綜合分析，得出最佳的證據(jù)。系統(tǒng)評價是對某一具體問題制訂檢索策略、進(jìn)行全面、無偏倚的檢索，并對納入的各個獨立研究進(jìn)行綜合，對同質(zhì)性的各個研究證據(jù)進(jìn)行歸納，以得到對該問題的更加準(zhǔn)確、真實的結(jié)果。系統(tǒng)評價的原則、方法和程序有明確、嚴(yán)格的規(guī)定，所得結(jié)論的客觀性較強，偏倚較小。而系統(tǒng)評價既可以定性，也可以定量綜合分析。2020/12/1839系統(tǒng)評價的方法

提出要解決的問題；文獻(xiàn)檢索、篩選和質(zhì)量評價；提取數(shù)據(jù)資料；對各研究證據(jù)進(jìn)行綜合、評價，得出綜合的最佳證據(jù)系統(tǒng)評價應(yīng)用和更新。系統(tǒng)評價題目的確立系統(tǒng)評價的題目常是臨床上尚不確定的問題應(yīng)全面檢索有無針對同一問題的系統(tǒng)評價或Meta分析，避免重復(fù)工作。對系統(tǒng)評價的結(jié)果就其臨床適用性和意義、對干預(yù)措施的利弊進(jìn)行分析和總結(jié)。隨著更多的研究證據(jù)的出現(xiàn)以及對已有證據(jù)的修正，系統(tǒng)評價應(yīng)定期更新，以保證系統(tǒng)評價的質(zhì)量和參考價值。2020/12/1840應(yīng)用舉例：FRAX.I.S.研究速碧林?治療不穩(wěn)定心絞痛或非Q波心肌梗死的臨床受益2020/12/1841速碧林?至少與最佳的UFH治療效果相同96.9%病人在第6天無MI或死亡FRAX.I.S.短期：硬性終點－死亡或MIUFH速碧林?2020/12/1842速碧林?至少與最佳的UFH治療效果相同F(xiàn)RAX.I.S.短期：大出血99.3%的病人在第6天無出血UFH速碧林?2020/12/1843短期LMWH：總體趨勢優(yōu)于UFH，與其他單純的LMWH相比沒有明顯優(yōu)勢GurfinkeletalESSENCEFRAXIS合并結(jié)果0.1LMWH較好1.0UFH較好10硬性終點《死亡或MI》年齡FRICTIMI11BRRN＝1482N＝3171N＝34681.090.830.950.130.69-1.1295%CIN＝138N＝3192N＝121710.790.880.02-0.970.64-1.870.49-1.580.50-1.240.63-1.442020/12/1844FRAX.I.S.研究及其亞組分析*速碧林?在治療UA或NQWMI方面對特殊病人或不同治療模式病人的臨床益處2020/12/1845FRAX.I.S.：多變量分析高危病人用速碧林治療的臨床受益比沒有危險因素的 病人受益大。

但LMWH治療與最佳UFH方案相比，兩 者使病人臨床受益的大小是否相同，目前還沒有肯定 答案。發(fā)生并發(fā)癥的高危病人 OR p 年齡65-75 1.38 0.004年齡>75 1.81 0.0001靜息心絞痛 1.83 0.0001T波倒置 1.80 0.0001ST壓低 1.48 0.00022020/12/1846任何年齡的病人用速碧林?治療都可獲益<6565-75>75合計CochranQhet.p=0.66相對危險性0.60.81.01.21.4危險性12.7%19.7%25.6%14.7%19.2%24.9%LMWHUFH相對危險性，固定模型年齡LMWH較好UFH較好2020/12/1847不同的心絞痛類型用速碧林?治療均可獲益1.00.71.31.617.2%19.6%LMWHUFH12.0%11.9%26.2%20.3%相對危險性，固定模型只有靜息期心絞痛只有用力時心絞痛靜息和用力時均有心絞痛合計相對危險性CochranQhet.p=0.17心絞痛史危險性LMWH較好UFH較好2020/12/1848無論個體的危險因素如何使用速碧林?治療均可獲益相對危險性，固定模型1.00.71.31.61.92.2相對危險性CochranQhet.p=0.49LMWHUFH15.9%16.2%19.1%17.2%16.7%20.3%0.988,p=0.891個危險因素2個危險因素≥3個危險因素合計危險因素的數(shù)量危險性LMWH較好UFH較好2020/12/1849FRAX.I.S.亞組分析：國家間的差別國家間的差別：基線特征：性別,既往的冠心病史輔助藥物治療(ACE抑制劑,statins,等)心臟介入治療各種后果的總體發(fā)生率：頑固性心絞痛，復(fù)發(fā)性心絞痛，出血例如

法國(n=1.112) 東歐(n=1.396)高血壓 50.3% 62.9%血脂紊亂 50.9% 28.7%第6天用β受體阻滯劑

74.9% 67.3%第6天用ACE抑制劑

19.0% 44.8%2020/12/1850不同國家治療模式的差別

不影響速碧林?的安全性和療效

參加研究各國的數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，這說明：無論當(dāng)?shù)氐闹委熌Ｊ胶筒∪颂卣魅绾?，速碧?.1ml/10kgbid都是合理的治療方案。

2020/12/1851亞組分析的結(jié)論：

所有病人用速碧林?均可獲益這些結(jié)果表明，用速碧林?治療6天，對不穩(wěn)定型心絞痛的各亞組病人均具有穩(wěn)定可靠的保護(hù)作用，說 明對所有這些病人，無論他們的危險性水平如何，也無論當(dāng)?shù)氐闹委熈?xí)慣有什么不同，用速碧林?治療均可獲益。2020/12/1852速碧林?

符合現(xiàn)代治療UA和NQWMI的要求速碧林?短期治療可以預(yù)防96.9%不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死病人的MI和死亡。目前為止，還沒有其他LMWH對同樣病人的效果比速碧林?

更好。

(Eikelboometal,Lancet2000;355:1936-42)速碧林?

短期治療的99.3%的急性冠狀動脈綜合征病人無大出血。2020/12/1853FRAXIS研究是UA/NQWMI病人中進(jìn)行的唯一的LMWH(速碧林?) 與最有效UFH治療相比較的試驗(兩組的治療時間相同，并根據(jù)各中心和不同的試劑校正aPTT)。最終結(jié)論：速碧林?0.1ml/10kgbid是使用方便，安全有效的治療方案。具有相當(dāng)好的成本效益，是經(jīng)濟(jì)有效的治療選擇。2020/12/1854證據(jù)的獲取2020/12/1855分析提出的臨床問題選擇檢索檢索方式和數(shù)據(jù)庫制定檢索策略判斷評估檢索到的證據(jù)再次檢索循證藥學(xué)文獻(xiàn)檢索的步驟2020/12/1856證據(jù)資源選擇尋找文獻(xiàn)證據(jù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)資源已經(jīng)整理的文獻(xiàn)未經(jīng)整理的文獻(xiàn)1.CochraneLibrary2.EBMR3.UptoDate4.ClinicalEvidence5.ACPJ.club1.PubMed2.SinoMed2020/12/1857常用的循證藥學(xué)期刊

ACPJournalClubEBM(BritishMedicalJournal)BandolierJournalClubontheWeb

中國循證醫(yī)學(xué)雜志

2020/12/1858UpToDate創(chuàng)建于1992年，由美國Dr.BurtonD.Rose和Dr.JosephRush開發(fā)。其數(shù)據(jù)內(nèi)容覆蓋13個醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域的7400余個課題，每個課題之下尚劃分有更細(xì)的專業(yè)類別。UpToDate收錄了超過6000個的主題資源，全部皆由UpToDate的主編和超過3000位的醫(yī)師作者們執(zhí)筆所撰寫，由作者們?yōu)g覽的期刊加上專業(yè)、經(jīng)驗和意見而組成的。文獻(xiàn)中附有圖片，包括圖表、X光片、相片、影像檔等，及MEDLINE的引用文獻(xiàn)摘要。UpToDate2020/12/18592020/12/1860Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)國際非營利組織，成立于1993年宗旨通過廣泛的協(xié)作，以科學(xué)的方法制作、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，為臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供最佳的科學(xué)證據(jù)2020/12/1861CochranceLibraryCochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews,CDSR)收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)51個系統(tǒng)評價專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評價。CDSR包括兩種文檔：Cochrane系統(tǒng)評價全文庫（completedreviews）Cochrane研究方案（protocols）2020/12/1862CochranceLibraryCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrials)收錄由文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和其它出版來源所出版的臨床試驗文獻(xiàn)，每篇文獻(xiàn)包括篇名和來源，部份含摘要。CochraneMethodologyRegister(MethodsStudies)提供臨床試驗方法的文獻(xiàn)，信息來源包括期刊文獻(xiàn)、圖書和會議錄等；這些文獻(xiàn)來源包括MEDLINE數(shù)據(jù)庫和人工查找取得。2020/12/1863CochranceLibraryHealthTechnologyAssessmentDatabase(TechnologyAssessments)提供衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的評估，包括維護(hù)健康所需的預(yù)防、康復(fù)、注射疫苗、藥物、儀器、醫(yī)療與外科程序等。此數(shù)據(jù)庫的目的是在改善衛(wèi)生保健的質(zhì)量和成本效益。NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)性評估的文獻(xiàn)摘要；所謂經(jīng)濟(jì)性評估，是指成本效益、成本效能的分析，有關(guān)成本效益的信息較難被證明、鑒定和解說，NHSEED可協(xié)助決策者從全世界搜集系統(tǒng)性的經(jīng)濟(jì)性評估，并鑒定其質(zhì)量及優(yōu)缺點。2020/12/1864證據(jù)的檢索關(guān)鍵詞簡單檢索瀏覽檢索

檢索詞間默認(rèn)邏輯關(guān)系為AND。詞組加雙引號，系統(tǒng)將其作為特定短語檢索。支持AND、OR、NOT邏輯運算2020/12/1865OVID還包括三個循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，BestEvidence數(shù)據(jù)庫（提供1991年至今的ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫（收錄50余個專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述）療效評價文摘數(shù)據(jù)庫（收錄經(jīng)英國York大學(xué)國家衛(wèi)生服務(wù)部評價與傳播中心評價的系統(tǒng)綜述摘要）OVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是美國OVIDTechnologies公司的數(shù)據(jù)庫在線服務(wù)系統(tǒng)，有大量信息資源。其中：OVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)2020/12/1866證據(jù)的檢索2020/12/1867OVIDEBMReviews--EBMR數(shù)據(jù)庫收錄100多種著名循證醫(yī)學(xué)期刊的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息由四個重要數(shù)據(jù)庫組成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)EBMR數(shù)據(jù)庫2020/12/1868

可同時檢索Cochrane系統(tǒng)評價（CDSR）摘要，PubMed，NGC（臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫）、AHRQ（美國衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機構(gòu)的資料庫）、MerckManual等，并可針對病因、診斷、治療、預(yù)后等其中之一進(jìn)行檢索。SUMSEARCH2020/12/18692020/12/1870中國循證醫(yī)學(xué)中心（華西）于1996年7月正式在華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始籌建，1997年7月獲衛(wèi)生部認(rèn)可，1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個中心。中國循證醫(yī)學(xué)中心，是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員之一，其主要任務(wù)是：1）負(fù)責(zé)收集、翻譯本地區(qū)發(fā)表的和未發(fā)表的臨床試驗報告，建立中國循證醫(yī)學(xué)臨床試驗資料庫，并提交國際臨床試驗資料庫，為中國和世界各國提供中國的臨床研究信息。2）開展系統(tǒng)評價，并為撰寫系統(tǒng)評價的中國協(xié)作者提供支持和幫助，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)。3）培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)骨干，提供高質(zhì)量、全方位的骨干人才，推動循證醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展。4）翻譯循證醫(yī)學(xué)知識、宣傳循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想，使之成為一個衛(wèi)生技術(shù)評價、臨床研究及教育的中心。5)組織開展高質(zhì)量的隨機對照試驗及其他臨床研究并進(jìn)行相應(yīng)的方法學(xué)研究，提供培訓(xùn)咨詢、指導(dǎo)和服務(wù)，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高。2020/12/18712020/12/18722020/12/18732020/12/1874可檢索原始研究證據(jù)，也可檢索二次研究證據(jù)。ClinicalQueries模塊Limit功能直接以Cochrane為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索PUBMED2020/12/1875美國國立圖書館medline數(shù)據(jù)庫，是全球公認(rèn)的，最具權(quán)威性的數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫收集了全世界70多個國家40多個語種，4300多種生物醫(yī)學(xué)期刊的題錄。88%的資料用英文發(fā)表。1997年6月26日，美國國立圖書館開始利用Internet的web方式提供免費medline數(shù)據(jù)庫、Premedline以及最新MeSH等檢索服務(wù)，為全球的醫(yī)藥學(xué)工作者提供了極大的方便。PUBMED2020/12/18762020/12/1877二次證據(jù)原始證據(jù)2020/12/1878

其他資源TheCochraneLibrary循證醫(yī)學(xué)資源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)療效評價文摘庫

EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion臨床咨詢

實踐指南(PracticeGuideline)美國國立指南交換中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大臨床實踐指南CMAClinicalPracticeGuideline

實踐指南國際網(wǎng)絡(luò)

2020/12/1879最新進(jìn)展2020/12/1880循證藥學(xué)使人們對藥物重新認(rèn)識硝苯地平曾被廣泛用于高血壓，也推廣用于治療急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛和心衰。20世紀(jì)90年代中期，從RCT和meta分析中發(fā)現(xiàn)，與利尿劑和β阻滯劑相比，硝苯地平可有效降低血壓，但可能增加心肌梗死和死亡的危險，劑量越大，這種風(fēng)險的增加越明顯。使用硝苯地平治療心衰、心梗，以及單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛也是危險的。洋地黃類藥物，經(jīng)臨床觀察能有效提高心臟收縮力，明顯改善心衰癥狀，在心衰的治療中得到廣泛應(yīng)用。2020/12/1881EBL遴選

基本藥物定義為：能優(yōu)先滿足人們衛(wèi)生保健需求的藥物，是按照一定的遴選原則，經(jīng)過認(rèn)真篩選確定的、數(shù)量有限的藥物。我國對基本藥物的遴選原則是臨床必需、安全有效、價格合理、應(yīng)用方便、中西藥并重?；舅幬锸菑拇罅扛黝惻R床應(yīng)用藥物中，經(jīng)科學(xué)評價遴選出的能夠滿足人們重點衛(wèi)生保健需求，并在同類藥物中具有代表性的藥品?；舅幬锏腻噙x與調(diào)整是由多學(xué)科參與，對藥物進(jìn)行綜合評價的系統(tǒng)工程，評價過程中，要將藥物臨床前的研究與臨床研究，國內(nèi)研究與國外研究，上市前的評價與上市后的再評價，案頭資料與專家經(jīng)驗等各方面的工作充分結(jié)合。2020/12/1882我國EBL存在的主要問題

品種數(shù)量世界第一客觀原因：中西藥并重其他原因：藥物遴選制度不夠完善，缺乏合理的藥物評價方法。《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》并存，各自為政藥廠過多，競爭激烈，滿足不同需求分散藥物遴選的精力我國基本藥物的遴選已開始倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)理念。2020/12/1883循證藥物評價臨床研究隨機對照試驗查找證據(jù)評價證據(jù)利用證據(jù)系統(tǒng)評價和臨床研究文獻(xiàn)的檢索真實性重要性實用性生產(chǎn)證據(jù)利用證據(jù)隨機對照試驗的系統(tǒng)評價2020/12/1884中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005,5(1)：8EBL舉例2020/12/1885他汀類藥物的等效劑量（LDL-C降低25%）為：阿托伐他汀10mg/d，辛伐他汀20mg/d，普伐他汀40mg/d，洛伐他汀40mg/d，西立伐他汀0.3mg/d，氟伐他汀80mg/d2020/12/1886循證評價的結(jié)果：微?；侵Z貝特的國內(nèi)研究充分，多中心臨床試驗取的一致共識，其降脂作用明顯，且安全性較非諾貝特普通制劑有所提高，建議調(diào)入。而阿西莫司研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，證據(jù)級別較低，與同類藥物比較無優(yōu)勢，且價格較高，建議調(diào)出目錄調(diào)整的結(jié)果：微粒化非諾貝特調(diào)入，阿西莫司調(diào)出。2020/12/1887將循證醫(yī)學(xué)原理應(yīng)用于藥房管理建立藥劑科基礎(chǔ)管理原始流，設(shè)計了統(tǒng)一的原始記錄15項，作為原始資料和數(shù)據(jù)。采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法之一——合作分析H1的方法，對這些原始資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，分別找出共性和個性問