醫(yī)院醫(yī)療設備購置申請表(采購單)_第1頁
醫(yī)院醫(yī)療設備購置申請表(采購單)_第2頁
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文檔簡介

醫(yī)院醫(yī)療設備購置申請表申報科室申報日期申請購置設備名稱數(shù)量論證品牌品牌規(guī)格型號基本配置預計市場價格123無法提供多個參考品牌的說明：設備購置可行性分析配置目的新購□已有需更新□已有類似需增加□使用性質(zhì)臨床□科研□科研和臨床□設備通用情況通用□專用□設備要求配套條件安裝地點及配套設施、設備情況設備使用人員培養(yǎng)情況直接經(jīng)濟效益分析設備收費項目可獨立收費□已知收費項目明細：不能收費□原因：是否需要耗材需要□耗材名稱和每人次耗材預估價：收入金額支出金額平均每例收費標準年耗材預計支出預計年診療人數(shù)預計年收入總額投資回收期分析：購置必要性、可行性、社會效益預測：主要技術(shù)參數(shù)、功能

用途、配置申報科室負責人簽字申請科室分管院長意見設備科意見設備分管院長意見填報說明：

1.此表用于5萬元以上及需要進行論證的醫(yī)療設備購置論證，由申請科室完整填寫，如表內(nèi)區(qū)域不夠填寫，請另加附頁。2.推薦品牌及相應規(guī)格型號必須有兩個或者兩個以上，若因特殊原因不能提供者，需作情況說明，否則視為無效申請。

3.申請科室負責人簽字，并經(jīng)申請科室分管院長審核同

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