bacteremiaandbloodculture菌血癥和血液培養(yǎng)課件

BacteremiaandBestPracticesinBloodCulture感染和臨床微生物科定義SIRS：全身反應具有以下兩個或多個癥狀：體溫>38.3oC，或<36oC心率>90/分鐘呼吸率>30/分鐘白細胞>12,000；<4000；或桿狀核白細胞>10%SEPSIS（敗血癥、膿毒癥）：感染＋SIRSSeveresepsis：sepsis＋器官功能損害Septicshock：低灌注表現(xiàn)SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSE(SIRS)

全身的炎性反應

INFECTION

SEPSIS感染敗血癥

SIRS

BACTEREMIA菌血癥TRAUMA外傷PANCREATITIS胰腺炎BURNS燒傷OTHER其它FUNGEMIA真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥OTHER其它BloodCulturestoDetectSepsis

血培養(yǎng)檢測敗血癥PositivityRates(%)陽性百分率Sepsis （敗血癥） 15-20SevereSepsis（嚴重敗血癥） 25-35SepticShock（敗血癥休克） 50–70Therefore,alsoneedtocultureotherrelevantsites(urine,sputum,wound,etc)同時還需要對其它相關(guān)部位進行培養(yǎng)檢測（尿液、痰、傷口等）定義菌血癥（BACTEREMIA）：血液中有細菌存在并可通過培養(yǎng)證實一過性間歇性持續(xù)性菌血癥的分類BSOP3715一過性菌血癥（transient）：持續(xù)僅數(shù)分鐘感染組織、粘膜表面‘、管定居的微生物[鉆牙、導尿、擠壓毛囊]、通過植入、手術(shù)進入多次一過性菌血癥（intermittent）未引流的腹腔膿腫肺炎球菌肺炎持續(xù)性菌血癥（Continuoys）感染性心內(nèi)膜炎化膿性凝血性脈管炎防御低下的嚴重感染菌血癥的來源

CUMITECH，ASM，NWTOP10CLINICALLY-SIGNIFICANTMICROORGANISMS

有臨床意義的前10位細菌

(1990-1993):CID1997TopTenBloodCultureIsolates(1996-1997)

前10位血培養(yǎng)分離的菌株（1996－1997）Cockerill,etal.,CID2004北京朝陽醫(yī)院前十位菌血癥（2000－2007）2000200120022003200420052006大腸19303727295439凝固酶陰性葡萄18163015232960金葡11976151420肺克31091351010腸球791416102028綠膿6793869不動417197715嗜麥芽14322415陰溝4033117念珠CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Proposed）指南2006年10月出版：M47-P只是協(xié)商后的推薦稿（consensusproposed）收集來自全球的評論和建議收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通過的試行指南2005-09-08出版：BSOP37Issue5INVESTIGATIONOFBLOODCULTURES

(FORORGANISMSOTHERTHANMYCOBACTERIUMSPESIES)參編單位：醫(yī)學微生物協(xié)會,臨床微生物協(xié)會蘇格蘭微生物協(xié)會,IBMS,Welsh微生物協(xié)會統(tǒng)一由衛(wèi)生防護署（HealthProtectionAgency）領(lǐng)導英國HPA的血培養(yǎng)的研究及操作程序OptimalRecoveryofOrganismsinBloodCulture

血培養(yǎng)的最佳檢出率SpecialReferencetoCLSIM47-P03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平Whatisthebesttimetodrawbloodcultures?

采集血培養(yǎng)的最佳時間？Answer:

Drawbloodculturesascloseaspossibletotheepisodeofchillsorfever.DoNOTdelay,asrecoveryofmicroorganismsdiminisheswithtimeafterthefeverspike.答案：采集血培養(yǎng)應盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。Howfarapartshouldthesetsbecollected?每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？Answer:1.Bloodculturesetsshouldbeobtainedwithin5minutesofeachother,sincethereticulendothelialsystemwillclearbothtransientandintermittentbacteremiaswithin15-30minutes (CLSIstatestheyshouldbeobtainedsimultaneously,oroverashorttimeframe)2.Insuspectedsubacuteinfectiveendocarditis,draw3bloodculturesetsspaced1hourapart (CLSIliststhisasanoptiontoconsider)答案：每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)NUMBEROFSETSWeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983Cockerill,CID2004Howmanybloodculturesetsshouldbedrawn?應該采集多少份血培養(yǎng)？Answer:

Atleast2andpreferably3bloodculturesetsshouldbedrawnoneachpatientperepisode. (CLSIstates2-3bloodculturesets) NEVERdrawonly1bloodculturesetduringtheinitialevaluationofasepticpatient. (CLSIemphasizesthispoint)Note:A“set”isdefinedbythenumberofindependentvenipunctures答案：每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺“HowmuchbloodshouldIdrawfromthepatient?”

患者應采集多少血液？EffectofVolume血液量的影響Overall/MayoAnswerA5-dayprotocolisadequatefordetectionofthemajorityofpositivebloodcultureswithBACTEC9240/9120/9050 (CLSIrecommendationis5-dayincubationforautomatedsystemsonly)Only0.3%ofclinically-significantpositivebloodcultureswerenotdetectedbyday5,ascomparedtoday7,andthereforea5-dayprotocolismorecost-effectivewithBACTECHuang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998Only0.5%ofsignificantpositiveswerenotdetectedbyday5;allisolatesfromendocarditispatientsweredetectedbyday5(Cockerill,etal.CID2004)BACTEC系列儀器對于絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測5天是足夠的（CLSI推薦全自動系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出。因此BACTEC設定5天為孵育周期是最為有效的Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998只有0.5%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出；5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出(Cockerill,etal.CID2004)血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評估可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求按菌譜評估48小時內(nèi)又收到第2套否？生長菌是同一菌？草綠色鏈球菌？評估內(nèi)容：陽性瓶數(shù)第2套結(jié)果病史白細胞數(shù)體溫影像學病理與醫(yī)生討論細菌室如何分析研究污染瓶沒收到是病原菌是同一菌不是沒生長收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444方法和操作步驟

導管相關(guān)性的血流感染的血培養(yǎng)CRBSI是醫(yī)院相關(guān)性最常見的原因美國每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%導管相關(guān)性菌血癥

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）導管種類：非隧道式長期放置導管、隧道式短期放置導管很難確診：缺少診斷標準局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌診斷依據(jù)：血、導管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（靜脈血:導管血＝1:10）有不同的陽性報警時間（2h）靜脈血A套導管血B套同一菌導管血菌量導管血時間早其它部位感染特征CRBSI1＋＋是無是2＋＋是＋120‘無是3＋＋＋120‘可能4＋＋是5倍無是5－＋＋定置菌6－重作－重作金葡菌、念珠菌定量培養(yǎng)加Maki法證明無是？方法和操作步驟

導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一方法和操作步驟

－CRBSI第2種方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對導管尖端進行培養(yǎng)（即查導管表面的定植菌引起的感染）

導管相關(guān)菌血癥

Maki’s半定量法：5cm導管尖培養(yǎng)菌落計數(shù)15CFU陽性方法和操作步驟

－CRBSI第2種方法結(jié)果解釋：*導管尖端MAKI法

血培養(yǎng)導管Maki法培養(yǎng)菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2套陽性＋需15是1或2套陽性－否金葡、念珠菌時不能否認2套陰性＋不論多少否導管定置菌2套陰性－否CRBSI診斷方法總結(jié)1997年文獻確認導管尖端的定量培養(yǎng)是最準確的，但需要拔管或更換導管，并需同時采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實當評估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時，大約75％－85％的導管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個經(jīng)外科手術(shù)植入的導管，也是對操作管理的一個挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導管本身的定植菌？還是導管外的其他污染源所致。方法和操作步驟

導管相關(guān)性的血流感染診斷評價第1種方法適于希望保留導管的病人第2種方法適于已決定要拔出導管的病人血培養(yǎng)的危急報告制度抽血培養(yǎng)－血培養(yǎng)報警（10-24hr）－陽性血培養(yǎng)涂片革蘭染色－24hr后初步藥敏－最終鑒定結(jié)果和藥敏血培養(yǎng)的危急報告制度對菌血癥的早期有效治療非常有幫助感染和臨床微生物科其他?？漆t(yī)生ClinicalCaseHistory

臨床病例舉例Case#1:A66yoBFpresentswithanFUOafterhavingreceivedantibioticsasoutpatientAdmitted&2BloodCulturesandaUrineCxareobtainedbeforeempiricantibioticswithAmpicillin-SulbactamarestartedBothbloodculturesarepositiveforEnterococcusfaecalisandUrineCx(-)PtsubsequentlydischargedonAugmentinforadditional5daysoftreatmentWhat’swrongwiththisscenario?1號病例：一名66歲發(fā)熱待查的患者，在門診接受抗菌藥物治療入院后，在接受氨芐西林/舒巴坦治療前，送檢2份血培養(yǎng)，1份尿培養(yǎng)兩份血培養(yǎng)均為陽性，鑒定為糞腸球菌，尿培養(yǎng)陰性患者改為奧格門丁治療5天有什么錯誤嗎？ClinicalImpactofCase#1

1號病例的臨床效果Good…thatbloodcultureswereobtained&withresinmediaAsthepositivebloodcultureresultshelpedestablishthediagnosisofendocarditis,whichwouldberequiredforappropriatelongtermtherapyBad….thatthediagnos