arb治療ckd患者的臨床探討課件

ACEI/ARB是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的抗高血壓藥之一2007ESH/ESC高血壓指南推薦JournalofHypertension2007,25:1751–1762ARB是降壓、降蛋白尿和靶器官保護的首選K/DOQI

CKD高血壓指南2004中國高血壓防治指南2011KDIGOCKD高血壓指南2012對于糖尿病腎病患者（無論有無高血壓），建議使用ARB和（或）ACEI對于非糖尿病腎病伴ACR≥200mg/g的患者（無論有無高血壓），建議使用ACEI或ARB控制血壓對于高血壓伴腎病患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，應首選ARB和（或）ACEI；如不能達標可加用長效鈣拮抗劑和利尿劑推薦糖尿病腎病患者或者蛋白尿水平≥30mg/g的CKD非糖尿病患者使用ACEI或ARBKidneyinterSuppl.2(5):337-414.2.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.對血壓正常伴蛋白尿的指南推薦血壓正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患者應使用ACEI或ARB血壓正常伴糖尿病和微量蛋白尿的患者應使用ACEI或ARBKDOQIclinicalPracticeguidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneydisease,AJKD2007,49(2,Suppl2)LavemanGD,etal.AJKD2001;38:1381-4氯沙坦100mg是降壓療效與腎保護的最佳使用劑量一項開放的，劑量應答研究，共納入10名曾結(jié)受RAS抑制劑腎保護治療的患者，平均尿蛋白≥2g/d。患者在6周的時間內(nèi)逐漸接受氯沙坦50mg，100mg，150mg以及50mg的治療，最后恢復無藥物治療。評估平均動脈壓和蛋白尿?qū)Σ煌瑒┝柯壬程沟膽?。氯沙?00mg更加有效降低蛋白尿汪年松等,臨床內(nèi)科雜志2006;23(11):728–730.P<0.05100mg降蛋白尿作用加倍氯沙坦100mg與氯沙坦50mg相比

更顯著降低蛋白尿HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.貝那普利常規(guī)劑量組(n=90)貝那普利倍增劑量組(n=90)氯沙坦常規(guī)劑量組(n=90)氯沙坦倍增劑量組(n=90)ROAD研究：尿蛋白排泄量變化的中位數(shù)蛋白尿的變化第1組vs

第3組P<0.05第2組vs第4組P<0.05

氯沙坦強效降低高血壓

合并糖尿病伴微量白蛋白尿患者的血壓p=0.001vs.基線Lozano

JV,etal.NephroDianTransplant.2001,16:85-89.氯沙坦100mg強效降低

慢性腎病伴高血壓患者血壓P<0.05vs.基線汪年松等,臨床內(nèi)科雜志2006;23(11):728–730.氯沙坦強效降低非糖尿病腎病患者血壓，

效果與氨氯地平相當ManuelPragaetal.,NephrolDialTransplant2003;18:1806–1813.氯沙坦±利尿劑(n=50)氨氯地平±利尿劑(n=47)048121620150146142138134130SBP(mmHg)治療組間P=NS9680DBP(mmHg)848892治療組間P=NS048121620氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿RENAAL研究結(jié)果顯示：氯沙坦顯著降低高血壓伴2型糖尿病患者的蛋白尿水平BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345(12):861–869.月平均改變（%）–60–40–2002040012243648安慰劑氯沙坦

蛋白尿下降35%P<0.001RENAAL研究亞洲人群亞組顯示：氯沙坦顯著降低亞洲糖尿病腎病患者的蛋白尿ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.

蛋白尿下降47%P=0.001氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿時間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020

蛋白尿較基線值的中位改變(%)安慰劑氯沙坦氯沙坦顯著降低非糖尿病腎病患者的蛋白尿一項在伴有蛋白尿的非糖尿病腎病患者中展開的為期3.7年的研究顯示：氯沙坦50/100mg顯著的降蛋白尿作用P<0.05P<0.05P<0.05HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;18:1889-1898.RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

體現(xiàn)于腎功能各個階段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)氯沙坦是經(jīng)大型臨床試驗證實

可顯著降低ESRD危險的ARBRENAAL研究結(jié)果顯示：氯沙坦顯著降低高血壓伴2型糖尿病患者ESRD的發(fā)生率BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345(12):861–869.安慰劑氯沙坦

風險降低28%p=0.002月ESRD發(fā)生率（%）0122436480102030安慰劑 762 715 610 347 42氯沙坦 751 714 625 375 690612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰劑+常規(guī)治療(n=135)科素亞+常規(guī)治療(n=117)ChanJCNetalDiabetesCare2004氯沙坦顯著降低ESRD危險

亞洲人群獲益更多風險降低

36%ESRD氯沙坦100mg是RENAAL研究中

最主要的研究劑量RENAAL研究中，氯沙坦每日治療劑量為50mg-100mg其中有71%的患者服用氯沙坦100mg11.BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.一項多中心、隨機雙盲、安慰劑對照研究，共納入1513名2型糖尿病腎病的患者，隨機接受氯沙坦50-100mg或安慰劑為基礎(chǔ)的治療，平均隨訪時間為3.4年。主要研究終點為血清肌酐倍增，ESRD或死亡。次要終點為心血管死亡，蛋白尿以及腎臟疾病的進展。總結(jié)我國CKD發(fā)生率高，發(fā)病隱匿，CKD進展可導致心血管事件的發(fā)生率顯著增加，因此CKD診治應擴展至整個內(nèi)科領(lǐng)域嚴格控制血壓和盡量將蛋白尿降至正常水平，可延緩CKD進展和降低心血管事件發(fā)生率氯沙坦降壓療效顯著，并能有效降低各種CKD患者的蛋白尿水平對于CKD患者，足量的ARB是降壓、降蛋白和心腎保護的最佳劑量ACEI/ARB在腎功能不全患者中的應用估算GFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測GFR頻率常規(guī)10～14天后復查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測每5～7天復查直至恢復至30%以內(nèi)

每5～7天復查直至恢復至15%以內(nèi)評估GFR下降原因不需不需需要需要出現(xiàn)GFR下降后的處理