冠心病循環(huán)系統(tǒng)疾病課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease1心肌梗死Myocardialinfarction2貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科概念冠狀動(dòng)脈急性閉塞供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血缺氧導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死3貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科一、病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定血管腔急性閉塞5貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科一、病因和發(fā)病機(jī)制斑塊破潰出血血小板聚集血栓形成血管持續(xù)痙攣6貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科7貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科二、病理9貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠冠狀動(dòng)脈病變左冠脈前降支閉塞左心室前壁、心尖部下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠脈閉塞左心室膈面(右冠優(yōu)勢)、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)10貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠冠狀動(dòng)脈病變左冠脈回旋支閉塞左心室高側(cè)壁、膈面(左冠優(yōu)勢)、左心房、房室結(jié)左冠脈主干閉塞廣泛左心室11貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈡心肌病變透壁性MI——心內(nèi)膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陳舊性MI13貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科三、病理生理左心室收縮和舒張功能障礙取決于梗死部位、程度、范圍急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑14貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科泵衰竭——Killip分級Ⅰ級：無心衰，無啰音Ⅱ級：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ級：肺水腫，啰音>50%肺野Ⅳ級：心源性休克15貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒈胸痛多發(fā)生于清晨或上午多無明顯誘因部位和性質(zhì)與心絞痛相同程度較重，持續(xù)時(shí)間較長17貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感部分疼痛位于上腹部、下頜、頸部或背部18貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒈胸痛少數(shù)無疼痛可表現(xiàn)休克或急性左心衰多見于糖尿病或高齡患者19貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒊胃腸道癥狀可伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、胃腸道脹氣、呃逆與壞死物質(zhì)刺激迷走神經(jīng)和心排血量降低組織器官灌注不足等有關(guān)21貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒋心律失常75%-95%多發(fā)生在起病1-2天以24h內(nèi)最多見22貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒋心律失常室性心律失常最多其次房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯室上性心律失常較少23貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒍心力衰竭32%-48%多發(fā)生于發(fā)病最初幾天內(nèi)主要急性左心衰竭右心室梗死出現(xiàn)急性右心衰竭25貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈢體征⒈心臟體征心界不大或輕中度擴(kuò)大心率多數(shù)增快，少數(shù)減慢S1減弱，S3或S4奔馬律心包摩擦音心尖部粗糙收縮期雜音26貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠ECG⒈特征性改變STEMI①ST段弓背向上型抬高(損傷)②寬而深的病理性Q波(壞死)③T波倒置(缺血)29貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科30貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mVaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波對稱性倒置無病理性Q波無ST段抬高31貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科NSTEMI32貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科33貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒉動(dòng)態(tài)演變STEMI⑴超急期數(shù)小時(shí)內(nèi)可無明顯異常或出現(xiàn)T波高尖34貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科35貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科前壁AMI超急期36貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科37貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科38貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑵急性期數(shù)小時(shí)內(nèi)ST段弓背向上型抬高與直立T波形成單相曲線持續(xù)數(shù)日-2w39貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑵急性期數(shù)小時(shí)-2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波降低3-4d內(nèi)病理性Q波穩(wěn)定70%-80%永存40貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科41貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科42貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑶亞急性期數(shù)日-2w內(nèi)ST段逐漸回到基線同時(shí)T波逐漸倒置并不斷加深持續(xù)數(shù)周-數(shù)月多數(shù)恢復(fù)直立少數(shù)永存43貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科44貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科前壁AMI演變期45貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科46貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑷慢性期陳舊性心肌梗死病理性Q波冠狀T波47貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科48貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mV繼而T波對稱性倒置持續(xù)數(shù)日-數(shù)周1-6月內(nèi)恢復(fù)多數(shù)不出現(xiàn)病理性Q波49貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒊定位和定范圍V1-3前間壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁50貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科下壁AMI51貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科后壁AMI52貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科側(cè)壁AMI53貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科54貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科55貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科56貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科57貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈡血心肌壞死標(biāo)記物58貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科59貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈢常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失血沉增快C反應(yīng)蛋白(CRP)增高60貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈣超聲心動(dòng)圖了解室壁運(yùn)動(dòng)和左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)61貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈤放射性核素檢查⒈“熱點(diǎn)”心肌掃描或照相99mTc-焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體急性期62貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈤放射性核素檢查⒉“冷點(diǎn)”心肌掃描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI63貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈤放射性核素檢查⒊放射性核素血池造影99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞或白蛋白64貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈤放射性核素檢查⒋單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像(SPECT)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描(PET)觀察心肌代謝變化，判斷存活65貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科六、診斷與鑒別診斷66貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠診斷典型臨床表現(xiàn)——缺血性胸痛特征性心電圖改變及動(dòng)態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高及變化67貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科AMI診斷指南心肌壞死標(biāo)記物顯著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一項(xiàng)新出現(xiàn)病理性Q波ST-T動(dòng)態(tài)改變心肌缺血性胸痛癥狀PCI后68貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈡鑒別診斷⒈心絞痛⒉主動(dòng)脈夾層⒊急性肺動(dòng)脈栓塞⒋急腹癥⒌急性心包炎69貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科七、并發(fā)癥⒈乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，50%⒉心臟破裂，游離壁或室間隔，少見70貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科七、并發(fā)癥⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后綜合征，10%71貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科八、治療72貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科原則早發(fā)現(xiàn)早住院早治療盡快恢復(fù)心肌血液灌注挽救瀕死心肌30min內(nèi)開始溶栓90min內(nèi)開始PCI73貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科治療原則防止心肌梗死面積擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍及時(shí)處理并發(fā)癥防止心臟猝死保護(hù)和維持心臟功能74貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科75貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠監(jiān)護(hù)和一般治療⒈休息急性期臥床休息—體力與精神⒉吸氧間斷或持續(xù)吸氧76貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠監(jiān)護(hù)及一般治療⒊飲食少量多餐、容易消化、低脂低鈉⒋保持大便通暢77貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈠一般治療及監(jiān)護(hù)⒌CCU動(dòng)態(tài)監(jiān)測3-5d心電圖——心律、心率血壓呼吸——血氧飽和度必要時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測78貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈡抗血小板與抗凝常規(guī)應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用靜脈溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用79貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服腸溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，長期維持80貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒈抗血小板氯吡格雷首劑300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班81貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒉抗凝肝素低分子肝素連續(xù)應(yīng)用5-7d82貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈢解除疼痛迅速止痛，確切可靠哌替啶、嗎啡、可待因、罌粟鹼等硝酸甘油持續(xù)靜滴24-48h心肌再灌注83貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h內(nèi)，閉塞冠狀動(dòng)脈再通，心肌血液再灌注，瀕臨壞死心肌存活最積極有效治療措施⒈溶栓療法——30min內(nèi)開始84貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑴適應(yīng)癥持續(xù)胸痛半小時(shí)以上≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV年齡<75歲85貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑴適應(yīng)癥發(fā)病6-12h內(nèi)，愈早愈好發(fā)病12-24h，仍有持續(xù)胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌壞死標(biāo)記物結(jié)果86貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科避免死亡例/1000例次溶栓87貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑵禁忌癥①既往腦出血或1年內(nèi)腦梗塞②顱內(nèi)腫瘤③活動(dòng)性內(nèi)臟出血≤4W④可疑主動(dòng)脈夾層⑤血壓過高>180/110mmHg88貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑵禁忌癥⑥使用抗凝藥物或有出血傾向⑦創(chuàng)傷≤4W或心肺復(fù)蘇>10min⑧外科大手術(shù)≤3W⑨不宜壓迫部位大血管穿刺≤2w89貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑶常用溶栓藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)90貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑶常用溶栓藥物纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%91貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⑷再通判斷①直接判斷指征冠狀動(dòng)脈造影血流TIMIⅡ-Ⅲ92貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科②間接指征抬高ST段2h內(nèi)回降>50%胸痛2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如竇緩、AVB、非陣發(fā)性室速93貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科94貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科②間接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h內(nèi)出現(xiàn)血清CK酶峰值提前到16h內(nèi)出現(xiàn)95貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒉PCI急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注效果好具備條件醫(yī)院首選90min內(nèi)開始急診PCI96貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科97貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科98貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科99貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科100貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科101貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科102貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒊CABG急診主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)PCI失敗溶栓無效103貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈤抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活β受體阻滯劑、ACEI、ARB改善心室重塑減少并發(fā)癥防止再梗死降低死亡率104貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈥處理并發(fā)癥⒈消除心律失常及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常避免猝死不主張預(yù)防性使用抗心律失常藥物105貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒉控制休克補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物和血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂IABP輔助循環(huán)急診PCI或CABG106貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科107貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科⒊糾正心力衰竭嗎啡、血管擴(kuò)張劑硝普鈉與利尿劑為主24h內(nèi)禁用或慎用洋地黃類108貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈦改善心肌能量代謝1,6-二磷酸果糖曲美他嗪極化液(GIK)109貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈧右室梗死處理擴(kuò)張血容量為主24h內(nèi)可達(dá)3-6L不宜用利尿劑110貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈨NSTEMI處理抗血小板、抗凝為主急診PCI或急診CABG不宜溶栓治療再梗死率及遠(yuǎn)期病死率較高111貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科㈩恢復(fù)期處理癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)放射性核素顯像超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈造影必要時(shí)擇期PCI或CABG112貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科預(yù)防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，Bloodpress