GOLD2011指南更新解析課件

GOLD2011指南更新解析GOLD指南:COPD管理的“風(fēng)向標(biāo)”GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議）始于1998年，在美國國立心肺和血液研究院、NIH和WHO的合作下，，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，于2001年首次發(fā)布COPD全球策略（指南）2003年至2010年，GOLD每年發(fā)布更新指南，2011年11月APSR會議上公布了最新版“新風(fēng)向”概述第1章（COPD背景）大幅縮減讀者可參看近年諸多優(yōu)秀的教科書，完整了解COPD的病理生理學(xué)信息第2章（COPD診斷和評估）：COPD的定義無重大變化，文字上有調(diào)整以利清晰COPD的評估根據(jù)患者的癥狀水平、未來急性加重發(fā)生危險、氣流受限程度和合并癥既往氣流受限作為COPD診斷的支持，而今需要據(jù)此作為COPD的可靠診斷“新風(fēng)向”概述（續(xù)）加入一個新的章節(jié)（第3章），即有關(guān)治療選擇：包括了藥物和非藥物性治療的描述性信息COPD的管理分3個章節(jié)呈現(xiàn)：穩(wěn)定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并發(fā)癥（第6章）：包括了COPD患者的合并癥以及具有合并癥的COPD患者的管理“新風(fēng)向”概述（續(xù)）第4章（穩(wěn)定期COPD的管理）推薦了針對COPD的藥物和非藥物治療。吸煙依舊被認(rèn)為是COPD最常見的危險因素，戒煙是防治COPD重要一環(huán)更多的數(shù)據(jù)顯示了其他危險因素的重要性，包括職業(yè)風(fēng)塵和化學(xué)品、室內(nèi)空氣污染（通風(fēng)不佳的室內(nèi)烹飪和加熱，尤其對于發(fā)展中國家的女性）“新風(fēng)向”概述（續(xù)）既往GOLD文件中僅根據(jù)氣流受限作出COPD管理的推薦越來越多的證據(jù)表明FEV1水平并不足以很好第描述疾病狀態(tài)本指南推薦的策略既考慮疾病影響（主要由疾病負(fù)擔(dān)和活動受限決定），也考慮疾病進展的未來風(fēng)險（特別是急性加重）第5章（COPD急性加重）重新定義了COPD急性加重第6章（COPD合并癥）聚焦心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染和代謝綜合征以及糖尿病COPD氣流受限背后的機制小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化；腔栓氣道阻力增加肺實質(zhì)毀損肺泡附著組織缺失組織彈性下降氣流受限考慮COPD診斷的主要因子患者超過40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：漸進性（隨時間而惡化）在活動時特征性惡化持續(xù)性慢性咳嗽：可間斷性的，也可無痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危險因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)性風(fēng)塵和化學(xué)物COPD的評估：更全面目的是判定疾病的嚴(yán)重程度，對當(dāng)下健康狀態(tài)和

未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做

出治療指導(dǎo)

由此COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：患者目前的癥狀水平肺功能下降程度急性加重的發(fā)生風(fēng)險合并癥的出現(xiàn)COPD的全面評估（1）：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評估（2）：氣流受限程度COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評估（2）：氣流受限程度在FEV1、癥狀和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量受損之間的相關(guān)性弱，因此需要結(jié)合癥狀評估COPD的全面評估（4）：合并癥COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查COPD的綜合全面評估首先按照mMRC或CAT量表評分區(qū)分左右欄-左：癥狀較少（mMRC0-1或CAT<10）-右：癥狀較多（mMRC

2或CAT10）其次根據(jù)患者急性加重風(fēng)險決定低危(下半）或高危（上半）-方法1：氣流受限的GOLD分級（GOLD1級和2級提示低危，GOLD3級和4級提示高危）-方法2：既往1年急性加重發(fā)生次數(shù)（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中兩種方法提示危險度不一）COPD的綜合全面評估：示例患者：CAT評分18分，F(xiàn)EV1占預(yù)測值的50%，過往12個月有3次急性加重發(fā)生-首先患者CAT10,應(yīng)該處于B組或D組-肺功能檢測雖然提示患者為GOLD2級（中度氣流受限），但是患者在過往1年發(fā)生3次急性加重，提示高危，因此患者處于D組COPD的綜合全面評估:主要依據(jù)高危急性加重患者趨向于屬于GOLD3或4級（重度或極重度氣流受限），且可從患者自身的既往史中可靠識別較高的急性加重發(fā)生率與FEV1較快下降和更嚴(yán)重的健康狀態(tài)相關(guān)CAT評分10與健康狀態(tài)受損高度相關(guān)COPD的治療選擇：要點

戒煙至關(guān)重要：藥物治療和尼古丁替換可靠增加長

期戒斷率合適的藥物治療能減少COPD癥狀，降低急性加重

的頻率和嚴(yán)重度，改善健康狀況和運動耐量迄今尚無藥物治療能緩解COPD患者肺功能長期下

降的趨勢每一種藥物治療方案需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán)

重度、急性加重危險、藥物的可獲得性以及患者的

治療反應(yīng)綜合考慮流感和肺炎疫苗應(yīng)給予每一位患者，尤其是老年患

者和疾病嚴(yán)重或合并心臟疾患的患者所有患者應(yīng)給予康復(fù)治療COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；降低患者未來健康惡化的風(fēng)險，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重需要臨床醫(yī)生注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)COPD穩(wěn)定期：藥物治療B組-低危，癥狀較多

GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC

2或CAT10B組患者癥狀多，但急性加重風(fēng)險較低長效支氣管擴張劑優(yōu)于短效支氣管擴張劑推薦：首選：LAMA或LABA（根據(jù)患者癥狀的緩解情況選擇）次選：LAMA+LABA(對于癥狀較重者)COPD穩(wěn)定期：藥物治療C組-高危，癥狀較少

GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10

C組患者癥狀少，但急性加重風(fēng)險高

推薦：首選：LAMA或LABA+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）次選：LAMA+LABA(兩種藥物均能減少急性加重風(fēng)險)COPD藥物：當(dāng)下的觀點無論抗膽堿能藥物或者2受體激動劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑（證據(jù)水平A）如果單一制劑未能改善癥狀，可以考慮短效或長效的抗膽堿能藥物和2受體激動劑的聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)水平B）基于療效和副作用，吸入性支氣管擴張劑優(yōu)于口服制劑（證據(jù)水平A）基于療效較差和副作用多，除非缺乏或患者無法支付其他長期治療用支氣管擴張劑，一般不推薦使用茶堿支氣管擴張劑COPD藥物：當(dāng)下的觀點尚無證據(jù)推薦在COPD患者中應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的短期治療性試驗以識別患者是否對吸入性糖皮質(zhì)性激素或其它藥物產(chǎn)生反應(yīng)在重度和極重度COPD患者，且急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴張劑不能有效控制，推薦長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)水平A）不推薦口服糖皮質(zhì)激素長期用于COPD患者（證據(jù)水平A）不推薦長期單一使用吸入性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)水平A）磷酸二酯酶抑制劑對伴支氣管炎的重度、極重度COPD患者，急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴張劑不能有效控制，能減少急性加重（證據(jù)水平A）糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶抑制劑COPD急性加重（AECOPD)

AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，而且是超出每日正常的變化，導(dǎo)致用藥方案的改變定義降低患者的生活質(zhì)量癥狀和肺功能的恢復(fù)延遲數(shù)周加劇了肺功能的下降速度與死亡增加有關(guān)，尤其是需要住院的患者加重社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重要性AECOPD：治療目標(biāo)和藥物盡量減小本次急性加重的危害，預(yù)防下次急性加重的發(fā)生治療目標(biāo)短效支氣管擴張劑（SAMA或SABA）急性加重時長效支氣管擴張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定茶堿僅適用短效支氣管擴張劑效果不佳時全身糖皮質(zhì)激素

抗生素主要藥物選擇AECOPD常常是可以預(yù)防的！戒煙、流感和肺炎疫苗、現(xiàn)有治療（包括吸入器的正確使用）知識掌握長效支氣管擴張劑（加或不加吸入性糖皮質(zhì)激素）或可能是磷酸二酯酶抑制劑，都是減少急性加重和住院次數(shù)的治療方案COPD和合并癥：新的關(guān)注點主要信息點COPD常常與其他疾病共存（合并癥），對預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響

一般而言，合并癥的存在并不影響COPD的治療；而合并癥的治療也可假設(shè)患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并癥，很可能是COPD最常見和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松和抑郁也是COPD主要的合并癥，常常漏診，并且與健康狀態(tài)及預(yù)后不佳相關(guān)肺癌在COPD患者中很多見，并已發(fā)現(xiàn)肺癌是輕度COPD患者死亡的最常見病因小結(jié)（1）更新的GOLD指南以患者為焦點，舍棄了僅依賴FEV1測定的氣道受限分級，強調(diào)急性加重風(fēng)險和COPD癥狀的評估，對COPD患者的需要結(jié)合肺功能檢測結(jié)果、癥狀嚴(yán)重度和急性加重病史進行全面評估A組：癥狀較少，急性加重風(fēng)險低B組：癥狀較多，急性加重風(fēng)險低C組：癥狀較少，急性加重風(fēng)險高D組：癥狀較多，急性加重風(fēng)險高小結(jié)（2）更新的GOLD指南推薦：LAMA應(yīng)用于每位需要維持治療的COPD患者（B組-D組的首選，A組的次選）LABA單一治療僅作為B組的維持治療LABA+ICS僅作為C組和D組的維持治療患者首選次選A組SAMA或SABA（必要時）LAMA或LABA或SAMA+SABAB組LAMA或LABALAMA+LABAC組LAMA或ICS/LABALAMA+LABAD組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑小結(jié)