放射性核素治療-12課件

放射性核素治療RadionuclideTherapy放射性核素治療內分泌疾病轉移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療內分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤手術：復發(fā)率低，并發(fā)癥多。費用貴。很少采用。內科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復發(fā)、過敏反應。131I：療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費用低；永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）調查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％

各種治療方法優(yōu)缺點：

甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。治療原理

甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。因此，只要131I劑量適當，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。

禁忌證妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能不全者

131I

治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結合捫診獲得甲狀腺重量病情較重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書治療方法

131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。

推薦劑量：

GD:111～370MBq(3～10mCi)

決定劑量時應注意的因素下列情況應增量：①甲狀腺較大和質地較硬者；②病程長、年齡大、長期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者；③甲狀腺吸131I率低、有效半衰期較短者；④第一療程效果不理想，第二療程應酌情加量。決定劑量時應注意的因素下列情況應減量：①病程短、未經抗甲狀腺藥物治療、年輕人、輕度甲亢、甲狀腺不大和術后復發(fā)的患者；②有效半衰期較長；③前一次131I治療后癥狀明顯改善，但未痊愈者。

碘[131I]化鈉口服溶液(簡稱131I)

應空腹口服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸收。給藥方法

輔助用藥和綜合治療

（1）與抗甲狀腺藥物綜合應用

（2）與β腎上腺素能受體阻斷

劑合用

（3）甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時使用糖皮質激素類藥

物；一旦甲狀腺激素水平

降至正常即予甲狀腺激素療效評價和隨訪

顯效時間

開始顯效時間：23周明顯顯效時間：23月，部分病人半年痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價的標準

患者胡某，女性，25歲，病史6年。

癥狀：典型高代謝癥群。

體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約

280g），輕度眼突，心率118

次/分，手震顫（+），Wt46kg

實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。

既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/min，手震顫（-），Wt53kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復正常。131I-TherapyofGraves’Disease患者胡某，女，51歲，病程5年。內科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320g。

T3T4TSH

131I治療后131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前

再次治療指征：

經第一次131I治療后，如無明顯療效或加重、好轉未痊愈，或有療效但又復發(fā)者。間隔36個月

再次治療劑量：

無明顯療效或加重者可增加劑量；有療效未愈者減少劑量重復治療治療反應及處理早期反應及處理：

2周內出現(xiàn)的反應為早期反應

1．全身反應：對癥治療2．局部反應：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與劑量成正相關；個體敏感性處理：嚴格掌握適應證，準確計算劑量及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內發(fā)生的甲低

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無關，且以每年2%

3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療其他問題

經過幾十年大量的病例觀察和深入研究已有定論:1.131I治療后不會引起甲狀腺癌或其他癌變.2.不會引起白血病、不育或其后妊娠發(fā)生畸形及導致遺傳性疾病的增高。3.對甲亢合并周期性麻痹、甲亢合并重癥肌無力、甲亢合并心臟病、甲亢合并糖尿病患者隨131I治療后病情得以控制.4.對因甲亢內分泌紊亂而不育的病人，經過131I治療后患者恢復其生育能力，經長期隨訪，其后代體格和智力發(fā)育良好。5.從輻射劑量的角度看，甲亢治療的劑量不足以引起造血、生殖系統(tǒng)和肝臟等放射性損害。病案13-1-1

男性，44歲?；技卓?年，用過甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、甲狀腺片、中藥等治療5年左右，停藥后2年復發(fā)，再用上述藥物治療外周血液中白細胞降至1.8x109/L。改用中藥治療無效，病情逐漸加重，粒細胞減少，腹瀉1日4~6次。營養(yǎng)不良，身高168cm，體重僅40kg。2003年2月5日入院后檢查：脈搏110次/分，眼球輕度突出。甲狀腺Ⅳ度彌漫性腫大，中等硬度，血管雜音明顯。心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線外lcm，心尖部Ⅲ級收縮期雜音；雙下肢水腫。甲狀腺激素測定：TT3>9.24nmol/L(參考值1.3~3.4nmol/L)，TT4>309nmol/L(參考值77.2~139nmoL/L)，TSH<0.002uIU/ml(參考值0.2~4.32uIU/ml)，TGA及TMA均陽性。病案13-1-1甲狀腺攝131I率3小時77.0%，6小時75.6%，24小時60.2%，有效半減期>3天。甲狀腺ECT顯像,重量186g。肝功檢查：丙氨酸轉氨酶(ALT)105U/L(參考值5~50U/L),谷草轉氨酶(AST)82U/L(參考值8~40U/L)，總膽紅素(TBIL)20.6μmol/L(參考值2.5~25μmol/L)，前白蛋白(PA)103mg/L(參考值200~400mg/L)；心電圖：竇性心動過速(120次/分)，左室肥厚勞損；外周血象：白細胞(WBC)2.6×109/L，中性粒細胞絕對值1.8×109/L,血小板(PLT)60×109/L。臨床診斷：Graves病；甲亢合并肝損害；粒細胞減少。病案13-1-2

男性34歲。2002年患GD，用過甲巰咪唑、甲狀腺片、中藥等治療2年左右，停藥后1年復發(fā)，改用PTU治療后外周血液中白細胞降至1.5x109/L；改用中藥治療無效，病情逐漸加重；極度消瘦、出現(xiàn)黃疸，尿黃，全血細胞減少，腹瀉1日10余次。身高170cm，體重僅38kg。2006年1月8日入院后檢查：眼球輕度突出，鞏膜、皮膚明顯黃染；甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟；脈搏102次/分，肝、脾肋下未觸及；雙下肢水腫。Hb7.8g/L，WBC2.8×109/L,PLT45×109/L。肝功檢查：丙氨酸轉氨酶(ALT)886U/L(參考值5~50U/L),谷草轉氨酶(AST)420U/L(參考值8~40U/L)，病案13-1-2總膽紅素(TBIL)108μmol/L(參考值2.5~25μmol/L)，直接膽紅素(DBIL)86μmol/L(參考值0.7~7.2μmol/L)，前白蛋白(PA)85mg/L(參考值200~400mg/L)；甲狀腺激素測定：TT38.5nmol/L(參考值1.3~3.4nmol/L)，TT4304nmol/L(參考值77.2~139nmoL/L)，TSH0.008uIU/ml(參考值0.2~4.32uIU/ml)，TGA及TMA均陰性。甲狀腺攝131I率3小時65%，6小時70%，24小時60.2%，有效半減期>3天。甲狀腺ECT顯像,重量45g。心電圖：竇性心動過速(103次/分)，外周血象：白細胞(WBC)2.5×109/L，中性粒細胞絕對值1.5×109/L,血小板(PLT)55×109/L。臨床診斷：Graves??；甲亢合并肝損害(藥物性肝炎)，粒細胞減少。病案13-1-3

男，43歲。甲亢病史3年伴雙眼球突出、畏光、流淚，異物感，灼痛，視物模糊，加重6個月。查雙上瞼腫脹，球結膜高度水腫外翻，部分突出于臉裂外，雙眼下方角膜潰瘍。眼球基本固定．突眼度24——23mm，甲狀腺Ⅱ。腫大，心率98次／分，律齊，心音亢進；雙手細震顫、雙脛前象皮樣粘液性水腫。甲狀腺激素測定：TT37．5nmol/L(參考值1.3~3.4nmol/L)，TT4298nmol/L(參考值77.2~139nmoL/L)，TSH0.003uIU/ml(參考值0.2~4.32uIU/ml)，TGA及TMA均陽性。甲狀腺攝131I率3小時75%，6小時80%，24小時68%，有效半減期>3天。甲狀腺ECT顯像,重量40g。診斷：(1)甲亢伴重度浸潤性突眼；(2)暴露性角膜潰瘍；(3)雙脛前粘液性水腫。問題:對上述三位患者如何給出核醫(yī)學治療方案，預期治療效果如何？案例13-1-1治療：人院后給予低碘飲食，β-受體阻滯劑，控制心率，同時給予升粒細胞藥物、保肝等支持治療。2003年2月15日按甲狀腺估重150g，每克甲狀腺給131I2.7MBq(100μmCi)，1次口服131I370MBq(10mCi)治療。3個月后門診復查，脈搏84次/分，甲狀腺縮小至Ⅰ度腫大，體重由45kg增至56kg。治療后6~16個月復查，甲亢癥狀明顯緩解，各項輔助檢查指標，包括心電圖、甲狀腺ECT顯像等均恢復正常。13-1-1圖(1)

131I治療前，甲狀腺呈Ⅳ度腫大，ECT顯像測重205g。

13-1-1圖(2)131I治療后16個月，甲狀腺不大，ECT顯像測重36g。案例13-1-2治療：人院后給予低碘飲食，β~受體阻滯劑，控制心率，同時給予升粒細胞藥物、能量合劑、保肝利膽藥及多種維生素等作支持治療。2006年2月按甲狀腺估重40g，每克甲狀腺給131I2.7MBq(100μmCi)，1次口服131I185MBq(5.0mCi)治療。2~5個月后門診?？茝筒?，鞏膜、皮膚明顯黃染消褪，脈搏78次/分，甲狀腺縮小至Ⅰ度大，體重由38kg增至50kg，治療后6~16個月復查，甲亢甲亢癥狀明顯緩解，各項輔助檢查指標均恢復正常。13-1-2圖（1）甲亢合并肝損害、鞏膜、皮膚黃染（131I治療前）13-1-2圖（2）131I治療后，甲亢控制、肝功恢復、鞏膜、皮膚黃染消褪案例13-1-3經抗甲狀腺藥物治療和“云克”治療6個療程后，甲亢緩解，畏光、流淚，異物感，灼痛，視物模糊癥狀基本消失；查心率72次／分，突眼度19——17mm，僅右眼球突出，向右視輕明顯受限。T3、T4、TSH正常．脛前粘液性水腫無明顯變化。13-1-3圖（2）“云克”治療后，眼癥明顯改善，僅右眼球突出，向右視輕明顯受限、。13-1-3圖（1）“云克”治療前，雙上瞼腫脹，球結膜高度水腫外翻，部分突出于臉裂外，雙眼131I治療自主功能性甲狀腺結節(jié)

(131I-TreatmentofAutonomousFunctionalThyroidNodular)

自主功能性甲狀腺結節(jié)，又稱自主功能性甲狀腺腺瘤(toxicthyroidadenoma，Plum-mer)，多為單個，少數(shù)可為多發(fā)。其不受下丘腦一垂體軸的調節(jié)，而分泌過量的甲狀腺激素，患者主要有甲亢癥狀當口服較大劑量的放射性131I時，功能自主性甲狀腺腺瘤或毒性結節(jié)組織具有選擇性攝取131I的絕對優(yōu)勢，利用β射線產生的電離輻射生物學效應達到抑制和破壞病變組織的目的。131I治療分化型甲狀腺癌

131I-TherapyofDifferentiatedThyroidCarcinoma131I一、適應證1.甲亢、甲狀腺顯像為高功能熱結節(jié)，周圍正常甲狀腺組織受抑制者。

2.有手術禁忌或拒絕手術者。二、禁忌證

1.妊娠期或哺乳期患者，嚴重腎功能不全者。

2.臨床上不適于采用甲狀腺激素作為131I治療前后的輔助用藥者。

3.瘤體過大，疑有惡變或熱結節(jié)內出現(xiàn)“冷”區(qū)，攝131I率過低者。三、治療方法

1.治療前準備：當131I甲狀腺顯像顯示結節(jié)外甲狀腺組織顯影時，應當用外源性甲狀腺激素抑制其131I攝取，直到再次131I顯像證實結節(jié)外甲狀腺組織不攝取131I，才能進行治療。2.131I劑量：所給劑量大于治療彌漫性甲狀腺伴甲亢者，一般口服15~30mCi。3.治療后注意事項基本與131I治療甲亢相同，但由于劑量較大，應注意放射防護。。案例13-2患者當月1次服131I925MBq（25mCi）治療。5個月后復診甲亢癥狀明顯緩解，左頸部結節(jié)明顯縮小，131I治療后28個月，ECT甲狀腺顯像左葉熱結節(jié)消失，顯示正常甲狀腺形態(tài)。

分化型（DTC）

甲狀腺乳頭狀癌濾泡狀癌混合型癌

髓樣癌未分化癌甲狀腺癌病理類型分為：DTC最佳治療方案:三步治療方案

1.手術

2.131I去除

3.甲狀腺激素替代治療

復發(fā)率最低，死亡率較單一手術治療降低3.8

5.2倍。

分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應程度與癌細胞的分化程度有關。反應性與細胞的攝碘能力呈正相關。131碘治療甲狀腺癌病理學基礎與原理

DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。

131I去除殘留甲狀腺組織1.減少復發(fā)率及死亡率2.提高轉移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉移灶3.方便隨訪：提高Tg對復發(fā)和轉移灶的檢出

131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義

適應證（1）手術后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I

率>1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影

禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴重損害，WBC<3.0×109/L

1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量

2．忌含碘食物及藥物4周。

3.停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確認TSH升高，可行131I去除。

4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG。

5．測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA

及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。治療前準備（1）強的松預防和緩解治療時可能出現(xiàn)的局部水腫。（2）給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留過多超過一葉，吸131I率>30%時可酌情減量。（3）如有功能性轉移灶存在，可按轉移灶治療的原則處理。

治療方法（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內TSH分泌。（7）治療后5

7天，行131I-WBI，以觀察有無功能性轉移灶。1.

去除完全的判斷標準:

甲狀腺床攝131I率小于1%

診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影

2.隨訪

一般在3

6月進行。若出院時已發(fā)現(xiàn)轉移，應盡早隨訪并及時安排治療。隨訪前應停用T44周（T32周）。療效判斷與隨訪

性別：女性高于男性去除用131I劑量殘留甲狀腺的大小吸碘率高低是否有功能性轉移灶影響去除療效的因素分化型甲狀腺癌轉移灶的131I治療適應證

DTC患者手術切除原發(fā)病灶

131I去除殘留甲狀腺

131I全身顯像顯示病灶有攝碘功能手術不能切除轉移灶一般情況良好

WBC不低于3.0×109適應證與禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿終止妊娠者。（2）甲狀腺手術后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴重損害

WBC<3.0×109/L者（4）轉移灶可手術切除者禁忌證1.增強對病灶的攝碘能力提高血清TSH水平降低血清碘池延長放射性碘在甲狀腺內滯留時間維甲酸：抑制增生和誘導分化2.131I-WBI3．測定T3、T4、TSH、Tg、TGAb病員準備1．劑量確定

甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結轉移者3.7

5.5GBq

（100

150mCi）肺轉移：5.5

7.4GBq(150

200mCi)

骨轉移：7.4

9.25GBq(200

250mCi)2.服藥后注意事項

與131I去除殘留甲狀腺組織方法同3．有關甲狀腺激素替代治療問題

開始時間：

殘留組織多者：131I治療后1周開始甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h開始替代

目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復發(fā)和轉移的發(fā)生及發(fā)展。

治療方法

隨訪時間：3~

6月首次隨訪，繼后，視轉移灶清除情況決定復查時間。隨訪內容：WBI、Tg、甲狀腺激素、TSH、X線檢查等。隨訪及療效判斷

療效判斷

治