小兒腹瀉課件

小兒腹瀉

InfantileDiarrhea

兒科：韓云娜2015.7.8。小兒腹瀉13993教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)了解：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷小兒腹瀉13993教學(xué)內(nèi)容一、概述二、病因三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、護(hù)理計(jì)劃小兒腹瀉13993概述定義小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征，重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一6個(gè)月～2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2小兒腹瀉13993分類按病因分感染性、非感染性按病程分急性：＜2周

遷延性：2周～2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀小兒腹瀉13993易感因素

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機(jī)體防御功能差1）嬰兒胃內(nèi)酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)

3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高

小兒腹瀉13993病因（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂抗生素相關(guān)性腹瀉

（二）非感染性腹瀉1.飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素小兒腹瀉13993病因（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染小兒腹瀉腸道內(nèi)感染小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原小兒夏季腹瀉以細(xì)菌感染多見，其中以致腹瀉大腸桿菌最多見小兒腹瀉13993病因

2.腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)可伴有腹瀉癥狀。3.腸道菌群失調(diào)

長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）。小兒腹瀉13993病因（二）非感染因素1.飲食因素食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷尤其乳糖酶

2.氣候因素腹部受涼致腸蠕動(dòng)增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多小兒腹瀉13993發(fā)病機(jī)制腹瀉常有多種機(jī)制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常

小兒腹瀉13993感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制

雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加一病毒性腸炎小兒腹瀉13993感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制二細(xì)菌性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

腸毒素性腸炎小兒腹瀉13993發(fā)病機(jī)制炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

侵襲性腸炎小兒腹瀉13993非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進(jìn)入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

飲食不當(dāng)引起腹瀉小兒腹瀉13993臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)無精神好，數(shù)日痊愈小兒腹瀉13993臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克胃腸道癥狀嘔吐腹瀉加重，大便量多，有

粘液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀小兒腹瀉13993臨床表現(xiàn)脫水程度吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度脫水性質(zhì)水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見脫水表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙脫水小兒腹瀉13993臨床表現(xiàn)小兒腹瀉13993臨床表現(xiàn)低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進(jìn)食少，鉀的攝入量少缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)低鉀癥狀表現(xiàn)精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等小兒腹瀉13993臨床表現(xiàn)低鈣血癥和低鎂血癥原因多見于活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂進(jìn)食少，使鈣、鎂吸收不良脫水和酸中毒糾正后血清鈣↓表現(xiàn)手足搐搦或驚厥應(yīng)用鈣劑無效時(shí)低鎂血癥小兒腹瀉13993（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

1.輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多，黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便，無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。

自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天小兒腹瀉139932.產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細(xì)胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天小兒腹瀉139933、侵襲性細(xì)菌性腸炎發(fā)?。喝昃砂l(fā)病癥狀：起病急高熱，可發(fā)生熱驚厥腹瀉頻繁，惡心，嘔吐、腹痛和里急后重，全身中毒和休克癥狀大便性狀：粘液狀帶膿血，有腥臭味鏡檢：大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)：可找到相應(yīng)致病菌小兒腹瀉139934、出血性大腸桿菌腸炎癥狀：腹痛大便性狀：黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水便，有特殊腥臭味大便鏡檢：大量紅細(xì)胞，一般無白細(xì)胞小兒腹瀉139935、抗生素誘發(fā)腸炎的臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性發(fā)病機(jī)制小兒腹瀉13993真菌性腸炎發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）小兒腹瀉13993（三）遷延性和慢性腹瀉持續(xù)腹瀉營養(yǎng)不良惡性循環(huán)小兒腹瀉13993（四）生理性腹瀉多見于出生6個(gè)月以內(nèi)，小兒虛胖，常伴濕疹。出生后不久即出現(xiàn)，但除大便次數(shù)增加外，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育正常。添加輔食后，大便即轉(zhuǎn)為正常。小兒腹瀉13993輔助檢查1、血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，多為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起嗜酸性粒細(xì)胞增多，多見寄生蟲感染或過敏性病變者小兒腹瀉13993輔助檢查2、大便常規(guī)無或偶見白細(xì)胞非侵襲菌或病毒感染較多的白細(xì)胞各種侵襲菌感染所致

小兒腹瀉13993五、輔助檢查3、血液生化檢查血鈉測(cè)定提示脫水性質(zhì)血鉀濃度反映身體內(nèi)缺鉀程度血?dú)夥治鲞M(jìn)一步了解體內(nèi)酸堿平衡程度和性質(zhì)。重癥患兒同時(shí)測(cè)血尿素氮，必要時(shí)查血鈣和血鎂。小兒腹瀉13993診斷及鑒別診斷1.臨床診斷發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀臨床診斷2.病情診斷有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3.病因診斷小兒腹瀉13993診斷及鑒別診斷1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者

（1）生理性腹瀉（2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病2.大便有較多的白細(xì)胞者

（1）細(xì)菌性痢疾（2）壞死性腸炎

小兒腹瀉13993治療要點(diǎn)

腹瀉治療原則為調(diào)整飲食，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；合理用藥，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生小兒腹瀉139933.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整微生態(tài)制劑雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑

腸黏膜保護(hù)劑蒙脫石粉（思密達(dá)）避免用止瀉劑

小兒腹瀉139934、預(yù)防并發(fā)癥遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情復(fù)雜，必須采取綜合治療措施應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題小兒腹瀉13993遷延性和慢性腹瀉治療1.病因治療2.營養(yǎng)治療調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑中醫(yī)治療小兒腹瀉13993護(hù)理計(jì)劃【護(hù)理診斷/問題】一、體液不足與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)三、體溫過高與腸道感染有關(guān)四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)五、知識(shí)缺乏患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)、衛(wèi)生知識(shí)及腹瀉患兒護(hù)理知識(shí)小兒腹瀉13993【預(yù)期目標(biāo)】1、患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常

2、患兒脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，體重恢復(fù)正常，尿量正常

3、患兒體溫逐漸恢復(fù)正常

4、患兒皮膚保持完整，無破損

5、家長能在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下正確護(hù)理患兒小兒腹瀉13993護(hù)理措施【護(hù)理措施】1、調(diào)整飲食

堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)，嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)（不禁水）母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及抗生素治療

2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、（1）口服補(bǔ)液適應(yīng)癥脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者液體種類口服補(bǔ)鹽液（ORS）補(bǔ)液方法輕度脫水50～80ml／kg，中度脫水80～100ml／kg8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足小兒腹瀉13993（2）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度原則先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣小兒腹瀉13993第一天補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg補(bǔ)液種類

根據(jù)脫水性質(zhì)確定累積損失量

等滲性脫水1/2張常用1︰1液、2︰3︰1液

低滲性脫水2/3張常用4︰3︰2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液

判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量，1/2張液體生理需要量1/5張液體，常用生理維持液小兒腹瀉13993補(bǔ)液速度根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴(kuò)容階段

適應(yīng)癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者補(bǔ)液種類：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

補(bǔ)液量：20ml/kg（總量＜300ml）速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入補(bǔ)液速度

補(bǔ)充累積損失量階段

不需要擴(kuò)容者從本階段開始補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量）的1/2液體選擇：取決于脫水性質(zhì)

速度：8~12小時(shí)內(nèi)滴完，約8~10ml/(kg·h)維持補(bǔ)液階段

補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量

補(bǔ)充量：

總量減累積損失量（約為總量的1/2）

液體選擇：

1/2~1/3張含鈉液速度：余下的12~16小時(shí)輸完，約為5ml/(kg·h)小兒腹瀉13993糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行處理重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另給堿性液糾正糾正低血鉀見尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過尿補(bǔ)鉀濃度：0.15～0.3%（<0.3%）靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于6~8小時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)間：4～6天禁忌：靜脈直推！小兒腹瀉13993糾正低血鈣和低血鎂出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5～10ml+葡萄糖液10～20ml，靜脈緩注補(bǔ)鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小時(shí)1次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。小兒腹瀉13993第二天補(bǔ)液量

補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量“丟多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3張液生理需要量60～80ml/kg，1/5張液12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量小兒腹瀉139933、控制感染嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，包括患兒排泄物、用物及標(biāo)本的處置，護(hù)理患兒前