《規(guī)范》山東2017年版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范解讀隗學玲副主任醫(yī)師

主要內(nèi)容健康管理的概念：健康管理源于20世紀60年代的美國保險業(yè)。健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，即對危險因素的“檢查監(jiān)測”（發(fā)現(xiàn)健康問題）到“評價”（認識健康問題）再到“干預(yù)”（解決健康問題）循環(huán)的不斷運行。其中干預(yù)是核心。它幫助、指導人們成功有效地把握與維護自身的健康。健康管理的概念服務(wù)內(nèi)容1.危險因素的檢查監(jiān)測（健康管理的基礎(chǔ)）—健康體檢目的收集服務(wù)對象軀體和心理、情感的詳細信息，發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題為下一步管理打好基礎(chǔ)。服務(wù)內(nèi)容體檢內(nèi)容：主觀資料：

癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀

態(tài)自評等情況客觀資料：

心理情感測量（認知功能、情感狀態(tài)、自理能力）

體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）

實驗室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）

影像學檢查（心電圖、腹部B超）服務(wù)內(nèi)容2.健康評估：評估是認識健康問題的性質(zhì)并確定其嚴重程度的環(huán)節(jié)，評估應(yīng)包括軀體、心理及社會全方位。它為確定健康干預(yù)目標和策略提供依據(jù)。服務(wù)內(nèi)容健康評估的內(nèi)容：（1）評估危險因素

可干預(yù)(生活方式、生活環(huán)境、知識基礎(chǔ)等后天因素)

不可干預(yù)(遺傳、年齡、性別、種族等)（2）評估現(xiàn)存疾病及嚴重程度（3）評估服務(wù)對象的依從性和健康素養(yǎng)基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容健康評估要求

（1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，（2）詳細：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險因素，（3）反饋：結(jié)果及時反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務(wù)需求，進一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)內(nèi)容4.健康干預(yù)（解決健康問題）健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是通過健康教育、健康促進、特定的健康管理項目等干預(yù)手段，達到鼓勵養(yǎng)成健康行為，減少危險因素，降低風險、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量，降低費用支出的目的。服務(wù)內(nèi)容老年人健康干預(yù)內(nèi)容：（1）危險因素控制：生活方式（三減、三健）（2）疾病控制：高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服務(wù)內(nèi)容危險因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達到少生病、晚生病、不生大病的健康管理

目標。

健康四大基石：合理飲食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡。

提高健康素養(yǎng)水平，提高依從性，改善居住環(huán)境和安全設(shè)施，防止跌倒和意外傷害。服務(wù)內(nèi)容健康干預(yù)指導要求：

全面：對發(fā)現(xiàn)的所有健康問題均要給予指導干預(yù)

具體：干預(yù)措施要具體可行，目標值要清楚

落實：切實執(zhí)行，落實到位

提高：不斷學習老年人健康管理知識，提高管理能力，提高健康管理質(zhì)量服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程1.開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。2.加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。3.每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。服務(wù)要求老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體